Petunjuk Pengisian Kohort
Petunjuk Pengisian Kohort
BALITA / APRAS Vit K1, Salep Mata (ditulis SM), EID+, ARV
dan pengobatan profilaksis kotrimoksazol
Kunjungan Neonatal (PPK)
Yi cakupan kunjungan neonatal adalah pelayanan Diisi (+) jika meninggal
kepada neonatus pada masa 6 jam sampai dengan 14. Kolom 11-13 :
28 hari setelah kelahiran sesuai standar. Diisi tanggal dan bulan pelayanan
Standar pelayanan minimal: Diisi kode tempat pelayanan
Satu kali pada 6-48 jam (KN 1) Diisi tanda bintang (*) jika sehat,
Satu kali pada 3-7 hari (KN 2) diisiklasifikasi sesuai MTBM/diagnosis
Satu kali pada 8-28 hari (KN 3) penyakit jika sakit
Diisi tanda tambah (+) jika meninggal
PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BAYI: Diisi kode pelayanan
15. Kolom 14-37 :
1. Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Diberi garis tebal sebagai pembatas untuk
Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota (kode), umur 3 bl, 6 bl, 9 bl, dan 12bl
Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada Diisi tanggal pelayanan
sampul kohort bayi Diisi tempat pelayanan
2. Tuliskan pada kolom 14 -25 sesuai tahun Diisi kode pelayanan
pelaksanaan dan pada kolom 26-37 dengan
Diisi berat badan bayi dalam kg
tahun berikutnya
Diisi kode kondisi bayi
3. Isilah data bayi perempuan dengan tulisan
tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta 16. Kolom 38-44 :
hitam Diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan
4. Kolom 1 : diisi nomor urut, setiap ganti tahun pelayanan
dimulai dengan angka satu (1) 17. Kolom 45 :
5. Kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan Jika sudah mendapatkan imunisasi dasar
(NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai lengkap (IDL), diberikan tanda rumput ()
dengan Akta Kelahiran 18. Kolom 46 :
6. Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap Diisi tanggal, bulan dan tahun kematian
(bukan nama orang tua) Diisi sesuai tempat kematian (misalnya
7. Kolom 4 :diisi tanggal, bulan dan tahun lahir RS/Puskesmas/ Klinik/ BPM/ Rumah/dll)
bayi dengan jelas Diisi penyebab kematian (Pneumonia,
8. Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
L untuk laki-laki dan P untuk perempuan 19. Kolom 47 :
9. Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP Diisi keterangan baru atau pindah domisili
10. Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan Diisi keterangan lainnya yang diperlukan
nomor telpon/Hp bila ada.
11. Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya
Buku KIA () atau dikosongkan bila tidak
Kode Tempat Pelayanan:
punya Buku KIA.
12. Kolom 9 : diisi berat badan lahir dalam P : Puskesmas/Pustu
satuan gram, jika <2.500 gram tulis BBLR Pd : Polindes
diisi panjang lahir dalam satuan cm, jika Py : Posyandu
kurang dari 48 cm ditulis Pendek KR : Kunjungan rumah
13. Kolom 10 : UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik
Diisi kode tempat pelayanan mandiri, Bidan Praktik Mandiri, Klinik,
dll
Diisi kondisi saat lahir :
RS : Rumah Sakit
klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan
komplikasi (asfiksia, trauma lahir, infeksi,
kelainan kongenital, hipotermi, dll)