IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB II

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan ADA TIDAK

A. Tata kelola sarana Puskesmas:
1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)
2.1.1. 1. Bukti dokumen analisis pendirian Puskesmas,
Bukti hasil analisis pendirian Puskesmas,
2. Dokumen tataruang daerah,
3. Jumlah penduduk wilayan kerja Puskesmas,
Dokumen pelayanan kesehatan diwilayah
Puskesmas
4. Ijin operasional Puskesmas Wajib
2 Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
2.1.2. 1. Bukti dokumen persyaratan bangunan Acuan Permenkes
Puskesmas, no.75 tahun 2014.
2. Denah Puskesmas,
Master plan Puskesmas,
3. Denah persyaratan lingkungan Puskesmas,
2.1.3. 1. Denah ruang- ruang pelayanan Puskesmas,
2. Petunjuk kemasing- masing pelayanan,
Denah setiap tempat pelayanan,
3. Tempat dan alur pelayanan penyandang
cacat, anak dan orang lanjut usia,
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4)
2.1.4. 1. Daftar prasarana,
2. Rencana pemeliharaan sarana,
Jadual pemeliharaan prasarana,
Bukti dokumen pemeliharaan prasarana,
3. Jadual monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana,
Dokumen hasil monitoring pemeliharaan
sarana,
4. Jadual monitoring fungsi prasarana
Puskesmas,
Dokumen hasil monitoring fungsi prasarana
Puskesmas,
5. Rencana tindak lanjut hasil monitoring, Bukti tindak lanjut hasil
monitoring,
4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
2.1.5. 1. Daftar inventaris peralalatan medis sesuai
dengan pelayanan,
Daftar inventaris peralatan non medis
sesuai dengan pelayanan,
2. Jadual pemeliharaan peralatan medis,
Jadual pemeliharaan peralatan non medis,
3. Jadualmonitoring pemeliharaan peralatan
medis,
Jadual monitoring pemeliharaan peralatan
non medis,
Bukti hasil monitoring pemeliharaan
peralatan medis,
Bukti hasil monitoring pemeliharaan
peralatan non medis,
4. Jadual monitoring fungsi peralatan medis,
Jadual monitoring fungsi peralatan non
medis,
Bukti hasil monitoring fungsi peralatan
medis,
Bukti hasil monitoring fungsi peralatan non
medis,
5. Rencana tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil
perlatan medis, monitoring perlatan
Rencana tindak lanjut hasil monitoring medis,
peralatan non medis, Bukti tindak lanjut hasil
monitoring peralatan
non medis,
 6. Sertifikat kalibrasi alat ukur medis dan non
medis,
Stiker bukti kalibrasi alat ukur medis dan non
medis,
7. Bukti dokumen perijinan peralatan medis dan
non medis,
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
2.2.1. 1. Fotocopy ijasah dan sertifikat- sertifikat
pelatihan manajemen,
Surat pengangkatan menjadi kepala
Puskesmas,
2. Persyaratan/ standar kepala Puskesmas, Permenkes 971
3. Uraian tugas dan wewenang kepala
Puskesmas,
4. Bukti analisis standar/ persyaratan kepala
Puskesmas,
Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan (2.2.2)
2.2.2. 1. Dokumen hasil analisis tenaga,
Daftar kepegawaian,
2. Standar kompetensi masing- masing tenaga,
Analisis kompetensi masing- masing tenaga,
3. Dokumen bukti pemenuhan kebutuhan
tenaga/ rencana pengembangan tenaga,
4. Uraian tugas dan wewenang setiap tenaga,
5. Fotocopy ijin dan sertifikat- sertifikat sesuai
dengan jenis ketenagaan (tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga lain)
2.3.3 1. Dilakukan evaluasi struktur organisasi setiap 6
bulan sekali,
SOP., evaluasi struktur organisasi,
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi struktur Bukti tindak lanjut
organisasi, hasil evaluasi struktur
organisasi,
C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji ulang struktur
2.3.1. 1. SK., kepala Dinas Kesehatan Kab./Kota
tentang struktur organisasi Puskesmas,
Struktur organisasi Puskesmas,
Bagan organisasi Puskesmas,
2. SK., semua penanggungjawab UKM.,
3. Alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-
posisi pada stuktur organisasi,
Bagan organisasi dengan alur komunikasi dan
koordinasi,
2.3.2. 1. Uraian tugas sesuai dengan struktur organisasi,
2. Dokumen hasil evaluasi terhadap uraian tugas
(6 buan sekali),
SOP., evaluasi terhadap uraian tugas,
2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
1. Standar kompetensi masing- masing tenaga,
Analisis kompetensi masing- masing tenaga,
3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
2.3.5. 1. SK., orientasi semua karyawan baru,
SOP., orientasi karyawan baru,
2. Dokumen kurikulum pelatihan orientasi
karyawan baru,
Bukti dokumen laporan orientasi karyawan
baru (bila ada karyawan baru),
3. Dokumen kesempatan mengikuti seminar atau
meninjau ketempat lain,
4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
2.3.6. 1. Visi, misi, tujuan, tatanilai,
2. SOP., mengkomunikasikan tujuan dan
tatanilai Puskesmas,
Dokumen mengkomuniasikan tujuan dan
tatanilai,
 3. SOP.,meninjau ulang tatanilai dan tujuan
Puskesmas,
Bukti dokumen hasil meninjau ulang
tatanilai dan tujuan Puskesmas,
4. SOP., menilai kinerja Puskesmas sesuai
dengan visi, misi, tujuan dan tatanilai
Puskesmas,
Bukti dokumen penilaian kinerja dengan
visi, misi, tujuan dan tatanilai Puskesmas,
5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
2.3.7. 1. SOP., pengarahan kepala Puskesmas
kepada penanngungjawab dan pelaksana,
Bukti pengarahan kepala Puskesmas
kepada penanngungjawab dan pelaksana,
2. SOP., penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan,
Bukti dokumen penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan,
3. Dokumen struktur organisasi dan bagan
organisasi setiap setiap UKM,
4. SOP., pencatatan dan pelaporan,
Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan,
Bukti pelaporan,
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
2.3.8. 1. SK., kejelasan tanggungjawab kepala
Puskesmas, penanggungjawab
memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan,
Perencanaan memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
Bukti pelaksanaan memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
Instrumen evaluasi memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
Hasil evaluasi memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
2. SOP., memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,

