PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tn.

Muhamaisa
DENGAN PENDEKATAN TEORI SELF CARE OREM
DI RUANG DAHLIA 2 KELAS 3 RSPI Prof Dr SULIANTI SAROSO

I. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1. Data Dasar (Basic Conditioning Factor)
a. Identitas
Nama Klien : Tn.Muhamaisah
Usia : 33 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : carfour
Status Kesehatan : Gatal-gatal dseluruh badan dan timbul bintik2 SMRS,
sariawan, demam.
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Klien dan Keluarga
Tanggal Pengkajian : 18-10-2016
Tanggal Masuk : 13-10-2016
Ruang/ Kelas : 205/ Kls 3
Diagnosa Medis Awal : B20, Syindrome Steven Jonshon
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Gatal-gatal seluruh badan ,
2) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengalami gatal-gatal pada seluruh badan dan timbul bintik2 sejak 3 hari
yang lalu, pasien demam , serta tidak bisa makan karena sulit menelan sehingga
keluarga memutuskan agar di bawa ke RS pasien menjalani perawatan di Ruang
igd selama 1 hari kemudian pasien di pindah ke ruang dahlia 2 dengan kondisi
kesadaran compousmentis reflek pupil +/+, pasien lemes, klien mengatakan
memiliki riwayat alergi 6 bulan yang lalu. TD:103/70 mmhg, N 80 x/menit, RR
23x/menit, suhu 38 C, pasien mendapat terapi IVFD RL /12 jam 500 ml, metyl
prednisolon 2x125 mg, ceterizin 1x10 mg

1
 3) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi ketika makan sea food, dan alergi obat2an
Cotrimozazol
4) Status perkembangan
Dewasa
5) Sosial budaya dan spiritual
Suku jawa, pasien berinteraksi social dengan baik pada keluarga,pasien jarang melakukan
interkasi social dengan masyarakat karena pasien sibuk bekerja.
6) Sistem pelayanan kesehatan
Untuk mengatasi masalah kesehatan pasien memanfaatkan Klinik, puskesmas, dokter umum,
RS terdekat untuk berobat, setelah sebelumnya berusaha mengobati sendiri dengan minum
obat yang dibeli di Apotek , Sistem pembiayaan dengan PBI.
7) Sistem keluarga
Pasien belum menikah dan pasien sebagai anak dalam keluarga , pasien menjalin komunikasi
dengan anggota keluarga lainnya dengan baik, Saat sakit ditunggu oleh ibu kandungnya dan
kakak kandungnya secara bergantian.
8) Pola hidup
Pasien adalah sebagai anak dalam keluarga yang kesehariannya hanya melakukan aktivitas di
luar rumah dengan bekerja di carfour.
9) Sumber-sumber
Ibu dan kakak kandung merupakan sumber kekuatan pasien saat ini. Sumber pembiayaan
perawatan dan pengobatan saat ini menggunakan PBI (penerima bantuan iuran)

A. UNIVERSAL SELF CARE REQUISITES

1. Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

a. Keluhan : tidak ada d. Auskultasi : Ronchi+/-, Wheezing -/-

: simetris, tidak ada e. Perkusi : Sonor/sonor

b. Inspeksi PCH
- Hidung : secret susah f. Pemeriksaan Lab :
dikeluarkan - Foto Rontgen : bronchovaskular baik, tampak
- Secret : normal, Tidak ada infiltrate kedua basal, hilus tak
- retraksi intercosta menebal, sinus, diafragma baik
- Bentuk dada :simetris antara kanan - USG : tidak
dan kiri - AGD :normal
- RR - Sputum : ditemukan jamur
- : Normal g. Tes penciuman : Baik
- Alat Bantu nafas : tidak

2
c. Palpasi : (+)/ (+)
- Vokal Premitus : (-)/ (-)
- Nyeri : kanan lebih kecil
- Ekspansi paru
Adekuat/ inadekuat
Ketergantungan : Wholy Partial Supportif

2. Pemenuhan Kebutuhan Cairan

a. Keluhan :tidak l. Pengkajian Jantung

b. Sumber air minum :Air mineral - Inspeksi :titik landmark tidak
c. Suhu tubuh : 38C terlihat
d. Minum perhari :2 gelas/600 cc - Palpasi : Ictus cordis teraba di
e. Minum dg alat : tidak Posisi Ictus cord ICS 5 midklavikula line
Jika (+) alat apa sinistra
f. Jenis Minuman : air putih - Perkusi : Redup
g. Cairan Parenteral/ jenis :1500 cc/hari/RL - Auskultasi : S1/S2 tunggal
h. Turgor Kulit : Elastis Frekuensi :teratur
i. Edema : tidak ada Intensitas :kuat
j. Lokasi edema : Tidak Irama :Reguler
k. Balance cairan :- BJ SI/ SII/ SIII
- TD/ N : 103/70 mmHg/80x/m
- CRT : < 2 dtk
Adekuat / inadekuat
Ketergantungan : Wholy Partial Supportif
3. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

