BAB III

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 29 Maret 2017 Jam masuk : 13.40 WIB

Ruang/kelas : III/Alamanda 3 Kamar No : 5B
Pengkajian tanggal : 30 Maret 2017 Jam : 08.00 WIB

A. IDENTITAS
1. Ibu
Nama : Ny.W
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Pernikahan
Alamat : RT 04 Miri Sriharko Imogiri
Tanggal Masuk : 29 Maret 2017
RS
Diagnose Medis : P2 A0 post operasi section cesaria a/i presbo
Jam MRS : 13.40 WIB

2. Suami
Nama : Tn. P
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Pendidika : SMA
n
Pekerjaan : petani
Alamat : RT 04 Miri Sriharko Imogiri

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
klien masuk ke Rumah sakit karena dirujuk dari puskesmas Imogiri 2 dengan alasan
kehamilan klien sudah lebih dari HPL dan perkiraan kehamilannya presentasi
bokong (presbo). Setelah dilakukan pemeriksaan di poli kandungan klien disarankan
untuk rawat inap dan dlakukan operasi sesar tanggal 30 Maret 2017
2. Keluhan utama saat ini : Nyeri
3. Timbulnya keluhan : Klien mengatakan keluhan timbul secara bertahap.
4. Faktor yang memperberat : klien mengatakan yang memperberat keluhan ketika

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 1

 bergerak
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : tidak bergerak dan hanya berbaring
6. Diagnosa medis : P2A0 Post Sc atas indikasi Presbo

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche umur : 10 tahun
2) Siklus : 28 hari [] Teratur
[ ] Tidak
3) Banyaknya :-
4) Lamanya : 7 hari
5) HPHT : 20 Juni 2016 HPL: 27 Maret 2017
6) Keluhan : selama hamil klien mengalami hiperemesis pada usia
kehamilan 6 bulan.

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi
Kehamilan
1 2007 38+2 Tidak ada Spontan Dokter - - - -

2. 2017 40+3 Presentasi SC dengan nilai Dokter - - - -

bokong apgar 7/9

c. Genogram :
Keterangan

Laki-laki :

Perempuan :

Tinggal satu rumah :

Garis keturunan :

Garis pernikahan :

Pasien :

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 2

 2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
a. Melaksanakan KB : [] Ya
[ ] Tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: klien menggunakan KB Suntik
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: 7 tahun yang lalu
d. Masalah yang terjadi: tidak ada

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang pernah dialami ibu: Klien mengatakan tidak pernah mengalami
penyakait DM, hipertensi atau penyakit menular seperti hepatitis, HIV/AIDS
ataupun penyakit menular lainnya
b. Pengobatan yang didapat: tidak ada
c. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang
pernah mengalami penyakait DM, hipertensi, stroke atau penyakit menular
seperti hepatitis, HIV/AIDS ataupun penyakit menular lainnya.

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
A. Kebersihan : Klien mengatakan lingkungannya bersih
b. Bahaya : Klien mengatakan tidak ada lingkungannya yang
membahayakan kesehatannya
c. Lainnya sebutkan : tidak ada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit: ibu mengatakan sudah lega karena
bayinya telah lahir dengan selamat.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
tidak ada
Bila ya bagaimana-
c. Harapan yang ibu inginkan: klien mengatakan akan menjaga kesehatan anaknya
d. Ibu tinggal dengan siapa: klien mengatakan klien tinggal bersama anak dan
suami.
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu anak-anaknya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini keluarga klien selalu memberi
motivasi kepada klien
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu: [] Ya
[ ] Tidak

