BAB III

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 06 Mei 2017 Jam masuk : 11.00 WIB

Ruang/kelas : III/Alamanda 3 Kamar No : 4B
Pengkajian tanggal : 09 Mei 2017 Jam : 10.30 WIB

1. IDENTITAS
2. Ibu
Nama : Ny.W
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Status : Menikah
Pernikahan
Alamat : Imogiri, Bantul
Tanggal Masuk : 06 Mei 2017
RS
Diagnose Medis : P3 A0 post operasi section cesaria + MOW a/i presbo
Jam MRS : 11.00 WIB

3. Suami
Nama : Tn. N
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
Alamat : Imogiri, Bantul

4. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Ny. W datang ke RSPS Bantul karena rujukan dari PKM Bantul 2 dengan perkiraan
kehamilannya presentasi bokong (presbo). Setelah dilakukan pemeriksaan di IGD
klien disarankan untuk rawat inap dan dilakukan operasi sesar tanggal 08 Mei 2017.
2. Keluhan utama saat ini : klien mengatakan nyeri diperut kanan dan kiri
3. Timbulnya keluhan : Klien mengatakan keluhan timbul secara bertahap.
4. Faktor yang memperberat : klien mengatakan yang memperberat keluhan ketika
bergerak
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : klien mengatakan hanya istirahat

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 1

 6. Diagnosa medis : P2A0 Post Sc MOW atas indikasi Presbo

5. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche umur : 10 tahun
2) Siklus : 26 hari [] Teratur
[ ] Tidak
3) Banyaknya :-
4) Lamanya : 5-6 hari
5) HPHT : 25 Mei 2016 HPL: 27 Maret 2017
6) Keluhan : Nyeri saat Haid

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 2

 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis Kelamin BB PJ
Kehamilan
1 2006 atrm Tidak ada Spontan Bidan - - - - perempuan 3100 48 cm

2. 2008 atrm Tidak ada Sepontan Bidan - - - - perempuan 3200 50 cm

3. 2017 39 minggu Letak bayi SC Dokter Presbo - - - perempuan 2800 38 cm

presbo

c. Genogram :
Keterangan

Laki-laki :

Perempuan :

Tinggal satu rumah :

Garis keturunan :

Garis pernikahan :

Pasien :
 2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
a. Melaksanakan KB : [] Ya
[ ] Tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: klien menggunakan KB Suntik
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: 6 tahun yang lalu
d. Masalah yang terjadi: ibu mengatakan sering merasa sakit di pergelangan kaki

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang pernah dialami ibu: Klien mengatakan kolesterol sering tinggi
b. Pengobatan yang didapat: tidak ada
c. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang
pernah mengalami penyakait DM, hipertensi, stroke atau penyakit menular
seperti hepatitis, HIV/AIDS ataupun penyakit menular lainnya.

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
A. Kebersihan : Klien mengatakan lingkungannya bersih
b. Bahaya : Klien mengatakan tidak ada lingkungannya yang
membahayakan kesehatannya
c. Lainnya sebutkan : tidak ada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit: ibu mengatakan sudah lega karena
bayinya telah lahir dengan selamat.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
tidak ada
Bila ya bagaimana-
c. Harapan yang ibu inginkan: klien mengatakan akan menjaga kesehatan anaknya
d. Ibu tinggal dengan siapa: klien mengatakan klien tinggal bersama anak dan
suami.
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu anak-anaknya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini keluarga klien selalu memberi
motivasi kepada klien
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu: [] Ya
[ ] Tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