a. Keluhan : Kurang nafsu makan, - Muntah : tidak

karena ada luka pada bibir - Bising Usus : 8 x/ mnt
- Anoreksia : (+)
b. Atropometri :160 cm/ 43 kg/....cm/....cm - Diare : tidak
- TB/ BB/ LILA/ LD :........cm - Konstipasi : tidak
- Lipatan kulit trisep - Kelemahan : (+)
c. Biokimia :8,1 g/dl - IMT : BB/TB2 : : 43/ 1602 =16,7
- Hb :24% e. Diit
- Hematokrit : 2,4 g/dl (tgl 14-10-2016) - Nafsu makan : menurun
- Albumin :- - Makanan yang :sayur shop
- Gula darah disukai :teratur
d. Clinical Sign :bersih - Kebiasaan makan : tidak ada
- Rambut :kotor - Pembatasan : 600 ml
- Kulit :skelra putih, konjungtiva makanan
- Mata tidak anemis - Intake setiap hari : tidak
:kotor, - Kesulitan menelan : ya
- Lidah : Kering - Konsumsi suplemen :-
- Membran mukosa : baik Jika iya apa
- Tonus Otot : tidak
- Mual
Adekuat/ inadekuat
Ketergantungan : Wholy Partial Supportiv
4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a. Keluhan : tidak ada keluhan -GulukosaDar :-

b. Urin ah
- Kebiasaan Berkemih : Spontan c. Bowel
- Pola Berkemih : kontinen - Frekuensi BAB : 1x/hr
- Frekuensi berkemih :3-4 x/hr - Jumlah : 100 cc

3
 - Jumlah urin :600cc - Warna :kuning
- Warna Urin : Kuning - Konsistensi : lembek
- Bau : khas amoniak - Bau : khas feses
- Berat Jenis :- - Darah : tidak
- Protein :- - Lendir : tidak
Adekuat/inadekuat
Ketergantungan : Wholy Partial Supportif

5. Pemenuhan Kegiatan dan Istirahat

a. Keluhan : susah tidur - Kesulitan : tidak ada kesulitan

bergerak
5 Kegiatan
b. 5 5 5 5 5 5 5 - Kekuatan Otot
4 4- 4Lama
4 4Bermain
4 4 4 : 15
- Waktu Bermain : pagi : 4 jam
- Teman bermain : kakak kandung c. Istirahat
- Permainan yg : game di - Waktu tidur siang : 7 jam
disukai handphone - waktu tidur
- Tempat bermain : di bad pasien malam :-
- Kebiasaan sblm
tdr :10 jam/hari
- Lama tidur : sering terbangun pada
- Gangguan tidur malam hari

Adekuat/inadekuat
Ketergantungan : Wholy Partial Supportif
6. Interaksi sosial

a. Keluhan : tidak ada e. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia

f. Gangguan bicara : ya
b. Bicara : Fasih g. Tinggal bersama : orang tua
c. Artikulasi : Jelas h. Tempat tinggal : Rumah orang tua
d. Bahasa : Jelas
Adekuat/inadekuat
Ketergantungan : Wholy Partial Supportif
7. Pencegahan bahaya kehidupan

a. Keluhan : tidak ada i. Kebersihan kuku : kotor

b. Penyalahgunaan obat : tidak j. Kebersihan rambut : kotor dan kurang rapi
c. Frekuensi Mandi :1x/hr k. Keramas dg sampo : tidak
d. Tempat mandi : kamar pasien l. Kebersihan kulit : kotor
e. Mandi dg sabun : tidak m. Bau badan : tidak
f. Gosok gigi dg pasta : tidak n. Bau mulut : ya
g. Gosok gigi/hari : 1x/hari o. Berpakaian : tidak
h. Kebersihan gigi : sedikit kotor p. Genitalia : kotor
Adekuat/inadekuat
Ketergantungan : Wholy Partial Supportif
8. Peningkatan Kesejahteraan

a. Keluhan : tidak ada h. Riwayat prenatal

b. Konsultasi dg nakes : tidak - Keluhan selama : tidak
c. Kunjungan Ke : 6bulan yg lalu hamil
Yankes terahir - Suntik TT : tidak
d. Jarak rumah dg : 3 km - Tablet Besi : tidak
Yankes - Multivitamin : tidak
e. Tempat Berobat jika : klinik/PKM/RS - Periksa kehamilan : tidak

4
 sakit - Gol. darah ibu/ : ......./.......
f. Persedian obat :ada ayah
dirumah i. Riwayat persalinan
g. hubungan dengan : Baik - Tempat Lahir : tidak
anggota keluarga yg - Penolong :tidak
lain persalinan
- Jenis Persalinan :tidak
- BB lahir :tidak
- Panjang Badan : tidak
Lahir
- Kelainan saat lahir :tidak
Adekuat/inadekuat
Ketergantungan : Wholy Partial Supportif

Terapi - IVFD RL 500 ml,

- Ceterizin 1xt ab
- Metyl Prednison 1x 8 mg
- Micostatin Po 4x1 ml
- Pct Po 3x500 mg
- Gentamicin Tetes / salep
- Burnazin Cream
- Vit k 3x1
- ARV Stop

