Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ILHAM KURNIAWAN

NIS : 0011788603

Kelas : IX (Sembilan)

Asal Sekolah : SMPN 3 Peterongan

Alamat Madrasah/Sekolah : Jalan Rejoso, Peterongan, Jombang

No Telpon : 085730090250

Dengan ini menyatakan kesediaanya:

1. Bersedia tinggal di asrama (mahad) selama masa pendidikan di MAN Program Keagamaan
2. Bersedia mengikuti kegiatan di madrasah dan asrama (mahad) delama masa pendidikan di MAN
Program Keagamaan
3. Bersedia dikembalikan kepada orang tua jika diberhentikan sebagai siswa atau santri MAN
Progrm Keagamaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jombang, 22 April 2017

Yang Menyatakan

ILHAM KURNIAWAN

Anda mungkin juga menyukai