a. Pola Nutrisi

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 1) Frekwensi makan : 3x sehari
2) Nafsu makan : [] Baik
[ ] Tidak nafsu
3) Jenis makanan rumah sakit : sayuran, ikan, temped an nasi
4) Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tidak ada
b. Pola eliminasi :
1) BAK
a) Frekwensi : klien terpasang kateter dengan frekuensi urine 200cc
b) Warna : kuning jernih
c) Keluhan saat BAK : tidak ada
2) BAB
a) Frekwensi : Belum BAB
b) Warna :-
c) Bau :-
d) Konsistensi :-
e) Keluhan :-
c. Pola personal hygiene
1) Mandi
a) Frekuensi : klien mengatakan belum mandi setelah operasi sesar
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : klien belum melakukan oral hygiene setelah operasi
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : klien belum cuci rambut setelah operasi sesar
d. Pola istirahat dan tidur
1) Lama tidur : 8-9 jam/hari ketika malam hari, dan 1 jam
ketika tidur siang dan sering terbangun karena nyeri
2) Kebiasaan sebelum tidur: klien mengatakan tidak ada kebiasaan
sebelum tidur
3) Keluhan : klien mengatakan sering terbangun karena nyeri
dibagian perut
e. Pola aktivitas dan latihan
1) Kegiatan dalam pekerjaan : klien mengatakan kegiatan yang dilakukan
hanya berbaring
f. Kenyaman dan nyeri
7. Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan dan kiri, nyeri saat bergerak dan
hilang saat istirahat, Skala 6 durasi kurang lebih 4 menit nyeri hilang timbul.
8. Klien tamapk sesekali meringis kesakitan dan sesekali memegangi perut

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 a. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : tidak ada riwayat merokok
2) Minuman keras : tidak ada riwayat mngkonsumsi minuman keras
3) Ketergantungan obat : tidak ada ketergantungan obat

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg
d. Nadi : 89x/menit
e. Respirasi : 20
f. Suhu : 36,oC
g. Berat badan : 59 kg
h. Tinggi badan : 155 cm
i. Kepala
Bentuk : mesocephal
Keluhan : tidak ada keluhan
j. Mata
1) Kelopak mata : tidak odema, tampak kehitaman
2) Gerakan mata : gerakan mata simetris
3) Konjungtiva : ananemis
4) Sklera : putih tidak ikterik
5) Pupil : Isokor
6) Akomodasi :-
7) Lainnya sebutkan : tidak ada gangguan penglihatan
k. Hidung
1) Reaksi alergi : klien tidak ada alergi
2) Sinus : tidak ada sinus
3) Lainnya sebutkan : tidak ada secret atau sumbatan pada hidung
l. Mulut dan Tenggorokan
1) Gigi geligi : tidak ada caries gigi dan gigi palsu
2) Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
3) Lainnya sebutkan : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
m. Dada dan Axilla
1) Bentuk : .simetris, tidak ada flail chest, barell chest
dan pigion
2) Pembesaran Mammae : adanya pembesaran mammae

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 3) Areolla mammae : hiperpigmentasi
4) Colostrum : sudah keluar walaupun masih sedikit
5) Engorment : sudah keluar
6) Kebersihan : bagian payudara dan areola tampak bersih
7) Lainnya : papila mamae menonjol
n. Pernafasan
1) Jalan nafas : bersih tidak ada sumbatan jalan napas
2) Suara nafas : vesikuler
3) Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak ada penggunaan otot
bantu napas
4) Lainnya sebutkan : tidak ada suara napas tambahan RR : 20 x/menit
o. Sirkulasi jantung
1) Kecepatan denyut apical : 82 x/menit
2) Irama : Reguler
3) Kelainan bunyi jantung : tidak ada kelainan bunyi jantung
4) Sakit dada : tidak ada
5) Timbul :-
6) Lainnya sebutkan : tidak ada nyeri tekan
p. Abdomen
1) Kondisi umum : baik
2) Linea dan striae : adanya linea nigra dan ada striae
3) Luka bekas operasi : terdapat luka bekas operasi
4) Diastasis rectus abdominis :-
5) Fundus uteri : tinggi fundus uteri 2 cm di atas umbilicus
6) Kontraksi : kontraksi baik
7) Lainnya sebutkan : terdapat luka operasi di bagian perut bawah
q. Genitourinary
1) Vesika Urinaria : kosong karena terpasang kateter
2) Lainnya sebutkan :-
r. Lokhea
1) Jenis : lokhea rubra
2) Jumlah : dalam 1 hari mengganti pembalut sebanyak 2x
3) Warna : merah
4) Konsistensi : cair
5) Bau : khas
s. Perineum
1) Keutuhan : utuh