2. Developmental Self Care Requiaites

a. Perkembangan kesehatan terkait hubungan terhadap lingkungan / Kebutuhan-kebutuhan
yang dikhususkan untuk proses perkembangan kebutuhan akibat adanya suatu kondisi
yang baru.
Tingkat Kesadaran pasien compos mentis, kedua kaki tidak kuat untuk berdiri lama,
sehingga sebagian kebutuhan klien harus dibantu dengan Kategori bantuan self care
adalah: Partial compensatory.
b. Upaya pencegahan
Upaya yang dilakukan keluarga : menghindari kondisi cemas yang dapat memperburuk
klien, terus memotivasi klien untuk patuh mengkonsumsi obat, banyak makan makanan
yg bergizi untuk mencegah timbulnya sakit dan meningkatkan berat badanya lagi,

3. Health Deviation Self Care Requiaites

a. Kepatuhan pada terapi medis : Pasien mengikuti terapi medis yang diberikan

5
b. Kesadaran pasien terhadap pentingnya pengobatan yang dilakukan : (ARV) Pasien
menyadari tentang pentingnya melakukan pengobatan untuk penyembuhan proses
penyakitnya.
c. Modifikasi citra diri untuk menggabungkan perubahan status kesehatan : Pada Pasien
dilakukan intervensi keperawatan Range Of Motion (ROM) asitif dan secara bertahap
pasien sendiri yang berusaha melakukan (ROM aktif) sesuai arahan perawat.
d. Penyesuaian gaya hidup untuk mengakomodasi perubahan dalam status kesehatan dan
terapi medis: Pasien mengatakan sudah lama tidak berolah raga menjaga kebugaran
tubuh, dan setelah sembuh pasien akan rajin berolahraga untuk menjaga kesehatannya.

c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan Lab (10-10-2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Anti HIV Rapid 1 (+) Reaktif Non Reaktif
Anti HIV Rapid 2 (+) Reaktif Non Reaktif
Anti HIV Elisa / Mini Vidas (+) Reaktif Non Reaktif

2) Pemeriksaan Lab tanggal 13-10-2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

CD 4 48 410-1590 Cells/ul
CD4% : 4,2 %
CD 3 - 410-1590 Cells/ul

3) Pemeriksaan lab: (tanggal 19-10-2016)

Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 8.1 g/dl 13.2-17.3
Jumlah Leukosit 7,8 10/L 3.80 10.60
Hematokrit 24 % 40 52
Jumlah Trombosit 272 10/L 150 440
Eritrosit 2,79 10/L 4.40 5.90
MCV/VER 85 fL 80 100
MCH/HER 29 pg 26 34
MCHC/KHER 34 g/Cl 32 36
Hitung Jenis
Basofil 0 % 01

6
 Eosinofil 2 % 24
Batang 2 % 35
Segmen 77 % 50 70
Limfosit 11 % 25 40
Monosit 8 % 28
LED 117 mm 0 20

4) Pemeriksaan lab: (tanggal 20-10-2016)

Pemeriksaan Kimia Lain Hasil Satuan Nilai Rujukan

pH 7, 435 - 7,370-7, 450
PC02 47,8 mmHg 33-44
PO2 152,1 mmHg 71-104
HCO3a 31,4 mmol/L 22-29
TOTAL CO2 32,9 mmol/L 21-27
BE (vt) 6,0 mmol/L (-2) (+3)
02 Sat 99,0 % 94 98
Natrium 128 mmol/L 135 147
Kalium 4,23 mmol/L 3.5 5
Chlorida 95 mmol/L 95 - 105

5) Pemeriksaan lab: (tanggal 24-10-2016)

Pemeriksaan Kimia Lain Hasil Satuan Nilai Rujukan

pH 7, 440 - 7,370-7, 450
PC02 44,9 mmHg 33-44
PO2 122,6 * mmHg 71-104
HCO3a 29,8 mmol/L 22-29
TOTAL CO2 31,2 mmol/L 21-27
BE (vt) 4,9 mmol/L (-2) (+3)
02 Sat 98,5 % 94 98
Natrium 154 mmol/L 135 147
Kalium 3,40 * mmol/L 3.6 5
Chlorida 104 mmol/L 3.7 95 - 105

Pemeriksaan tanggal 19/10/2016

Hasil tanggal : 28/10/2016

7
 1 Kultur Sputum
Semua jenis kultur MO aerob+resistensi
Hasil pemeriksaan : Pewarnaan gram : lekosit > 25/LPB, epitel > 25/LPB
Hasil Biakan :
A : jamur (nili 0 mm)
B:-
C:-
2 Kultur darah
Semua jenis kultur MO aerob+resistensi
Hasil pemeriksaan : Pewarnaan gram : lekosit > 25/LPB, epitel > 25/LPB
Hasil Biakan :
A : tidak tumbuh (negatif)
B:-
C:-

Hasil pemeriksaan Thoraks (AP/Lateral)

Tanggal pendaftaran 6/10/2016
Hasil tanggal 21/10/2016
Foto Thorax PA : Cor Membesar > 50%, aorta tak melebar, corakan brochovaskuler baik tampak
infiltrate kedua basal, hilus tak menebal, sinus diafragma baik.
Uraian Kesan Pemeriksaan
Kardiomegali dengan bendungan paru
DD/ : Kardiomegali dengan bronchopneumonia

