UNIT FARMASI

Kronologi masalah
Pasien datang ke apotek mengatakan pasiennya dr. Agus Sunantha. Dr. Agus memberitahukan
pasien jika adik pasien mengalami pendarahan pasien diminta keapotek membeli obat dengan
nama Cytostol/Cytotec/Misoprostol tanpa membawa resep dokter. Serta pasien dr.Agus, Ny Nina
Maakh kehabisan obat Analtram (Tramadol dan Paracetamol). Beliau biasa mengkonsumsi obat
ini dan diminta jika habis bisa membelxi di apotek dan pasien datang tanpa membawa resep dari
dr. Agus.

Probabilitas/ frekuensi/likehood
Kategori 4 sering (Dapat terjadi beberapa kali setahun)

Dampak Klinis (consequences/severity)

Kategori 1 Insignificant (tidak ada cedera kerugian keuangan kecil)

Risk grading matrix

Insignificant
Sering terjadi MODERATE
(beberapa kali/tahun)

Analisis Eksternal
1. Pasien langsung konsul sendiri lewat telpon/sms
2. Dokter Agus berada diluar kota
3. Pasien yang sangat membutuhkan obat Analtram
4. Tingkat pengetahuan pasien yang kurang paham tentang tata cara pembelian obat Narkotik,
Psikotropik dan Precursor

Analisis Internal
1. SDM
a) Kompetensi ( TTK )
b) Beban Kerja (Baik)
c) Budaya Kerja (Baik)
d) Komunikasi (kurang baik)
No Penyebab Masalah SKOR HASIL Rangking
. C A R L CxAxRx
L
1 Kompetensi 1 1 1 1 1 4
2 Beban kerja 2 2 2 2 16 3
3 Budaya kerja 3 2 3 3 54 2
4 Komunikasi SDM 4 4 5 5 400 1

Penyebab
1. Komunikasi
2. Budaya kerja
3. Beban kerja
Solusi
1. Tidak adanya komunikasi anatar dokter dan pasien tentang tata cara pembelian obat
golongan narkotika, psikotropika serta precursor di apotek
2. Tidak adanya kominikasi antara dokter dengan TTK tentang pembelian obat tersebut

Akar penyebab masalah

1. pasien datang ke apotek dengan menunjukkan nama obat dan langsung membelinya.
Karena pasien tidak tahu tata cara pembelian obat yang masuk golongan narkotika,
psikotropika serta precursor di apotek

2. kenapa pasien tidak tahu ?

karena pasien percaya apa yang dikatakan dokter lewat telpon/sms dan bias membelinya
ke apotek

3. kenapa pasien langsung membeli langsung ke apotek?

Karena pasien memerlukan dan membutuhkan obat tersebut

4. Kenapa pasien sangat memerlukan dan mebutuhkan obat tersebut?

Karena pasien biasa menggunakan obat tersebut untuk penyakit yang dideritanya

5. Kenapa pasien menggunakan obat tersebut untuk penyakit yang dideritranya?

Karena pola pikir pasien yang beramsumsi bahwa obat tersebut sangat cocok/ sangat
ampuh menyembuhkan penyakit yang diderita pasien tersebut.
Rekomendasi
a) Memberi informasi/ edukasi kepada pasien tentang tata cara pembelian obat-obat
golongan narkotika, psikotropika serta precursor
b) Seharuanya dokter memberikan informasi kepada TTK di apotek bahwa ada pasien akan
membeli obat ke apotek, diarahkan ke UGD agar bisa memdapat resep dari dokter umum
dan bias membe hendak m untuk membeli obat tersebli obat tersebut diapotek karena
obat-obatan tersebut golongan narkotika, psikotropika serta precursor
c) Dari TTK konsultasi kembali ke dokter apakah pasien tersebut benar adalah pasien
dokter? Menanyakan apakah benar dokter mengintruksikan pasien membeli obat tersebut
ke apotek kami?