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 2) Luka episiotomy : tidak terdapat luka episiotomi
3) REEDA : tidak ada
4) Kebersihan : adanya lokhea
5) Hemoroid : tidak ada
t. Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
1) Turgor kulit : .elastis
2) Warna kulit : sawo matang
3) Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada kontraktur pada
persendian
4) Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada kesulitan bergerak tetapi klien
belum bisa bergerak sepenuhnya karena masih merasakan nyeri.
5) Varises : tidak ada varises
6) Tanda Homman : tidak ada tanda homman
7) Lainnya sebutkan :-

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan : laboratorium
Hari/Tanggal : 10 Mei 2017

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL INTERPRETASI

1) hemoglobin 12,0-16,0 13,29g/d normal
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

7. TERAPI MEDIS
No Nama Terapi Dosis Rute Fungsi
Antibiotik
1 cefotaxim 1 gr/12 jam IV

Analgesik
2 ketorolac 30 mg/8 jam IV

3.
4.
5.

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA
Nama klien : NY. W No. Register :63-09-55
Umur : 33 Tahun Diagnosa Medis :Post SC + MOW A.I Presbo
Ruang Rawat : Alamanda 3 Alamat :Imogiri, Bantul
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
09/5/2017 DS: Agen cidera fisik Nyeri akut
- klien mengatakan merasakan
nyeri
P : Paliative : nyeri berkurang
ketika tidak banyak
bergerak.
Provokatif : nyeri
bertambah ketika bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : bagian perut sebelah kanan
dan kiri.
S : 6 (rentang 1-10) VAS
T : > 3 menit, nyeri terasa
hilang timbul
DO :
- klien tampak meringis
kesakitan saat bergerak
- Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg
N : 89 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,00C

DS :
- klien mengatakan ketika
09/5/2017
bergerak perut terasa nyeri
dibagian kanan dan kiri
Ketidaknyaman/ hambatan
- klien mengatakan belum bisa
Nyeri mobilitas fisik

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 untuk miring kanan dan
miring kiri
DO :
- Klien tampak lebih banyak
bedrest
- Pemenuhan ADL dibantu oleh
keluarga, mandi, berpakaian
dan miring kanan dan miring
kiri

DS :
09/5/2017
- klien mengatakan selesai
resiko infeksi
operasi sesar pada tanggal 08
Mei 2017
DO:
- Terdapat luka post sc hari- 1
di bagian perut
- Tidak ada rembesan pada luka
- Untuk terapi telah diberikan
cefotaxime 1 gr/12 jam
DS :
- Pasien mengatakan dari
selesai di operasi belum ada
Diskotinuitas
keruangan bayi intuk
pemberian ASI
memberikan asi
- pasien mengata belum ke
ruangan bayi Karena belum
bisa jalan
DO :
- pasien belum bisa berjalan
bebas
-

A. Prioritas diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyaman/nyeri
3. Resiko infeksi
Tanggal 10 Mei 2017
4. Diskotinuitas pemberian ASI berhubungan dengan

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN
Nama klien : NY. W No. Register : 63-09-55
Umur :33 Tahun Diagnosa Medis :Post SC + MOW A.I Presbo
Ruang Rawat :Alamanda 3 Alamat : Imogiri, Bantul