Hasil pemeriksaan Thoraks (AP/Lateral)

Tanggal pendaftaran 10/10/2016
Hasil tanggal 21/10/2016
Foto Thorax PA : disbanding foto tang 6/10/2016, Cor : Stqa
corakan brochovaskuler baik, tampak infiltrate berkurang kedua basal
hilus tak menebal, sinus diafragma baik.
Uraian Kesan Pemeriksaan
Dibanding foto lama, perbaikan

A. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa Data
No Symtom Etiologi Problem
1. DS : Pasien mengatakan batuk, tidak mampu PCP (pneumocitys Ketidakefektifan
mengeluarkan sekret pneumonia), bersihan jalan nafas
DO : akumulasi secret
Batuk tidak efektif (batuk tidak mampu pada jalan nafas,

8
 mengeluarkan dahak) dan penurunan
corakan brochovaskuler baik tampak infiltrate kedua kemampuan batuk.
basal, hilus tak menebal, sinus diafragma baik.
Kultur sputum terdapat jamur
Ronchi : +/-
RR : 25x/mnt
Saturasi O2 : 99% dengan terpasang O2 Non
rebreathing masker 10 lpm

2. Ds: Pasien mengatakan merasa lemah dan Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
letih ketika melakukan aktivitas,
Do:
Terjadi peningkatan RR ketika beraktivitas
K/u lemah
RR : 25x/mnt
Kekuatan otot :
5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4
Kalium : 3,40 mmol/L
Hb : 8.1 g/dl

3. DS : Pasien mengatakan kurang nafsu kurangnya nafsu Ketidakseimbangan

makan, bosan dengan menu makanan makan, kurang nutrisi kurang dari
rumah sakit kebutuhan tubuh
asupan makanan
DO : BB = 43 Kg TB = 160
IMT = 16,7 (under weight) (Normal 20-
25)
Albumin : 2.4 g/dl (14-10-2016)
Makan 3x sehari, klien hanya mampu
menghabiskan 3-4 sendok setiap kali
makan
CD4 : 48 ceels/ul

2. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d PCP (pneumocitys pneumonia),
akumulasi secret pada jalan nafas, dan penurunan kemampuan batuk.
2) Intoleransi aktivitas b/dkelemahan fisik
3) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurangnya nafsu
makan, kurang asupan makanan

9
 3. Intervensi Keperawatan
1) Ketidakefektifan NOC
bersihan jalan nafas b/d Setelah dilakukan tindakan
PCP (pneumocitys keperawatan selama 3 x 24
pneumonia), akumulasi jam jalan nafas
secret pada jalan nafas, bersih,dengan kriteria hasil :
dan penurunan 1. Mendemonstrasikan
kemampuan batuk. batuk efektif, suara nafas
bersih, tidak ada
sianosis, dan dipsneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
mersa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
renatng normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
3. Mampu mengidentifikasi
dan mencegah factor
yang dapat
mengahambat jalan
nafas.
4. Tanda tanda vital dalam
rentang normal (TD,
Nadi, Pernafasan)
2) Intoleransi aktivitas b/d NOC
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
suplai oksigen dan keperawatan selama 3 x 24
kebutuhan oksigen, jam mampu mentoleransi
kelemahan, mudah letih. aktivitas,dengan kriteria
hasil
: mengidentifikasi aktivitas yang
1. Berpartisapasi dalam
aktiviats fisik tanpa disertai
peingkatan TD, nadi, dan
RR
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara
mandiri, tanda-tanda vital
normal,
3. Mampu berpindah
dengan atau tanpa
mengggunakan alat
NIC
1. Posisikan klien untuk
memaksimalakan ventilasi
2. Auskultasi sebelum dan
sesudah diberikan terapi
inhalasi
3. Kolaborasi dalam pemberian
terapi inhalasi /
bronkodilator (nebulizer)
4. Lakukan fisioterpi dada
5. Keluarkan secret dengan
batuk efektif
6. Berikan oksigen non
rebreathing 10 LPM
7. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan latihan nafas
dalam
8. Monitor status oksigen
pasien
9. Monitor respirasi dan status
oksigen (Oksiegen saturasi)
NIC
1. Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medic dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
2. Bantu klien untuk
mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
Psikologi dan social
4. Bantu untuk
Mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas ynag
diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan
10
 4. Status respirasi
pertukaran gas dan ventilasi
adekuat
3) Ketidak seimbangan NOC
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan tubuh b/d keperawatan selama 3 x 24
kurangnya nafsu makan, jam nutrisi terpenuhi
kurang asupan makanan dengan kriteria hasil :
1. Adanya peningkatan BB
sesuai dengan tujuan
2. BB idela sesuai dengan
TB
3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrsisi
5. Tidak ada penurunan BB
yang berarti
4. IMPLEMENTASI
DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda kan krek
6. Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
7. bantu klien dalam membuat
jadwal latihan di waktu luang
8. Bantu pasien/ keluarga untuk
mengidentifikasi kekuaranga
dalam beraktivitas
9. bantu pasien dalam
mengembangakan motivasi diri
dan penguatan
10. Monitor respon fisik,
emosi, social, dan spiritual
NIC
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi denganahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk
meningktakan protein dan
Vitamin C
4. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah kosntipasi
5. Berikan makana yang
terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
6. Monitor jumlah nutrisidan
kandungan kalori
7. Berikan informasi tetntang
kebutuhan nutrisi
8. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
9. BB pasien dalam batas
normal
10. Monitor adanya penurunan
BB
11. Monitor kadar albumin,
total protein HB dan kadar HT
12 Monitor kalori dna intake
nutrisi
EVALUASI
11
1. Ketidakefektifan 24/10/2016 1. Memposisikan klien Jam 12.00
bersihan jalan nafas Jam 08.00 semifowler S : Pasien mengatakan
b/d PCP 2. Mengauskultasi paru batuk namun secret belum
(pneumocitys seselum diberikan terapi bisa dikeluarkan
pneumonia), bronkodilator
akumulasi secret 3. Memberikan terapi O : Belum mampu
pada jalan nafas, bronkodilator Flumucyl mendemosntrasikan batuk
dan penurunan 100 mg efektif dengan baik,
kemampuan batuk. 4. Melakukan fisioterpi ronchi +/-, RR : 24x/mnt,
dada terpasang O2 NRM 10
5. Mengajarkan batuk LPM dengan saturasi
efektif oksigen 99%
6. Memberikan Oksigen
dengan NRM 10 LPM A : Partial compensatory.
7. Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat P : Lanjutkan intervensi
dan latihan nafas dalam
8. Memonitor status
oksigen pasien RR,
mengukur saturasi
oksigen.