3. Bukti dokumen komunikasi penyelenggaraan

UKM dengan masyarakat,
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
2.3.9. 1. Dokumen hasil kajian akuntabilitas oleh
kepala Puskesmas dan penanggungjawab
UKM, sesuai dengan tujuan pelayanan, dan
penyimpangan dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
Instrumen kajian dokumen hasil kajian
akuntabilitas oleh kepala Puskesmas dan
penanggungjawab UKM, sesuai dengan tujuan
pelayanan, dan penyimpangan dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
2. Kriteria pendelegasian wewenang dari kepala
Puskesmas,
Kriteria pendelegasian wewenang dari
penanggungjawab UKM Puskesmas kepada
pelaksana,
SK., pendelegasian wewenang kepala
Puskesmas,
SK., pendelegasian wewenang
penanggungjawab UKM.,
3. SOP., memperoleh umpan balik dari
pelaksana kepada penanggungjawab untuk
perbaikan kinerja,
SOP., memperoleh umpan balik dari
penanggungawan kepada kepala
Puskesmas untuk perbaikan kinerja,
 Bukti dokumen umpan balik dari pelaksana
kepada penanngungjawab, dan
penanggungjawab kepada kepala Puskesmas,

8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
2.3.10. 1. Identifikasi pihak- pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
2. Uraian tugas dan wewenang terhadap
pihak- pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
SK., peran dan tugas wewenang pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaraan
UKM,
3. Bukti dokumen komunikasi dan koordinasi
4. Instrumen evaluasi pihak- pihak terkait
terhadap peran sera pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
Hasil evaluasi pihak- pihak terkait terhadap
peran sera pihak terkait terkait dalam
penyelenggaraan UKM,

9. Tata kelola dokumen

2.3.11. 1. Panduan/ manual mutu/ kinerja Puskesmas,
2. Pedoman/ panduan kerja tiap- tiap UKM.,
Pedoman/ panduan kerja pelayanan,
3. SOP., semua pelaksanaan UKM,
SOP., semua pelaksanaan pelayanan,
4. SK., Kebijaka pengendalian dokumen,
Pedoman pengendalian dokumen,
SOP., pengendalian dokumen,
5. SOP., penyusunan pedoman dan prosedur,
10. Komunikasi internal
2.3.12. 1. SK., pelaksanaan komunikasi internal
disemua tingkatmanajemen,
2. SOP., komunikasi internal,
4. Bukti dokumen komunikasi internal,
5. Rencana tindak lanjut hasil komunikasi Bukti tindak lanjut hasil
internal, komunikasi internal,

11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan

2.3.13. 1. SOP., identifikasi dampak negatif kegiatan
Puskesmas
Identifikasi dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
Hasil- hasil identifikasi dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap dampak
lingkungan,
2. Ketentuan tertulis pengelolaan resiko
akibat dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap dampak lingkungan,
Bukti dokumen pengelolaan dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap dampak
lingkungan,
Dokumen laporan pengelolaan dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap dampak
lingkungan,
3. Instrumen evaluasi terhadap gangguan/ Bukti tindak lanjut
dampak negatif terhadap lingkungan, pencegahan untuk tidak
Bukti dokumen kegiatan hasil evaluasi terjadi gangguan/
terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap dampak negatif
lingkungan, terhadap lingkungan,
Rencana tindak lanjut pencegahan untuk tidak
terjadi gangguan/ dampak negatif terhadap
lingkungan,

12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
2.3.14. 1. Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas
 pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Data jejaring dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
2. Program kerja pembinaan jejaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,

Jadual pembinaan jejaring dan jejaringan

fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,

3. Bukti dokumen pelaksanaan

program pembinaan jeraring dan
jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,