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
a. Pola Nutrisi
1) Frekwensi makan : 3x sehari
2) Nafsu makan : [] Baik
[ ] Tidak nafsu
3) Jenis makanan rumah sakit : bubur saring
4) Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tidak ada
b. Pola eliminasi :
1) BAK
a) Frekwensi : terpasang kateter ukuran 16 dengan frekuensi urine
500cc
b) Warna : kuning pekat
c) Keluhan saat BAK : tidak ada
2) BAB
a) Frekwensi : Belum BAB
b) Warna :-
c) Bau :-
d) Konsistensi :-
e) Keluhan :-
c. Pola personal hygiene
1) Mandi
a) Frekuensi : klien mengatakan belum mandi setelah operasi sesar
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : klien belum melakukan oral hygiene setelah operasi
3) Cuci rambut
) Frekuensi : klien belum cuci rambut setelah operasi sesar
d. Pola istirahat dan tidur
1) Lama tidur : 5 jam/hari ketika malam hari, dan 1 jam
ketika tidur siang dan sering terbangun karena nyeri
2) Kebiasaan sebelum tidur: klien mengatakan tidak ada kebiasaan
sebelum tidur
3) Keluhan : klien mengatakan sering terbangun karena nyeri
e. Pola aktivitas dan latihan
1) Kegiatan dalam pekerjaan : klien mengatakan kegiatan yang dilakukan
baru melakukan miring kanan miring kiri
f. Kenyaman dan nyeri
7. Klien mengatakan nyeri pada perut bawah bekas operasi, nyeri saat beraktifitas

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 dan hilang saat istirahat, Skala 7 durasi kurang lebih 5 menit nyeri hilang
timbul.
8. Klien tamapk sesekali meringis kesakitan dan sesekali memegangi perut bagian
bawah
a. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : tidak ada riwayat merokok
2) Minuman keras : tidak ada riwayat mngkonsumsi minuman keras
3) Ketergantungan obat : tidak ada ketergantungan obat

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg
d. Nadi : 82x/menit
e. Respirasi : 20
f. Suhu : 36,8C
g. Berat badan : 54 kg
h. Tinggi badan : 152 cm
i. Kepala
Bentuk : mesocephal
Keluhan : tidak ada keluhan
j. Mata
1) Kelopak mata : tidak odema
2) Gerakan mata : gerakan mata simetris
3) Konjungtiva : ananemis
4) Sklera : putih tidak ikterik
5) Pupil : Isokor
6) Akomodasi :-
7) Lainnya sebutkan : tidak ada gangguan penglihatan
k. Hidung
1) Reaksi alergi : klien tidak ada alergi
2) Sinus : tidak ada sinus
3) Lainnya sebutkan : tidak ada secret atau sumbatan pada hidung
l. Mulut dan Tenggorokan
1) Gigi geligi : tidak ada caries gigi dan gigi palsu
2) Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
3) Lainnya sebutkan : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 m. Dada dan Axilla
1) Bentuk : .simetris, tidak ada flail chest, barell chest
dan pigion
2) Pembesaran Mammae : adanya pembesaran mammae
3) Areolla mammae : hiperpigmentasi
4) Colostrum : sudah keluar walaupun masih sedikit
5) Engorment : sudah keluar
6) Kebersihan : bagian payudara dan areola tampak bersih
7) Lainnya : papila mamae menonjol
n. Pernafasan
1) Jalan nafas : bersih tidak ada sumbatan jalan napas
2) Suara nafas : vesikuler
3) Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak ada penggunaan otot
bantu napas
4) Lainnya sebutkan : tidak ada suara napas tambahan RR : 20 x/menit
o. Sirkulasi jantung
1) Kecepatan denyut apical : 82 x/menit
2) Irama : Reguler
3) Kelainan bunyi jantung : tidak ada kelainan bunyi jantung
4) Sakit dada : tidak ada
5) Timbul :-
6) Lainnya sebutkan : tidak ada nyeri tekan
p. Abdomen
1) Kondisi umum : baik
2) Linea dan striae : adanya linea nigra dan tidak ada striae
3) Luka bekas operasi : terdapat luka bekas operasi
4) Diastasis rectus abdominis :-
5) Fundus uteri : tinggi fundus uteri 2 cm di atas umbilicus
6) Kontraksi : kontraksi baik
7) Lainnya sebutkan : terdapat luka operasi di bagian perut bawah
q. Genitourinary
1) Vesika Urinaria : kosong karena terpasang kateter
2) Lainnya sebutkan :-
r. Lokhea
1) Jenis : lokhea rubra
2) Jumlah : dalam 1 hari mengganti pembalut sebanyak 2x
3) Warna : merah