2. Intoleransi aktivitas 24/10/2016 1. Membantu klien untuk S : Pasien mengatakan

b/d Jam 08.00 mengidentifikasi / masih sesak ketika
Ketidakseimbanga memilih aktivitas yang beraktivitas, terasa letih
n suplai oksigen mampu dilakukan dan lemah
dan kebutuhan 2. Memberikan alat bantu
oksigen, (kursi roda} jika O : k/u lemah,
kelemahan, mudah diperlukan pasien Masih sesak ketika
letih. untuk beraktivititas beraktivitas
3. Membantu klien dalam Kekuatan otot ekstremitas
membuat jadwal atas kuat penuh
latihan di waktu luang ekstremitas bawah lemah
4. Membantu pasien melawan tahanan kuat
dalam
mengembangakan A: Partial compensatory.
motivasi diri dan
penguatan P: Lanjtukan intervensi
5. Memonitor respon
fisik, emosi, social, dan
spiritual
3. Ketidak 24/10/2016 1. Menanyakan adanya S : Klien mengatakan
seimbangan nutrisi Jam 08.00 alergi makanan tidak nafsu makan,
kurang dari 2. Memberikan nutrsisi makanan terasa tidak
kebutuhan tubuh sebanyak 2160 enak, membosankan, tidak
b/d kurangnya kkal/hari (612 kalori ada alergi thd makanan.
nafsu makan, pagi, 828 kalori siang,
kurang asupan 720 kalori malam) O : K/u lemah
makanan 3. Menganjurkan pasien Makan 3x/hari
untuk meningktakan Porsi makan tidak habis
porsi makan yang kaya BB : 43kg, paasien

12
 protein dan Vitamin C mendapat diet lunak
4. Menganjurkan makan TKTP dan susu.
buah yang tinggi serat Pemeriksaan albumindan
5. Memberikan informasi HB terbaru belum
tentang pentingnya dilakukan lagi
kebutuhan nutrisi
6. Mengukur BB pasien A : Partial compensatory.
dan memonitor adanya
penurunan BB P : lanjutkan intervensi
7. Mengukur kadar
albumin, total protein
HB dan kadar HT
8. Memonitor kalori dan
intake nutrisi

5. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi
25/10/2016 1. Ketidakefektifan bersihan S : Pasien mengatakan batuk dan kadang-
jalan nafas b/d PCP kadang bisa mengeluarkan sekret
(pneumocitys
pneumonia), akumulasi O : Terpasang O2 NRM 10 lpm dengan
secret pada jalan nafas, saturasi oksigen 99%,
dan penurunan Sudah mampu mendemosntrasikan batuk
kemampuan batuk. efektif dengan baik, ronchi +/-, RR :
28x/mnt,

A : Partial compensatory.

P : Lanjutkan intervensi

I:
1. Mempertahankan posisi semifowler
2. Mengauskultasi paru seselum
diberikan terapi bronkodilator
3. Memberikan terapi bronkodilator
Flumucyl 100 mg
4. Melakukan fisioterpi dada
5. Mengajarkan batuk efektif
6. Menurunkan oksigen dengan simple
mask 6 LPM
7. Memonitor status oksigen pasien
RR,dan mengukur saturasi oksigen.