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/

Keperawatan TTD
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan A. Manajemen nyeri 1. Untuk mengetahui Kel 26
b.d agen injuri keperawatan selama 3x24 jam, 1. Lakukan nyeri klien secara
fisik (post op pasien diharapkan menunjukan pengkajian nyeri tepat buntuk
sc) perubahan nyeri dengan kriteria secara menentukan
hasil : komprehensif intervensi dan untuk
A. kontrol nyeri yang meliputi mengurangi rasa
1. Mengenali kapan nyeri
lokasi, nyeri
terjadi dari skala 1 (tidak
karakteristik, 2. Reaksi nonverbal
pernah menunjukkan)
durasi, frekuensi, muncul tanpa
menjadi skala 5 (secara
kualitas, intensitas disadari, reflek akan
konsisten menunjukkan).
atau beratnya nyeri muncul ketika tubuh
2. Menggambarkan faktor
dan faktor mengalami suatu
penyebab nyeri dari skala
pencetus. perubahan.
1 (tidak pernah
3. Mengetahui
menunjukkan) menjadi 5 2. Observasi reaksi
pengalaman nyeri
(secara konsisten nonverbal dari
untuk melakukan
menunjukkan). ketidaknyamanan
3. Melaporkan nyeri yang intervensi
terkontrol dari skala 1 3. Gunakan pengurangan nyeri
(tidak pernah komunikasi 4. Mengurangi faktor
menunjukkan) menjadi terapeutik untuk yang memperberat
skala 5 (secara konsisten mengetahui nyeri
menunjukkan). pengalaman nyeri 5. Relaksasi napas
4. Menggunakan tindakan
dalam dapat
pengurangan nyeri tanpa 4. Kontrol lingkungan
merelaksasi otot
analgesik dari skala 1 yang dapat

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 (tidak pernah mempengaruhi yang mengalami
menunjukkan menjadi nyeri seperti suhu spasme oleh
skala 5 (secara konsisten ruangan, peningkatan
menunjukkan). pencahayaan dan prostaglandin untuk
5. Menggunakan analgesik
kebisingan vasodilatasi
yang direkomendasikan
pembuluh darah
5. Ajarkan
6. Nyeri dapat
penggunaan tehnik
meningkatkan saraf
nonfarmakologi
simpatik sehingga
seperti tehnik
dapat mempengaruhi
napas dalam
frekuensi nadi,
6. Monitor TTV tekanan darah dan
pernapasan.
7. Kolaborasikan
7. Untuk mengurangi
dengan dokter jika
nyeri
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil.

2 hambatan Setelah dilakuakan asuhan A. Perawatan tirah 1. Mengetahui Kel 26

mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam baring kemampuan pasien
b.d nyeri diharapkan resiko infeksi 1. Kaji kemampuan dalam melakukan
terkontrol dengan kriteria hasil: pasien dalam mobilisasi
B. Toleransi terhadap mobilisasi 2. Membantu pasien
2. Dampingi dan
aktivitas : dalam pemenuhan
bantu pasien saat
1. Kemudahan dalam ADL
mobilisasi dan
melakukan ADL dari 3. Melatih pasien untuk
bantu penuhi
skala 1 (sangat mandiri dalam
kebutuhan ADL.
terganggu) menjadi 5 pemenuhan ADL
3. Latih pasien dalam
(tidak terganggu) sesuai kebutuhan
pemenuhan
2. Mengerti tujuan dari
4. Untuk mempercepat
kebutuhan ADL
peningkatan mobilitas
pemulihan
secara mandiri
dari skala 1 (tidak
5. Mencegah terjadinya
sesuai kebutuhan
pernah menunjukkan)
4. Ajarkan klien cara kaku dan
menjadi skala 5 (secara
mobilisasi secara merangsang
konsisten menunjukkan)
bertahap kontraksi uterus.
3. Memverbalisasikan
5. Merubah posisi
perasaan dalam
pasien paling tidak
meningkatkan kekuatan
2 jam sekali.
dan kemampuan
berpindah.