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

4) Konsistensi : cair
5) Bau : khas
s. Perineum
1) Keutuhan : utuh
2) Luka episiotomy : tidak terdapat luka episiotomi
3) REEDA : tidak ada
4) Kebersihan : adanya lokhea
5) Hemoroid : tidak ada
t. Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
1) Turgor kulit : .elastis
2) Warna kulit : sawo matang
3) Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada kontraktur pada
persendian
4) Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada kesulitan bergerak tetapi klien
belum bisa bergerak sepenuhnya karena masih merasakan nyeri.
5) Varises : tidak ada varises
6) Tanda Homman : tidak ada tanda homman
7) Lainnya sebutkan :-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan : laboratorium
Hari/Tanggal : 29 Maret 2017

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL INTERPRETASI

1) urinalisa negatif negatif normal
2) hemoglobin 12,0-16,0 11,3 normal
3) leukosit 4,00-11,00 10,32 normal
4) eritrosit 4,00-5,00 3,90 normal
5) trombosit 150-450 163 normal
6) hematokrit 36,0-46,0 35,2 rendah
7) eosinofil 2-4 1 normal
8) basofil 0-1 1 normal
9) batang 2-5 4 normal
10) segmen 51-67 73 tinggi
11) limfosit 20-35 16 normal
12) monosit 4-8 5 normal
13) gol. Darah - O -
14) PTT 12,0-16,0 12,1 normal
15) APTT 28,0-38,0 33,2 normal
16) control PTT 11,0-16,0 13,6 normal
17) control APTT 28,0-36,5 28,3 normal
18) SGOT <31 21 normal
19) SGPT <31 12 normal

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

20) Albumin 3,50-5,50 14 tinggi
21) Ureum 17-43 87 tinggi
22) creatinin 0,60-1,10 0,68 normal
23) natrium 137,0-145,0 138,2 normal
24) kalium 3,50-5,10 3,71 normal
25) klorida 98,0-107,0 106,3 normal

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

E. TERAPI MEDIS

No Nama Terapi Dosis Rute Fungsi

Antibiotik
1 cefotaxim 1 gr/12 jam IV

Analgesik
2 ketorolac 30 mg/8 jam IV

3. Cefadroxile 500/12 jam Oral Antibiotic

4. Sulfas Ferosus 300mg/24 jam Oral Zat besi
5. RL 20 tpm IV Cairan isotonis

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA
Nama klien : NY. W No. Register :60-07-54
Umur : 32 Tahun Diagnosa Medis :Post SC A.I Presbo
Ruang Rawat : Alamanda 3 Alamat :Miri Sriharjo Imogiri
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
31/4/2017 DS: Agen cidera fisik Nyeri akut
klien mengatakan merasakan
nyeri
P : Paliative : nyeri berkurang
ketika tidak banyak
bergerak dan diberikan
obat.
Provokatif : nyeri
bertambah ketika klien
bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : bagian perut (di luka post
sc)
S : 7 (rentang 1-10) VAS
T : > 5 menit, nyer terasa
hilang timbul
DO :
klien tampak meringis
kesakitan
Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg
N : 87 x/menit
R : 20 x/menit
31/4/2017 S : 36,80C resiko infeksi

DS : klien mengatakan selesai

operasi sesar dan terdapat luka di
daerah perut

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 DO:

Terdapat luka post sc hari 1 di
bagian perut

Tidak ada rembesan pada balutan
luka

Untuk terapi telah diberikan
31/4/2017 Ketidaknyaman/ hambatan
cefotaxime 1 gr/12 jam
Nyeri mobilitas fisik

Klien terpasang infus dan DC

DS :
klien mengatakan sulit untuk
bergerak dan ketika bergerak
terasa nyeri
DO :
Tampak berbaring ditempat
tidur
Segala pemenuhan ADL
dibantu oleh keluarga.
Klien tampak membatasi
pergerakan di tempat tidur

A. Prioritas diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyaman/nyeri
3. Resiko infeksi

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN
Nama klien : NY. W No. Register :60-07-54
Umur :32 Tahun Diagnosa Medis :Post SC A.I Presbo
Ruang Rawat :Alamanda 3 Alamat :Miri Sriharjo Imogiri

