SURAT PERSETUJUAN KERJASAMA

yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Ahmad Farhan

Jabatan : Pejabat PT. Medirossa Mitra Insani
Instansi : PT. Medirossa Mitra Insani

Nama : Drs. Yosep Soemantri

Jabatan : Kepala Bagian Keuangan
Instansi : RS. Medirossa Cikarang

Nama : Agus Haryadi. ST

Jabatan : Kepala Bagian Umum
Instansi : RS. Medirossa Cikarang

Nama : Asep Ismail. Am.Kep., SKM

Jabatan : Staff Kesehatan Lingkungan RS. Medirossa Cikarang
Instansi : RS. Medirossa Cikarang

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke- 1 atau Pihak Penghasil Sampah Non Medis

2. Nama : Siswanto S.E

Jabatan : Koordinator UPTD Kebersihan Wilayah V
Instansi : Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kab. Bekasi

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke-2 atau Pihak Pengangkut Sampah Non Medis

Bersedia secara bersama sama untuk mengelola sampah non medis atau sampah dengan
kemasan kantong plastik hitam. Pihak Ke-2 bersedia untuk melakukan pengangkutan sampah
non medis (sampah kemasan plastik hitam) yang dihasilkan oleh Pihak Ke-1 dengan
intensitas pengangkutan setiap 2 (dua) kali dalam seminggu (kecuali hari libur) yaitu pada
hari selasa dan jumat. Sedangkan Pihak Ke-1 bersedia memberikan retribusi yang telah
disepakati bersama sebesar Rp. 1.500.000, per Bulan- terbilang (satu juta lima ratus ribu
rupiah) kepada pihak ke-2 sebagai bentuk terima kasih atas pengelolaan sampah Rumah Sakit
yang telah dilakukan oleh Pihak Ke-2.

Besarnya anggaran tidak menetap, dapat berubah sesuai dengan persetujuan manajemen
melalui musyawarah mufakat.
 Bekasi, 02 Februari 2017
Mengetahui,

Pejabat PT. Medirossa Mitra Ka. Bag Keuangan Ka. Bag Umum
Insani RS. Medirossa Cikarang RS. Medirossa Cikarang

Ahmad Farhan Drs. Yosep Soemantri Agus Haryadi. ST

Staff Kesehatan Lingkungan Kepala UPTD Kebersihan dan Petamanan

RS. Medirossa Cikarang Kab. Bekasi Regional IV

Asep Ismail. Am.Kep., SKM Siswanto. SE