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

3 Risiko infeksi Setelah dilakuakan asuhan A. kontrol infeksi 1. Mencegah penularan Kel 26
keperawatan selama 3x24 jam 1. Bersihkan infeksi
diharapkan resiko infeksi lingkungan 2. Mencegah penularan
terkontrol dengan kriteria hasil: setelah dipakai infeksi melalui kontak
A. Kontrol resiko: proses pasien lain. fisik
2. Batasi
infeksi 3. Mencegah penularan
pengunjung bila
infeksi melalui tangan
1. Mengidentifikasi faktor perlu.
4. Mencegah penularan
resiko infeksi dari skala 3. Instruksikan pada
infeksi dari tenaga
1(tidak pernah pengunjung untuk
medis ke klien
menunjukkan) menjadi mencuci tangan
5. Mencegah terjadinya
5 (secara konsisten saat berkunjung
infeksi
menunjukkan) dan setelah
2. Mengetahui perilaku 6. Mempercepat
berkunjung
yang berhubungan penyembuhan luka
meninggalkan
dengan resiko infeksi dan peningkatan
pasien.
dari skala 1(tidak pernah 4. Cuci tangan antibodi

menunjukkan) menjadi setiap sebelum 7. Mencegah terjadinya

5 (secara konsisten dan sesudah infeksi

menunjukkan) tindakan 8. Mengetahui tanda dan

3. Mengidentifikasi tanda kperawatan. gelaja infeksi untuk
dan gejala infeksi dari 5. Melakukan
penanganan yang
skala 1(tidak pernah perawatan luka
cepat dan tepat
menunjukkan) menjadi post operasi
9. Menghindari faktor
6. Tingktkan intake
5 (secara konsisten penyebab terjadinya
nutrisi.
menunjukkan) 7. Berikan terapi infeksi.
4. Memonitor faktor
antibiotik bila
lingkungan yang
perlu.
berhubungan dengan 8. Ajarkan pasien
resiko infeksi dari skala dan keluarga
1(tidak pernah tanda dan gejala
Diskotinuitas menunjukkan) menjadi infeksi.
pemberian 5 (secara konsisten 9. Ajarkan cara

ASI b.d menunjukkan) menghindari

5. Mempertahankan infeksi.
lingkungan yang bersih
dari skala 1 (tidak
pernah menunjukkan) A. Penekanan laktasi
1. Fasilitasi proses
menjadi skala 5 (secara
bantuan
konsisten menunjukkan) interactive untuk
Setelah dilakuakan asuhan
membantu
mempertahankan
keperawatan selama 3x24 jam

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 diharapkan diskotinuitas keberhasilan
pemberian ASI terkontrol proses pemberian
ASI
dengan kriteria hasil:
2. Sediakan
A. Ketidakefektifan
imformasi
4. menyusui Kel 26
1. Menyusui secara tentang laktasi
mandiri dan taknik 1. Untuk membantu ibu
2. Tetap memompa asi untuk
mempertahankan dan cara
mempertahankan
laktasi mengumpulkan
keberhasilan proses
3. Ibu mampu dan menyimpan
mengumpulkan dan asi pemberian ASI
menyiapkan ASI 3. Tunjukkan dan 2. Untuk memberikan
secara aman demonstrasikan informasi kepada ibu
4. Menunjukkan teknik berbagai jenis
tentang laktasi dan
dalam memompa ASI pompa
payudara,tentang cara teknik memompa
biaya,keefektifan, asi yang benar
dan ketersedian 3. Untuk memberikan
alat terdebut gambaran kepada ibu
4. Ajarkan Ibu
tentang berbagai jenis
mempersiapkan,
menyiapkan, pompa payudara dan
menghangatkan keefektifannya
ASI bagaimana
4. Untuk memberikan
gambaran kepada ibu
tentang cara
menyiapkan dan
menghangatkan ASI

