Tutorial

Pembimbing : dr. Toton

S, Sp.PD
 Identitas Pasien
Seorang An. C laki - laki berusia 16 tahun beralamat
pagelaran saat ini sudah tidak lagi sekolah sejak 5
tahun yang lalu sudah putus sekolah yang berasal dari
suku sunda dan beragama islam dengan status lajang
masuk RS tanggal 10 desember 2014 di ruang samolo
2 dikelas 3.
Anamnesa
dilakukan autoanamnesa dan
alloanamnesa tanggal 10 Desember
2014
Riwayat Penyakit
Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah
menderita hal seperti ini.Pasien
menyangkal BAK berpasir dan anyang
anyangan.
Os menyangkal adanya penyakit Asma,
Jantung, dan Hipertensi.
 TTV
TD : 160/100mmHg
Tn.c usia 16 tahun dengan keadaan umum pasien tampak
N : 80x/ menit
sakit sedang, lemah, kesadaran pasien Compos mentis dan
kooperatif saat di anamnesis. RR : 20x/menit
Suhu : 36c

Mata:
Kepala : Sclera ikterik -/-
Normocephal Konjungtiva anemis -/-
Reflek cahaya +/+
Edema palpebra (+/+) Thorax
Mulut : Pulmo
Bibir lembab I: simetris,
Telinga : normotia,
Sianosis (-) P: VP sama kedua lapang paru
Tidak ada serumen yang
Sariawan (-) P: redup pada bagian kanan
keluar
bawah dada
A: Ves +/+ , Rales +/+, Wh-/-.
Hidung : normonasal Leher:
Secret (-) Pembesaran KGB
Darah (-) dan tiroid (-/-), JVP 5-
2 cmH2o
Cor : Abdomen:
I: ictus cordis tidak terlihat I : datar,jaringan parut (-), distensi (-)
P: ictus tidak teraba P : Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-),
P: Batas jantung kanan atas ICS II linea splenomegali (-)
parasternalis dextra, P: shifting dullnes (+)
batas jantung kiri atas pada ICS II linea A: BU (+) 6x/m
parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada
ICS V linea midclavicularis sinistra
A: BJ I dan II normal, reguler, terdengar
murmur holosistolik grade 3/6.

Ekstremitas : Atas Bawah

Sianosis : -/- -/-
Akral : hangat hangat
Edema : -/- +/+
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Lab tanggal 5/12/14
Differential
Lab tanggal 5/12/14
Hb 5.6 LYM 1.62
Ht 18 MXD 0.39
Eritrosit 1.97 NEU 6.39
Leukosit 9.2 EOS 0.14
Trombosit 413 BAS 0.02
MCV 91.4
MCH 28.4 GDS 112
MCHC 31.1 Ureum 203
RDW-SD 44.1 Kreatinin 9
PDW 10.8 Natrium 143.8
Kalium 5.35
Calsium 0.53
Urine
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat jenis 1.015
pH 5.0
Nitrit Negatif
Protein urin 500/+4
Glukosa Normal
Keton Negatif
Urobilinogen Normal
Bilirubin Negatif
Eritrosit 250/4+
Leukosit Negatif
Mikroskopik urine
Leukosit 3-6
Eritrosit Banyak
Epitel 2-5
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Lain-lain Negatif
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Lab tanggal 8/12/14
Differential
Lab tanggal 8/12/14
Hb 8.4 post transfusi LYM 9.9
Ht 26.7 MXD 2.4
Eritrosit 2.99 NEU 86.1
Leukosit 10.7 EOS 1.2
Trombosit 345 BAS 0.4
MCV 89.2
MCH 28.1 HBsAg Non reactive
MCHC 31.5
RDW-SD 51.3
PDW 15.9
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Lab tanggal 10/12/14
Lab tanggal 10/12/14
GDS 5.6 ASTO positif
GDP 23

Cholesterol 104
total

SGPT 12 Ureum 93.1

Albumin 2.82 Kreatinin 5.1
Urine
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
Berat jenis 1.020
pH 5.0
Nitrit Negatif
Protein urin 500/+4
Glukosa Normal
Keton Negatif
Urobilinogen Normal
Bilirubin Negatif
Eritrosit 150/4+
Leukosit 100/2+
Mikroskopik urine
Leukosit 7-8
Eritrosit 10-12
Epitel 3-4
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Lain-lain Negatif
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Lab tanggal 15/12/14
Ureum 160.4
Kreatinin 5.3