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1 Untuk mengetahui
b.d agen injuri keperawatan selama 3x24 jam, 1 Lakukan pengkajian nyeri klien secara
fisik (post op pasien diharapkan menunjukan nyeri secara tepat buntuk
sc) perubahan nyeri dengan kriteria komprehensif yang menentukan
hasil : meliputi lokasi, intervensi dan untuk
A. kontrol nyeri karakteristik, durasi, mengurangi rasa
1 Mengenali kapan nyeri frekuensi, kualitas, nyeri
terjadi dari skala 1 (tidak intensitas atau 2 Reaksi nonverbal
pernah menunjukkan) beratnya nyeri dan muncul tanpa
menjadi skala 5 (secara faktor pencetus. disadari, reflek akan
konsisten menunjukkan). muncul ketika tubuh
2 Observasi reaksi
mengalami suatu
2 Menggambarkan faktor nonverbal dari
perubahan.
penyebab nyeri dari skala 1 ketidaknyamanan
3 Mengetahui
(tidak pernah
3 Gunakan komunikasi pengalaman nyeri
menunjukkan) menjadi 5
terapeutik untuk untuk melakukan
(secara konsisten
mengetahui intervensi
menunjukkan).
pengalaman nyeri pengurangan nyeri
3 Melaporkan nyeri yang 4 Mengurangi faktor
4 Kontrol lingkungan
terkontrol dari skala 1 yang memperberat
yang dapat
(tidak pernah nyeri
mempengaruhi nyeri
menunjukkan) menjadi 5 Relaksasi napas
seperti suhu ruangan,
skala 5 (secara konsisten dalam dapat
pencahayaan dan
menunjukkan). merelaksasi otot
kebisingan
yang mengalami
4 Menggunakan tindakan
5 Ajarkan penggunaan spasme oleh
pengurangan nyeri tanpa
tehnik nonfarmakologi peningkatan
analgesik dari skala 1 (tidak
seperti tehnik napas prostaglandin untuk
pernah menunjukkan
dalam vasodilatasi

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 menjadi skala 5 (secara 6 Monitor TTV
konsisten menunjukkan).
7 Kolaborasikan dengan
5 Menggunakan analgesik dokter jika ada
yang direkomendasikan keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil.
pembuluh darah
6 Nyeri dapat
meningkatkan saraf
simpatik sehingga
dapat mempengaruhi
frekuensi nadi,
tekanan darah dan
pernapasan.
7 Untuk mengurangi
nyeri

2 hambatan Setelah dilakuakan asuhan Perawatan tirah baring 1. Mengetahui

mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji kemampuan kemampuan pasien
b.d nyeri diharapkan resiko infeksi pasien dalam dalam melakukan
terkontrol dengan kriteria hasil: mobilisasi mobilisasi
2. Dampingi dan bantu
Toleransi terhadap aktivitas : 2. Membantu pasien
pasien saat mobilisasi
1. Kemudahan dalam dalam pemenuhan
dan bantu penuhi
melakukan ADL dari skala ADL
kebutuhan ADL.
1 (sangat terganggu) 3. Melatih pasien untuk
3. Latih pasien dalam
menjadi 5 (tidak terganggu) mandiri dalam
pemenuhan kebutuhan
2. Mengerti tujuan dari
pemenuhan ADL
ADL secara mandiri
peningkatan mobilitas dari
sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan
skala 1 (tidak pernah
4. Ajarkan klien cara 4. Untuk mempercepat
menunjukkan) menjadi
mobilisasi secara pemulihan
skala 5 (secara konsisten
bertahap 5. Mencegah terjadinya
menunjukkan) 5. Merubah posisi pasien
kaku dan
3. Memverbalisasikan
paling tidak 2 jam
merangsang
perasaan dalam
sekali.
kontraksi uterus.
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah.