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama klien : NY. W No. Register : 63-09-55
Umur :33 Tahun Diagnosa Medis :Post SC + MOW A.I Presbo
Ruang Rawat :Alamanda 3 Alamat : Imogiri, Bantul

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Dx
1 09/05/201 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Selasa, 09/05/2017 Ari, yoga
7 Jam : 14.00 WIB
secara komprehensif yang & adri
S:
meliputi lokasi, karakteristik, 1. klien mengatakan
merasakan nyeri
durasi, frekuensi, kualitas,
P : Paliative : nyeri
intensitas atau beratnya nyeri dan berkurang ketika tidak
banyak bergerak dan
faktor pencetus.
diberikan obat.
09.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal Provokatif : nyeri
bertambah ketika
dari ketidaknyamanan
bergerak
09.10 3. Menggunakan komunikasi Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
terapeutik untuk mengetahui
R : bagian perut disebalah
pengalaman nyeri kanan dan kiri
S : 5 (rentang 1-10) VAS
09.15 4. Mengontrol lingkungan yang
T : > 3 menit, nyeri yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti diraskan hilang timbul
O:
suhu ruangan, pencahayaan dan
2. klien tampak meringis
kebisingan kesakitan
3. Vital Sign :
09.25 5. Mengajarkan penggunaan tehnik
TD : 120/80 mmHg
nonfarmakologi seperti tehnik N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
napas dalam
S : 36,20C
08.40 6. Memonitor TTV A: Tujuan belum tercapai
09.00 7. Memberikan obat analgetik P: Lanjutkan intervensi
ketorolac 10mg
1. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus.
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 ketidaknyamanan
3. Mengajarkan penggunaan
tehnik nonfarmakologi
seperti tehnik napas dalam
4. Memonitor TTV
5. Memberikan obat analgetik
30mg/8jam
2 09/05/201 10.00 1. Mengkaji kemampuan pasien S: Ari, yoga &
7
dalam mobilisasi adri
2. Mendampingi dan bantu pasien - Klien mengatakan
saat mobilisasi dan bantu penuhi belum bisa bergerak bebas
- Klien mengatakan
kebutuhan ADL.
3. Melatih pasien dalam pemenuhan miring kanan dan kiri masih
kebutuhan ADL secara mandiri sambal berpegangan dan
10.05 dibantu oleh suami
sesuai kebutuhan
4. Mengajarkan klien cara - Klien mengatakan
10.10 mobilisasi secara bertahap belum bisa duduk lama
5. Merubah posisi pasien paling
tidak 2 jam sekali. O:

10.15 - Tampak
pemenuhan ADL dilakukan
di tempat tidur
- Tampak
pemenuhan ADL seperti
mandi, berpakaian, miring
kanan dan kiri dibantu oleh
suaminya.

A: Tujuan tercapai sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Mendampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADL.
2. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri sesuai
kebutuhan
3. Mengajarkan klien cara
mobilisasi secara bertahap
3 09/05/201 10.20 1. Membersihkan lingkungan S:- Ari, yoga &
7 setelah dipakai pasien lain.
adri
2. Membatasi pengunjung bila O:
10.25 perlu.

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 3. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
10.30
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien.
4. Mencuci tangan setiap sebelum
10.35 dan sesudah tindakan kperawatan.
5. Melakukan perawatan luka pos
operasi
6. Meningktkan intake nutrisi.
7. Memerikan terapi antibiotik
10.40
cefotaxime 1 gr
8. Mengajarkan pasien dan keluarga
10.45 tanda dan gejala infeksi.
9. Mengajarkan cara menghindari
infeksi.
10.50
10.55
10.30
- Terdapat luka post sc
- pemberian antibiotik
cefotaxime 1gr/12 jam
- tidak ada rembesan pada
balutan luka
A: Tujuan tercapai sebagian
P:lanjutkan intervensi
1. Membatasi pengunjung
bila perlu.
2. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien.
3. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawatan.
4. Melakukan perawatan luka
pos operasi
5. Meningktkan intake
nutrisi.
6. Memberikan terapi
antibiotik cefotaxime 1
gr/12 jam