E : Jalan nafas belum optimal

25/10/2016 2. Intoleransi aktivitas b/d S : Pasien mengatakan masih sesak ketika

Ketidakseimbangan suplai beraktivitas, terasa letih dan lemah
oksigen dan kebutuhan
oksigen, kelemahan, O : k/u lemah, sesak, terpasang O2 NRM

13
 mudah letih. 10 lpmdengan saturasi oksigen 99%, TD ;
94/64 mmHg, Suhu : 36,8 0C,
N :116 x/mnt, RR : 28 x/mnt, kekuatan
otot : ekstremitas atas kuat penuh,
ekstremitas bawah lemah melawan
tahanan kuat.

A: Partial compensatory.

P: Lanjtukan intervensi

I:
1. Membantu klien untuk memilih
aktivitas yang mampu dilakukan
2. Memberikan alat bantu (kursi roda}
jika diperlukan pasien untuk
beraktivititas ke kamar mandi dll
3. Membantu klien dalam membuat
jadwal latihan di waktu luang
4. Membantu pasien dalam
mengembangakan motivasi diri
5. Melihat respon fisik, emosi, social, dan
spiritual
E : Aktivitas masih belum mampu di
toleransi
25/10/2016 3. Ketidak seimbangan S : Klien mengatakan masih tetap kurang
nutrisi kurang dari nafsu makan, masih terasa tidak enak, jika
kebutuhan tubuh b/d sesuai menunya makanan habis.
kurangnya nafsu makan,
kurang asupan makanan O : K/u lemah
Makan 3x/hari
Porsi makan habis setengahnya saja
BB : 43kg

A : Partial compensatory.
P : lanjutkan intervensi
I:
1. Memberikan diet lunak tinggi kalori
tinggi protein dan susu, serta buah
2. Menganjurkan pasien untuk
meningktakan porsi makan yang kaya
protein dan Vitamin C
3. Mengukur BB pasien dan memonitor
adanya penurunan BB
4. Memantau intake nutrisi

E : Kebutuhan nutrisi klien belum

terpenuhi

26/10/2016 4. Ketidakefektifan bersihan S : Pasien mengatakan batuk dan sudah

jalan nafas b/d PCP mampu mengeluarkan sekret

14
 (pneumocitys
pneumonia), akumulasi O : Terpasang O2dengan masker sederhana
secret pada jalan nafas, 6 lpm dengan
dan penurunan saturasi oksigen 98%,
kemampuan batuk. Sudah mampu mendemosntrasikan batuk
efektif dengan baik, ronchi +/-, RR :
20x/mnt,

A : Partial compensatory.

P : Lanjutkan intervensi

I:
8. Mempertahankan posisi semifowler
9. Mengauskultasi paru seselum
diberikan terapi bronkodilator
10. Memberikan terapi bronkodilator
f;umucyl 100mg
11. Melakukan fisioterapi dada
12. Mengajarkan batuk efektif
13. Menurunkan oksigen dengan
menggunakannasal canule 3 LPM
14. Memonitor status oksigen pasien
RR,dan mengukur saturasi oksigen.

E : Jalan nafas belum optimal

26/10/2016 5. Intoleransi aktivitas b/d S : Pasien mengatakan masih terasa sesak
Ketidakseimbangan suplai ketika beraktivitas, terasa lemah
oksigen dan kebutuhan
oksigen, kelemahan, O : k/u lemah, sesak, terpasang O2 dengan
mudah letih. masker sederhana6 lpmdengan saturasi
oksigen 98%, TD ; 91/63 mmHg, Suhu :
370C,
N :126 x/mnt, RR : 20 x/mnt, kekuatan
otot : ekstremitas atas kuat penuh,
ekstremitas bawah lemah melawan
tahanan kuat.

A: Partial compensatory.

P: Lanjtukan intervensi

I:
1. Membantu klien untuk belajar latihan
rentang gerak pasif
2. Memberikan alat bantu (kursi roda}
jika diperlukan pasien untuk
beraktivititas ke kamar mandi dll
3. Membantu klien dalam membuat
jadwal latihan di waktu luang
4. Membantu pasien dalam

15
 mengembangakan motivasi diri
5. Memonitor respon fisik, emosi, social,
dan spiritual
E : Aktivitas masih belum mampu di
toleransi
26/10/2016 6. Ketidak seimbangan S : Klien mengatakan masih tetap kurang
nutrisi kurang dari nafsu makan
kebutuhan tubuh b/d
kurangnya nafsu makan, O : K/u lemah
kurang asupan makanan Makan 3x/hari
Porsi makan habis setengahnya saja,
terkadang juga habis
BB : 43kg

A : Partial compensatory.

P : lanjutkan intervensi
I:
1. Memberikan diet lunak tinggi kalori
tinggi protein dan susu, serta buah
2. Menganjurkan pasien untuk
meningktakan porsi makan yang kaya
protein dan Vitamin C
3. Mengukur BB pasien dan memonitor
adanya penurunan BB
4. Memantau intake nutrisi

E : Kebutuhan nutrisi klien belum

terpenuhi

27/10/2016 7. Ketidakefektifan bersihan S : Pasien mengatakan batuk dan mampu

jalan nafas b/d PCP mengeluarkan sekret
(pneumocitys
pneumonia), akumulasi O : Terpasang O2 dengan nasal canule3
secret pada jalan nafas, lpm dengansaturasi oksigen 95%,
dan penurunan Sudah mampu mendemosntrasikan batuk
kemampuan batuk. efektif dengan baik, ronchi +/-, RR :
22x/mnt,

A : Partial compensatory.