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

3 Risiko infeksi Setelah dilakuakan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam 1
diharapkan resiko infeksi
terkontrol dengan kriteria hasil:
Kontrol resiko: proses infeksi
1. Mengidentifikasi faktor
resiko infeksi dari skala
1(tidak pernah
menunjukkan) menjadi 5
(secara konsisten
menunjukkan)
2. Mengetahui perilaku yang
berhubungan dengan resiko
infeksi dari skala 1(tidak
pernah menunjukkan)
menjadi 5 (secara konsisten
menunjukkan)
3. Mengidentifikasi tanda dan
gejala infeksi dari skala
1(tidak pernah
menunjukkan) menjadi 5
(secara konsisten
menunjukkan)
4. Memonitor faktor
lingkungan yang
berhubungan dengan resiko
infeksi dari skala 1(tidak
pernah menunjukkan)
menjadi 5 (secara konsisten
menunjukkan)
5. Mempertahankan
lingkungan yang bersih dari
skala 1 (tidak pernah
menunjukkan) menjadi
skala 5 (secara konsisten
menunjukkan).
Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta
kontrol infeksi 1 Mencegah penularan
Bersihkan lingkungan infeksi
setelah dipakai pasien 2 Mencegah penularan
lain. infeksi melalui kontak
fisik
2 Batasi pengunjung
3 Mencegah penularan
bila perlu.
infeksi melalui tangan
3 Instruksikan pada 4 Mencegah penularan
pengunjung untuk infeksi dari tenaga
mencuci tangan saat medis ke klien
berkunjung dan 5 Mencegah terjadinya
setelah berkunjung infeksi
meninggalkan pasien. 6 Mempercepat
penyembuhan luka
4 Cuci tangan setiap
dan peningkatan
sebelum dan sesudah
antibodi
tindakan kperawatan.
7 Mencegah terjadinya
5 Melakukan perawatan infeksi
luka post operasi 8 Mengetahui tanda dan
gelaja infeksi untuk
6 Tingktkan intake
penanganan yang
nutrisi.
cepat dan tepat
7 Berikan terapi 9 Menghindari faktor
antibiotik bila perlu. penyebab terjadinya
infeksi.
8 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi.
9 Ajarkan cara
menghindari infeksi.
Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta
 STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama klien : NY. W No. Register :60-07-54
Umur :32 Tahun Diagnosa Medis :Post SC A.I Presbo
Ruang Rawat :Alamanda 3 Alamat :Miri Sriharjo Imogiri

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Dx
1 31/3/2017 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Jumat, 31/3/2017 Rahmawati
Jam : 14.00 WIB
secara komprehensif yang & Ni
S:
meliputi lokasi, karakteristik, 1. klien mengatakan Wayan
merasakan nyeri
durasi, frekuensi, kualitas,
P : Paliative : nyeri
intensitas atau beratnya nyeri dan berkurang ketika tidak
banyak bergerak dan
faktor pencetus.
diberikan obat.
08.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal Provokatif : nyeri
bertambah ketika klien
dari ketidaknyamanan
bergerak
08.10 3. Menggunakan komunikasi Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
terapeutik untuk mengetahui
R : bagian perut (di luka
pengalaman nyeri post sc)
S : 7 (rentang 1-10) VAS
08.15 4. Mengontrol lingkungan yang
T : > 5 menit, nyeri yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti diraskan hilang timbul
O:
suhu ruangan, pencahayaan dan
2. klien tampak meringis
kebisingan kesakitan
3. Vital Sign :
08.25 5. Mengajarkan penggunaan tehnik
TD : 110/70 mmHg
nonfarmakologi seperti tehnik N : 87 x/menit
R : 20 x/menit
napas dalam
S : 36,80C
08.40 6. Memonitor TTV A: Tujuan belum tercapai
09.00 7. Memberikan obat analgetik P: Lanjutkan intervensi
ketorolac 10mg
1. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus.
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta


2 31/3/2017 1. Mengkaji kemampuan
dalam mobilisasi
2. Mendampingi dan bantu pasien -
saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADL.
3. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kebutuhan
4. Mengajarkan klien
mobilisasi secara bertahap
5. Merubah posisi pasien paling
tidak 2 jam sekali.
3. Mengajarkan penggunaan
tehnik nonfarmakologi
seperti tehnik napas dalam
4. Memonitor TTV
5. Memberikan obat analgetik
30mg/8jam
pasien S: Rahmawati
& Ni
Klien mengatakan
Wayan
belum bisa bergerak hanya
bisa miring kanan dan
miring kiri
O:
cara
- Tampak
pemenuhan ADL dan segala
aktivitas dilakukan di tempat
tidur

- Tampak segala
pemenuhan ADL dibantu
oleh suaminya.