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama klien : NY. W No. Register : 63-09-55
Umur :33 Tahun Diagnosa Medis :Post SC + MOW A.I Presbo
Ruang Rawat :Alamanda 3 Alamat : Imogiri, Bantul
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Dx

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

1 10/05/201 15.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Rabu, 10/05/2017
7 Jam : 20.00 WIB
secara komprehensif yang Ari, yoga &
S:
meliputi lokasi, karakteristik, 1. klien mengatakan merasakan adri
nyeri
durasi, frekuensi, kualitas,
P : Paliative : nyeri berkurang
intensitas atau beratnya nyeri dan ketika tidak banyak
bergerak dan diberikan
faktor pencetus.
obat.
15.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal Provokatif : nyeri
bertambah ketika
dari ketidaknyamanan
bergerak
15.10 3. Mengajarkan penggunaan tehnik Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : bagian perut disebalah
nonfarmakologi seperti tehnik
kanan dan kiri
napas dalam S : 4 (rentang 1-10) VAS
T : > 3 menit, nyeri yang
15.15 4. Monitor TTV
diraskan hilang timbul
15.20 5. Memberikan obat analgesic O:
2. klien tampak meringis
ketorolac 10 mg
kesakitan
3. Vital Sign :
TD : 115/70 mmHg
N : 89 x/menit
R : 19 x/menit
S : 36,00C
A: Tujuan belum tercapai

P: Lanjutkan intervensi

1. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus.
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Mengajarkan penggunaan
tehnik nonfarmakologi
seperti tehnik napas dalam
4. Memonitor TTV
5. Memberikan obat
analgetik 30mg/8jam
2 10/05/201 15.30 A. Penekanan laktasi S: Ari, yoga &
7 1. Memfasilitasi proses adri
- Ibu mengatakan ASI sudah
bantuan interactive untuk keluar tapi sedikit
membantu
mempertahankan - Ibu mengatakan setelah
operasi belum keruangan bayi
keberhasilan proses

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 pemberian ASI
2. Menyediakan imformasi
tentang laktasi dan taknik
15.35
memompa asi dan cara
mengumpulkan dan
menyimpan asi
3. Menunjukkan dan
demonstrasikan berbagai
jenis pompa
09.20
payudara,tentang
biaya,keefektifan, dan
ketersedian alat terdebut
4. Mengajarkan kepada Ibu
mempersiapkan,
menyiapkan,
09.25 menghangatkan ASI
3 10/05/201 16.20 1. Membatasi pengunjung bila
7 perlu.
2. Menginstruksikan pada
16.25 pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan - pemberian antibiotik
pasien.
3. Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
kperawatan.
16.30
4. Melakukan perawatan luka pos
operasi
16.35 5. Meningkatkan intake nutrisi.
6. Memberikan terapi antibiotic
cefotaxime 1 gr
16.40
16.45
Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta
untuk menyusui
O:
- Asi sudah keluar tetapi sedikit
- Putting menonjol keluar
- Aerola berwarna kehitaman
- Tidak ada sumbatan ASI
- Saat dipalpasi payudara teraba
kencang
A: Tujuan belum tercapai
P: intervensi dilanjutkan
1. Menyediakan imformasi
tentang laktasi dan taknik
memompa asi dan cara
mengumpulkan dan
menyimpan asi
2. Menunjukkan dan
demonstrasikan berbagai
jenis pompa
payudara,tentang
biaya,keefektifan, dan
ketersedian alat terdebut
3. Mengajarkan kepada Ibu
mempersiapkan,
menyiapkan,
menghangatkan ASI
S:- Ari, yoga &
adri
O:
- Terdapat luka post sc
cefotaxime 1gr/12 jam
- tidak ada rembesan pada
balutan luka
A: Tujuan tercapai sebagian
P:lanjutkan intervensi
1. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien.
2. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan
kperawatan.
3. Melakukan perawatan luka
 pos operasi
4. Meningktkan intake nutrisi.
5. Memberikan terapi antibiotik
cefotaxime 1 gr/12 jam