P : Lanjutkan intervensi

I:
1. Mengauskultasi paru seselum
diberikan terapi bronkodilator
2. Memberikan terapi bronkodilator
flumucyl 100 mg
3. Melakukan fisioterpi dada
4. Memotivasi dalam melakukan batuk
efektif

16
 15. Menganjurkan latihan melepas
oksigen
16. Memonitor status oksigen pasien
RR,dan mengukur saturasi oksigen.

E : Jalan nafas belum optimal sepenuhnya

27/10/2016 5. Intoleransi aktivitas b/d S : Pasien mengatakan masih terasa sedikit

Ketidakseimbangan suplai sesak ketika beraktivitas, terasa sedikit
oksigen dan kebutuhan lemah
oksigen, kelemahan,
mudah letih. O : k/u sedikit lemah, sesak, terpasang O2
dengan nasal canule 3 lpm dengan saturasi
oksigen 95%, TD ; 100/68 mmHg, Suhu :
360C,
N :98 x/mnt, RR : 22 x/mnt, kekuatan
otot : ekstremitas atas kuat penuh,
ekstremitas bawah lemah melawan
tahanan kuat.

A: Partial compensatory.

P: Lanjtukan intervensi

I:
1. Membantu klien untuk belajar latihan
rentang gerak pasif
2. Memberikan alat bantu (kursi roda}
jika diperlukan pasien untuk
beraktivititas
3. Membantu klien dalam membuat
jadwal latihan di waktu luang
4. Membantu pasien dalam
mengembangakan motivasi diri dan
penguatan
5. Memonitor respon fisik, emosi, social,
dan spiritual
E : Aktivitas masih belum mampu di
toleransi
27/10/2016 6. Ketidak seimbangan S : Klien mengatakan masih tetap kurang
nutrisi kurang dari nafsu makan
kebutuhan tubuh b/d
kurangnya nafsu makan, O : K/u lemah
kurang asupan makanan Makan 3x/hari
Porsi makan hampir habis sepenuhnya
kecuali ketika tidak sesuai keinginannya
BB : 43kg

A : Partial compensatory.

P : lanjutkan intervensi

17
 I:
1. Memberikan diet lunak tinggi kalori
tinggi protein dan susu, serta buah
2. Menganjurkan pasien untuk
meningktakan porsi makan yang kaya
protein dan Vitamin C
3. Mengukur BB pasien dan memonitor
adanya penurunan BB
4. Memantau intake nutrisi

E : Kebutuhan nutrisi klien belum

terpenuhi sepenuhnya

28/10/2016 8. Ketidakefektifan bersihan S : Pasien mengatakan mampu melakukan

jalan nafas b/d PCP batuk efektif
(pneumocitys
pneumonia), akumulasi O : Terpasang O2 dengan nasal canule 3
secret pada jalan nafas, lpm dengan saturasi oksigen
dan penurunan 96%,terkadang dilepas
kemampuan batuk. Sudah mampu mendemosntrasikan batuk
efektif dengan baik, ronchi -/-, RR : 18
x/mnt,

A : Partial compensatory.

P : Lanjutkan intervensi

I:
1. Mengauskultasi paru seselum
diberikan terapi bronkodilator
2. Memberikan terapi bronkodilator
flumucyl 100 mg
3. Melakukan fisioterpi dada
4. Memotivasi dalam melakukan batuk
efektif
5. Menganjurkan latihan melepas
oksigen
6. Memonitor status oksigen pasien
RR,dan mengukur saturasi oksigen.

E : Jalan nafas belum optimal sepenuhnya

28/10/2016 7. Intoleransi aktivitas b/d S : Pasien mengatakan masih terasa sedikit

Ketidakseimbangan suplai sesak ketika beraktivitas, terasa sedikit
oksigen dan kebutuhan lemah
oksigen, kelemahan,
mudah letih. O : k/u sedikit lemah, sesak, terpasang O2
dengan nasal canule 3 lpm dengan saturasi
oksigen 96%, terkadang juga oksigen
dilepas, TD ; 106/68 mmHg, Suhu :
36,80C,

18
 N :112 x/mnt, RR : 18 x/mnt, kekuatan
otot : ekstremitas atas kuat penuh,
ekstremitas bawah kuat.

A: Partial compensatory.

P: Lanjtukan intervensi

I:
1. Membantu klien untuk belajar latihan
rentang gerak pasif-aktif
2. Memberikan alat bantu (kursi roda}
jika diperlukan pasien untuk
beraktivititas
3. Membantu pasien dalam
mengembangakan motivasi diri dan
penguatan
E : Aktivitas masih belum mampu di
toleransi
28/10/2016 8. Ketidak seimbangan S : Klien mengatakan masih kurang nafsu
nutrisi kurang dari makan.
kebutuhan tubuh b/d
kurangnya nafsu makan, O : K/u lemah
kurang asupan makanan Makan 3x/hari
Porsi makan hampir habis sepenuhnya
kecuali ketika tidak sesuai keinginannya
BB : 43kg

A : Partial compensatory.