A: Tujuan belum tercapai

P: Lanjutkan intervensi
1. Mendampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADL.
2. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri sesuai
kebutuhan
3. Mengajarkan klien cara
mobilisasi secara bertahap
4. Merubah posisi pasien
paling tidak 2 jam sekali.
3 31/3/2017 09.10 1. Membersihkan lingkungan S:- Rahmawati
setelah dipakai pasien lain. & Ni
O:
09.15 Wayan
2. Membatasi pengunjung bila
- -Terdapat luka post sc
perlu.
09.20
- pemberian antibiotik
3. Menginstruksikan pada

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 pengunjung untuk mencuci cefotaxime 1gr
tangan saat berkunjung dan
- tidak ada rembesan pada
setelah berkunjung meninggalkan
balutan luka
09.30 pasien.
A: Tujuan tercapai sebagian
4. Mencuci tangan setiap sebelum
09.35
dan sesudah tindakan P:lanjutkan intervensi
kperawatan. 1. Menginstruksikan pada
08.00
pengunjung untuk mencuci
09.00 5. Melakukan perawatan luka pos
tangan saat berkunjung dan
operasi
setelah berkunjung
09.45
6. Meningktkan intake nutrisi. meninggalkan pasien.

10.00 7. Memerikan terapi antibiotik 2. Mencuci tangan setiap

cefotaxime 1 gr
8. Mengajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi.
9. Mengajarkan cara menghindari
infeksi.
sebelum dan sesudah
tindakan kperawatan.
3. Melakukan perawatan luka
pos operasi
4. Meningktkan intake nutrisi.

5. Memerikan terapi
antibiotik cefotaxime 1
gr/12 jam

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama klien : NY. W No. Register :60-07-54
Umur :32 Tahun Diagnosa Medis :Post SC A.I Presbo
Ruang Rawat :Alamanda 3 Alamat :Miri Sriharjo Imogiri
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Dx
1 1/4/2017 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Sabtu, 1/4/2017
Jam : 14.00 WIB
secara komprehensif yang Rahmawati
S:
meliputi lokasi, karakteristik, - klien mengatakan & Ni Wayan
merasakan nyeri
durasi, frekuensi, kualitas,
P : Paliative : nyeri berkurang
intensitas atau beratnya nyeri dan ketika tidak banyak
bergerak dan diberikan
faktor pencetus.
obat.
08.10 2. Mengobservasi reaksi nonverbal Provokatif : nyeri
bertambah ketika klien
dari ketidaknyamanan
bergerak
08.20 3. Mengajarkan penggunaan tehnik Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : bagian perut (di luka post
nonfarmakologi seperti tehnik
sc)
napas dalam S : 5 (rentang 1-10) VAS
T : > 5 menit, nyeri yang
08.30 4. Monitor TTV
dirasakan hilang timbul
09.00 5. Memberikan obat analgesic O:
ketorolac 10 mg klien tampak sedikit rileks
Vital Sign :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
S : 36,50C
A: Tujuan tercapai sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Mengajarkan penggunaan
tehnik nonfarmakologi seperti
tehnik napas dalam

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 4. Monitor TTV
5. Memberikan obat analgesic
ketorolac 10 mg/8jam
2 1/4/2017 09.10 1. Mendampingi dan bantu pasien S: Rahmawati
saat mobilisasi dan bantu penuhi - Klien mengatakan & Ni Wayan
kebutuhan ADL. sudah bisa miring kanan dan
2. Melatih pasien dalam pemenuhan miring kiri dan sudah mulai
09.15 belajar duduk.
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kebutuhan O:
3. Mengajarkan klien cara mobilisasi - Tampak pemenuhan
09.20 ADL dan segala aktivitas masih
secara bertahap
4. Merubah posisi pasien paling dilakukan di tempat tidur
09.25 tidak 2 jam sekali. - Tampak segala
pemenuhan ADL masih dibantu
oleh suaminya.