4. Rencana tindak lanjut hasil pembinaan jejaring Bukti tindak lanjut hasil
dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan pembinaan jejaring dan
wilayah Puskesmas, jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,

5. Bukti dokumen pelaksanaan pembinaan

jejaring dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,

Dokumen umpan balik kepada jejaring dan

jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas berdasarkan hasil
pembinaan,

Dokumen laporan pembinaan kepada jejaring

dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
13. Pengelolaan keuangan
2.3.15. 1. Tim pengelola keuangan Puskesmas,
Dokumen perencanaan anggaran
Puskesmas,
Dokumen bukti penggunaan anggaran
Puskesmas,
Hasil monitoring penggunaan anggaran
Puskesmas,
2. SK., tanggungjawab pengelola keuangan
Puskesmas,
3. SOP., penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan UKM dan pelayanan,
4. Dokumen pembukuan keuangan
Puskesmas,
5. SOP., audit keuangan Puskesmas,
Pedoman audit keuangan Puskesmas
2.3.16. 1. SK.,petugas pengelola keuangan
Puskesmas,
2. Uraian tugas dan wewenang pengelola
keuangan Puskesmas,
3. Standar/ peraturan pengelola keuangan
Puskesmas,
Acuan pengelolaan keuangan Puskesmas,
4. Dokumen laporan pengelolaan keuangan
Puskesmas,
5. Instrumen audit keuangan Puskesmas, Bukti tindak lanjut hasil
Dokumen hasil audit keuangan Puskesmas, audit keuangan
Rencana tindak lanjut hasil audit keuangan Puskesmas,
Puskesmas,
14. Pengelolaan data dan infromasi
2.3.17. 1. Instrumen/ format identifikasi data dan
informasi Puskesmas,
Rekapan data dan informasi data dan informasi
Puskesmas,
2. SOP., pengumpulan data dan informasi
 Puskesmas,
SOP., penyimpanan data dan informasi
Puskesmas,
SOP., pencarian kembali data dan
informasi,
3. SOP., Analisis data dan informasi,
Hasil analisis data dan informasi
Puskesmas,
4. SOP., pelaporan dan pendistribusian
informasi kepada pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh,
5. Evaluasi terhadap pengelolaan data dan Bukti tindak lanjut hasil
informasi Puskesmas, evaluasi terhadap
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap pengelolaan data dan
pengelolaan data dan informasi Puskesmas, informasi Puskesmas,
D. Hak dan kewajiban pengguna:
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
2.4.1. 1. SK., hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas,
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
2. Bukti dokumen sosialisasi hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas,

3. SOP., mencerminkan penyelenggaraan

Puskesmas yang menhak dan kewajiban
pengguna Puskesmas,

2.
3. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
2.4.2. 1. Peraturan internal Puskesmas dalam
melaksanakan pelayanan sesuai dengan
visi,misi, tatanilai, dan tujuan Puskesmas,
Peraturan internal Puskesmas dalam
melaksanakan UKM sesuai dengan visi,misi,
tatanilai, dan tujuan Puskesmas,

E. Kontrak dengan pihak ketiga:

1. Dokumen kontrak/PKS
2.5.1. 1. SK., penunjukan pengelola kontrak pihak
ketiga,
2. Dokumen kontrak pihak ketiga,
3. Uraian peran dan tanggungjawab masing-
masing pihak,
Tim pengelola kontrak pihak ketiga sesuai
dengan kulifikasi tenaga,
Indikator/ standar kinerja pihak ketiga,
SOP., bila terjadi ketidaksamaan/ beda
pendapat dengan pihak ketiga,
SOP., emutusan hubungan kerja dengan
pihak ketiga,
2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
2.5.2. 1. Indikator dan standar kinerja pihak ketiga,
2. Dokumen hasil monitoring dan evaluasi
pihak ketiga,
3. Rencana tindak lanjut hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi pihak ketiga, monitoring dan evaluasi
pihak ketiga,
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
1. Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
2.6.1. 1. SK., penanggungjawab inventaris barang
Puskesmas,
2. Daftar inventaris barang untuk pelayanan,
Daftar inventaris barang UKM.,
3. Program kerja pemeliharan peralatan dan
prasarana pelayanan,
Program kerja pemeliharaan peralatan dan
prasarana UKM,
 4. Bukti dokumen rekaman pemeliharaan
pemeliharan peralatan dan prasarana
pelayanan,
Bukti dokumen rekaman pemeliharaan
peralatan dan prasarana UKM,
5. Gudang peralatan yang masih bagus,
Gudang peralatan yang sudah tidak berfungsi,
Gudang peralatan habis pakai,
6. Program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas,
Ceklist kebersihan lingkungan Puskesmas,
7. Rekaman pelaksanaan kebersihan Puskesmas
sesuai dengan program kerja,
8. Program kerja perawatan kendaraan roda
4,
Program kerja perawatan kendaraan roda
2,
9. Rekaman perawatan kendaraan roda 4,
Rekaman perawatan kendaraan roda 2,

10. Dokumen pelaporan barang inventaris,

Inventaris barang setiap ruangan,

2.