MINI CASE

Nama : dr Ebbel Tantian Igamu

Asal : Universitas Muhammadiyah Jakarta

Identitas Pasien :

Nama : Tn. A
Usia : 37 tahun
Alamat : Pasar Liwa
Pekerjaan : Tukang Ojek Pengkolan
Tanggal masuk : 13 januari 2017
Agama : Islam
Suku : Lampung

Subjektif (S) :
Keluhan Utama : Nyeri pinggang sebelah kiri
RPS :
- 2 tahun SMRS pasien mengeluhkan nyeri saat BAK dan pasien mengaku pernah
keluar batu berwarna putih, ukurannya sebesar biji pepaya, sebanyak 7x dalam waktu
yang berbeda-beda saat buang air kecil. BAK berwarna kuning kemerahan.
- 4 bulan SMRS pasien mengeluhkan keluhan nyeri di pinggang kiri, nyeri menetap,
tidak mengalami perbaikan saat berganti posisi, terasa pegal,dan panas. BAK lancar
tidak ada keluhan. warna kuning jernih.
- Saat datang ke IGD RSUD allimudin umar pasien mengeluhkan nyeri dipinggang
kiri sampai ke seluruh perut bagian kiri, nyeri terus-menerus disertai pegal yang terasa
semakin berat. BAK tidak lancar dan terasa sakit, berwarna kuning kemerahan dan
tidak ada batu. BAB tidak ada keluhan, nafsu makan menurun.
Mual(+),muntah(-),demam(+).
Pasien belum berobat ke dokter dan hanya diolesi balsem di daerah pinggang yang
sakit. Alergi obatan dan makanan disangkal Pasien jarang minum air putih hanya 3-4
gelas sedang sehari. Pasien suka mengkonsumsi kopi atau teh minimal 1x/hari
Pasien tidak mengkonsumsi alcohol.

Objektif (O) :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 37,7C
Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Status Generalis :
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thoraks :
Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, scar (-), ictus
cordi tidak terlihat
Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan
(-), vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra.
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, jantung dalam batas
normal
Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Rh (-/-), Wh (-/-). bunyi
jantung I dan II murni regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : perut datar, distensi abdomen (-),
Auskultasi : bising usus (+), 10x/menit.
Perkusi : timpani pada lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-/+)
Palpasi : nyeri tekan regio lumbar sinistra dan iliac sinistra (+),
hepatomegali(-), spelenomegali (-), ballotement (-/-),

Ekstremitas atas : akral hangat, edem -/-, CRT < 2 detik, anemis -/-
Ekstremitas bawah : akral hangat,edem -/-, CRT < 2 detik, anemis -/-

Status Lokalis
At Regio Abdomen

o Inspeksi : perut datar, distensi (-)

o Auskultasi : BU (+), 10x/menit
o Perkusi : Timpani, Nyeri ketok CVA (-/+)
o Palpasi : Nyeri tekan region, lumbar sinistra dan iliac sinistra,
Ballotement test (-/-)

Assessment (A) :
Nefrolithiasis Sinistra dd Ureterolithiasis Sinistra

Planning (P) :
- IVFD Ringer Laktat 20 TPM (makro)
- Pasang kateter urin
- Drip Ketorolac 30 mg 1x1 amp
- Inj ranitidine 1x1 amp
- Inj ondansentron 1x1 amp
- Tab PCT 3x500 mg (bila demam)
- Foto rontgen BNO
- Laboratorium : DPL, Golongan Darah, Urinalisa, Ureum, Creatinin
- Konsul dr Bedah
- Rencana rawat inap Pro USG Ginjal