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN III
Nama klien : NY. W No. Register : 63-09-55
Umur :33 Tahun Diagnosa Medis :Post SC + MOW A.I Presbo
Ruang Rawat :Alamanda 3 Alamat : Imogiri, Bantul
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Dx TTD
1 11/05/201 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Kamis, 11/05/2017
7
komprehensif yang meliputi Jam : 14.00 WIB Ari,
lokasi, karakteristik, durasi, S: yoga &
1. klien mengatakan merasakan
frekuensi, kualitas, intensitas atau adri
nyeri
beratnya nyeri dan faktor pencetus. P : Paliative : nyeri berkurang
ketika tidak banyak bergerak
09.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal
Provokatif : nyeri bertambah
dari ketidaknyamanan ketika bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 09.10 3. Mengajarkan penggunaan tehnik
nonfarmakologi seperti tehnik
napas dalam
09.15 4. Memonitor TTV
09.20 5. Memberikan obat analgetik
2 11/05/201 09.30 1. Menyediakan imformasi tentang
7 laktasi dan taknik memompa asi
dan cara mengumpulkan dan
menyimpan asi
2. Menunjukkan dan
09.35
demonstrasikan berbagai jenis
pompa payudara,tentang
biaya,keefektifan, dan
ketersedian alat terdebut
3. Mengajarkan kepada Ibu
mempersiapkan, menyiapkan,
09.40 menghangatkan ASI
Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta
R : bagian perut disebalah kanan
dan kiri
S : 3 (rentang 1-10) VAS
T : > 2 menit, nyeri yang diraskan
hilang timbul
O:
2. klien tampak meringis kesakitan
3. Vital Sign :
TD : 130/90 mmHg
N : 92 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,40C
A: Tujuan belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Mengajarkan penggunaan
tehnik nonfarmakologi seperti
tehnik napas dalam
4. Memonitor TTV
5. Memberikan obat analgetik
30mg/8jam
S: Ari,
- Ibu mengatakan setelah operasi yoga &
belum keruangan bayi untuk adri
menyusui
O:
- Asi sudah keluar tetapi sedikit
- Tampak putting menonjol keluar
- Aerola berwarna kehitaman
- Saat dipalpasi payudara teraba
kencang
A: Tujuan belum tercapai
P: intervensi dilanjutkan
2. Menyediakan imformasi
tentang laktasi dan taknik

3 11/05/201 10.00 1. Menginstruksikan pada
7 pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien.
2. Mencuci tangan setiap sebelum dan - Terdapat luka post sc
10.05 sesudah tindakan kperawatan.
3. Melakukan perawatan luka pos
operasi
10.15 4. Meningktkan intake nutrisi.
5. Memberikan terapi antibiotik
cefotaxime 1 gr/12 jam
10.20
10.25
Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta
memompa asi dan cara
mengumpulkan dan
menyimpan asi
3. Menunjukkan dan
demonstrasikan berbagai jenis
pompa payudara,tentang
biaya,keefektifan, dan
ketersedian alat tersebut
4. Mengajarkan kepada Ibu
mempersiapkan, menyiapkan,
menghangatkan ASI
S:- Ari,
yoga &
O:
adri
- pemberian antibiotik cefotaxime
1gr/12 jam
- tidak ada rembesan pada balutan
luka
A: Tujuan tercapai sebagian
P:lanjutkan intervensi
1. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien.
2. Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
kperawatan.
3. Melakukan perawatan luka pos
operasi
4. Meningktkan intake nutrisi
5. Memberikan terapi antibiotik
cefotaxime 1 gr/12 jam