A: Tujuan tercapai sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Mendampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADL.
2. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai
kebutuhan
3. Mengajarkan klien cara
mobilisasi secara bertahap
4. Merubah posisi pasien paling
tidak 2 jam sekali.
3 1/4/2017 09.40 1. Menginstruksikan pada S:- Rahmawati
pengunjung untuk mencuci tangan & Ni Wayan
O:
saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien. - Terdapat luka post sc
09.50
2. Mencuci tangan setiap sebelum - pemberian antibiotik
dan sesudah tindakan kperawatan. cefotaxime
10.00
3. Melakukan perawatan luka pos - tidak ada rembesan pada
12.00 operasi balutan luka
09.00
4. Meningkatkan intake nutrisi. A: Tujuan tercapai sebagian

5. Memberikan terapi antibiotik bila P: lanjutkan intervensi

cefotaxime 1 gr 1. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 setelah berkunjung
meninggalkan pasien.

2. Mencuci tangan setiap

sebelum dan sesudah tindakan
kperawatan.

3. Melakukan perawatan luka

pos operasi

4. Meningkatkan intake nutrisi.

5. Memberikan terapi antibiotik

bila cefotaxime 1 gr/12 jam

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN III
Nama klien : NY. W No. Register :60-07-54
Umur :32 Tahun Diagnosa Medis :Post SC A.I Presbo
Ruang Rawat :Alamanda 3 Alamat :Miri Sriharjo Imogiri
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Dx
1 3/4/2017 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Senin, 3/4/2017
komprehensif yang meliputi lokasi, Jam : 20.00 WIB Rahmawati &
karakteristik, durasi, frekuensi, S: Ni Wayan
kualitas, intensitas atau beratnya - klien mengatakan
merasakan nyeri
nyeri dan faktor pencetus.
P : Paliative : nyeri berkurang
08.10 2. Mengobservasi reaksi nonverbal ketika tidak melakukan
dari ketidaknyamanan aktivitas yang berat.
Provokatif : nyeri
08.15 3. Mengajarkan penggunaan tehnik
bertambah ketika klien
nonfarmakologi seperti tehnik melakukan aktivitas yang
napas dalam berat
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
08.20 4. Monitor TTV
R : bagian perut (di luka post
sc)
S : 2 (rentang 1-10) VAS
T : < 3 menit, nyeri yang
dirasakan hilang timbul
O:
- klien tampak nyaman
- Vital Sign :
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,70C
A: Tujuan tercapai sebagian

P: lanjutkan intervensi
2 3/4/2017 08.30 1. mengkaji kemampuan pasien dalam S: Rahmawati &
mobilisasi Ni Wayan
2. Mendampingi dan bantu pasien saat - Klien mengatakan
08.40
mobilisasi dan bantu penuhi sudah bisa berdiri dan berjalan
kebutuhan ADL. namun blm bisa melakukan
3. Melatih pasien dalam pemenuhan aktivitas yang berat.
08.50
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kebutuhan O:

- Tampak pemenuhan
ADL dan segala aktivitas
dilakukan secara mandiri,

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 namun jika mengangkat sesuatu
yang berat klien membutuhkan
bantuan keluarga atau suami.

A: Tujuan tercapai

P: Intervensi dihentikan
3 3/4/2017 09.00 1. Memersihkan lingkungan setelah S: klien mengatakan luka bersih Rahmawati &
dipakai pasien lain. dan kering Ni Wayan
09.10
2. Membatasi pengunjung bila perlu. O:
09.20
3. Menginstruksikan pada pengunjung - -Terdapat luka post sc
untuk mencuci tangan saat
- tidak ada rembesan pada
berkunjung dan setelah berkunjung
balutan luka
09.30 meninggalkan pasien.
- luka post sc tampak kering
4. Mencuci tangan setiap sebelum dan
09.35 dan tidak adanya pu
sesudah tindakan kperawatan.
skemerahan ataupun tanda
12.00 5. Melakukan perawatan luka pos infeksi lainnya.
operasi
A: Tujuan tercapai
6. meningkatkan intake nutrisi.
P: Intervensi dihentikan

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta