PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN
UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN LENTENG
SEKOLAH DASAR NEGERI DARAMISTA I
Jl. Raya Lenteng Daramista
Kode Pos. 69461

Sumenep, Juli 2016

Kepada
Yth. Bapak BUPATI Sumenep
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Sumenep
di -

SUMENEP
-------------------

SURAT PENGANTAR
----------------------------------------------
Nomor : 800/46/435.101.107.06/2016

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Berkas usulan calon penerima 2 (dua) Disampaikan dengan

bantuan transport guru swasta tahun set hormat untuk menjadi
anggaran 2016, atas nama : maklum.
Nama : SITI FAJARIYAH, S.Pd.
Unit Kerja : SDN Daramista I
Jabatan : Guru Honorer

KEPALA SEKOLAH

MULHAJI, S.Pd.SD, M.Pd.

NIP. 19661231 198703 1 044
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN LENTENG
SEKOLAH DASAR NEGERI DARAMISTA I
Jl. Raya Lenteng Daramista
Kode Pos. 69461

Sumenep, Juli 2016

Perihal : Permohonan Bantuan Kepada

Transport Guru Swasta Yth. Bapak BUPATI Sumenep
Tahun 2016 Cq. Kepala Dinas Pendidikan
------------------------------ Kabupaten Sumenep
di -

SUMENEP
--------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULHAJI, S.Pd.SD, M.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Daramista I
Alamat Sekolah : Jl. Raya Lenteng - Daramista

Bahwa dalam rangka mendukung kelancaran proses belajar mengajar

dilingkungan sekolah kami dan mengingat keterbatasan dana yang dimiliki,
bersama kami memohon kehadapan Yth. Bapak Bupati Sumenep untuk
dapatnya memberikan bantuan sosial melalui program bantuan transport guru
swasta tahun 2016 pada dinas Pendidikan Kabupaten Sumenep kepada :

Nama : SITI FAJARIYAH, S.Pd.

Tempat Tgl.Lahir : Sumenep, 13 Juli 1989
Jabatan : Guru Honorer
Unit Kerja : SDN Daramista I
Kecamatan : Lenteng

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan :

1. Surat Pengantar.
2. Surat Permohonan Bantuan Transport Guru Swasta Tahun 2016.
3. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Kepala Sekolah dan dari Yayasan
Penyelenggaran bagi Kepala Sekolah.
4. Foto Copy KTP guru yang diusulkan.
5. Foto Copy Rekening guru yang diusulkan.

Demikian atas perkenan dan kebijakan Yth.Bapak Bupati Sumenep kami

mengucapkan banyak terima kasih.

KEPALA SEKOLAH

MULHAJI, S.Pd.SD, M.Pd.

NIP. 19661231 198703 1 044
 Kwitansi No : ..

TANDA TERIMA

Telah terima dari : Bupati Sumenep

Cq. Kepala Dinas DPPKA Selaku PPKD

Uang Sejumlah : Sembilan Ratus Ribu

Rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan Sosial Transport Guru Swasta Tahun Anggaran 2016

Sumenep, Desember 2016

Yang Menerima
Rp. 900.000,00 -
Materai
6.000

SITI FAJARIYAH, S.Pd.

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Sumenep PPKD

Drs. H. A. SHADIK, M.Si AHMAD MURSYIDI

Pembina Utama Muda NIP. 19761010 200801 1 017
NIP. 19581231 197703 1 014
 PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA BANTUAN TRANSPORT GURU SWASTA
TAHUN 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI FAJARIYAH, S.Pd.

No. KTP : 3529075307890004
Jabatan : Guru Honorer
Unit Kerja : SDN Daramista I

Dalam rangka program Bantuan Transport Guru Swasta Pemerintah Kabupaten Sumenep,
untuk tahun anggaran 2016 pada Dinas Pendidikan Kabupaten Sumenep sebesar
Rp. 900.000,- ( Sembilan Ratus Ribu Rupiah ) dengan ini menyatakan, bahwa :

1. Usulan permohonan bantuan sosial melalui program bantuan transport guru swasta,
yang diajukan kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep, akan kami laksanakan sesuai
dengan peruntukannya dalam rangka mendukung peningkatan profesionalisme kerja
kami.
2. Dalam realisasinya kami berjanji akan melaksanakan tugas pengabdian secara
profesional dengan menggunakan sumber daya secara optimal yang ada pada kami
untuk memberikan hasil kerja yang baik, sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Bantuan transport guru swasta tersebut akan kami gunakan selama tahun anggaran
2016 (Januari s/d 31 Desember 2016).
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketetuan yang ada.

Demikian surat Pakta Integritas ini kami buat dengan sebenarnya dan bermeterai yang cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Desember 2016.

Penerima,

Meterai Rp. 6.000,-

SITI FAJARIYAH, S.Pd.

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN LENTENG
SEKOLAH DASAR NEGERI DARAMISTA I
Jl. Raya Lenteng Daramista
Kode Pos. 69461

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

--------------------------------------------------------
Nomor : 800/46/435.101.107.06/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULHAJI, S.Pd.SD, M.Pd.

Alamat : Desa Kolor
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa nama dibawah ini adalah tenaga guru yang diajukan untuk
mendapatkan bantuan transport guru swasta dari Dinas Pendidikan Kabupaten Sumenep
tahun anggaran 2016,

Nama : SITI FAJARIYAH, S.Pd.

Alamat : Desa Daramista
Jabatan : Guru Honorer

adalah benar merupakan tenaga guru dilingkungan lembaga SDN Daramista I dan mulai
bekerja pada sekolah ini terhitung tgl. 01 April 2011 sampai dengan sekarang dan sampai saat
ini aktif mengajar secara terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumenep, 01 Desember 2016

Kepala Sekolah

MULHAJI, S.Pd.SD, M.Pd.

NIP. 19661231 198703 1 044