INSTRUMEN MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA (RS RUJUKAN)

PIHAK KETIGA : ...................................

TANGGAL :......................................

HASIL
NO INSTRUMEN MONITORING MONITORING TINDAK LANJUT
1 2 3
1. Apakah Rumah Sakit menerima rujukan Puskesmas
dengan diagnosa penyakit sesuai kesepakatan?
2. Apakah rumah sakit memberikan/ menyertakan umpan
balik/ surat rujuk balik untuk pasien yang rawat inap?
3. Apakah rumah sakit memberikan/ menyertakan umpan
balik/ surat rujuk balik untuk pasien yang rawat jalan?
4. Apakah rumah sakit ditelepon dulu oleh pihak
Puskesmas sebelum merujuk?
5. Apakah ada surat persetujuan rujukan?
Keterangan

1. Jika kejadian 0-25% (kurang)

2. Jika kejadian >25%-50% (cukup)
3. Jika kejadian >75% (baik)

PIHAK PUSKESMAS PIHAK RUMAH SAKIT

(......................................) (.............................................)