P : lanjutkan intervensi
I:
1. Memberikan diet lunak tinggi kalori
tinggi protein dan susu, serta buah
2. Menganjurkan pasien untuk
meningktakan porsi makan yang kaya
protein dan Vitamin C
3. Mengukur BB pasien dan memonitor
adanya penurunan BB
4. Memantau intake nutrisi

E : Kebutuhan nutrisi klien belum

terpenuhi sepenuhnya

29/10/2016 9. Ketidakefektifan bersihan S : Pasien mengatakan mampu melakukan

jalan nafas b/d PCP batuk efektif
(pneumocitys
pneumonia), akumulasi O : O2 dengan nasal canule sering dilepas,
secret pada jalan nafas, dengan saturasi oksigen 90%,
dan penurunan mampu mendemosntrasikan batuk efektif
kemampuan batuk. dengan baik, ronchi -/-, RR : 20 x/mnt,

19
 A : Supportif compensatory.

P : Lanjutkan intervensi

I:
1. Memberikan terapi bronkodilator
flumucyl 100 mg
2. Mengajarkan fisioterpi dada
3. Memotivasi dalam melakukan batuk
efektif
4. Memonitor status oksigen pasien
RR,dan mengukur saturasi oksigen.

E : Jalan nafas belum optimal sepenuhnya

29/10/2016 5. Intoleransi aktivitas b/d S : Pasien mengatakan masih terasa sedikit

Ketidakseimbangan suplai sesak ketika beraktivitas.
oksigen dan kebutuhan
oksigen, kelemahan, O : k/u sedikit lemah, sesak, oksigen nasal
mudah letih. sering didepas, saturasi oksigen 90%, TD ;
106/62 mmHg, Suhu : 36,40C,
N :94 x/mnt, RR : 20 x/mnt, kekuatan
otot : ekstremitas atas kuat penuh,
ekstremitas bawah kuat.

A: Supportif compensatory.

P: Lanjtukan intervensi

I:
1. Memotivasi klien untuk belajar latihan
rentang gerak pasif-aktif
2. Menganjurkan penggunaan alat bantu
(kursi roda} jika diperlukan pasien
untuk beraktivititas

E : Aktivitas masih belum mampu di

toleransi
29/10/2016 6. Ketidak seimbangan S : Klien mengatakan masih kurang nafsu
nutrisi kurang dari makan.
kebutuhan tubuh b/d
kurangnya nafsu makan, O : K/u lemah
kurang asupan makanan Makan 3x/hari
Porsi makan hampir habis sepenuhnya

BB : 43kg

A : Supportif compensatory.

P : lanjutkan intervensi

20
 I:
1. Memberikan diet nasi tinggi kalori
tinggi protein dan susu, serta buah
2. Menganjurkan pasien untuk
meningktakan porsi makan yang kaya
protein dan Vitamin C
3. Mengukur BB pasien dan memonitor
adanya penurunan BB
4. Memantau intake nutrisi

E : Kebutuhan nutrisi klien belum

terpenuhi sepenuhnya

31/10/2016 10. Ketidakefektifan bersihan S : Pasien mengatakan mampu melakukan

jalan nafas b/d PCP batuk efektif
(pneumocitys
pneumonia), akumulasi O:
secret pada jalan nafas, Tidak terpasang O2 nasal canule, saturasi
dan penurunan oksigen 95%,
kemampuan batuk. mampu mendemosntrasikan batuk efektif
dengan baik, ronchi -/-, RR : 20 x/mnt,

A : Supportif compensatory.

P : intervensi dihentikan

I : pasien pulang

31/10/2016 7. Intoleransi aktivitas b/d S : Pasien mengatakan mampu beraktivitas

Ketidakseimbangan suplai secara mandiri, berjalan kekamar mandi
oksigen dan kebutuhan dll.
oksigen, kelemahan,
mudah letih. O : tampak kuat berjalan sendiri, tidak ada
sesak, tidak terpasang oksigen nasal,
saturasi oksigen 95%, TD ; 102/62 mmHg,
Suhu : 36,20C,
N :90 x/mnt, RR : 20 x/mnt, kekuatan
otot : ekstremitas atas kuat penuh,
ekstremitas bawah kuat penuh

A: Supportif compensatory.

P: Intervensi dihentikan

I : Pasien pulang
E:-
31/10/2016 8. Ketidak seimbangan S : Klien mengatakan nafsu makan baik
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d O :
kurangnya nafsu makan, Makan 3x/hari
kurang asupan makanan Porsi makan habis

21
A : Supportif compensatory.

P : Intervensi dihentikam

I : Pasien pulang
Memberikan Healt Education
Menganjurkan control rutin,minum obat
rutin, makan-makanan yang sehat dan
bergizi, tidak memakan makanan
mentah /setengah mateng (lalapan dll)

E:-

22