PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARAKAN
Jalan Kosasih nomor. 154 Parakan Kode pos 56254
Telepon/ Faksimili (0293) 598249 Surat Elektronik : pkmparakan@yahoo.co.id
Laman : puskesmasparakan.temanggungkab.go.id

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK ATAU

PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : PT PRIA ( PUTRA RESTU IBU ABADI )

Alamat : Ds. Kedungsari Kemlagi Mojokerto
Jenis Kegiatan : Pengambilan limbah B3 dari Puskesmas Parakan untuk di
kelolah/dimusnahkan oleh PT PRIA

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL MONITORING EVALUASI

KEGIATAN
1 Tanda tangan 02-01-2019 ditandatangani Perjanjian akan Akan dilakukan
MOU berahir pada perpanjangan
tanggal 31 kontrak baru
Desember
2019
2 Pengambilan Berat Berjalan sesuai isi
limbah B3 barang….kg kontrak
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK
ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : Pemerintah Desa Dalegan

Alamat : Desa Dalegan Kecamatan Panceng

Jenis Kegiatan : Pengambilan sampah non medisdari Puskesmas Panceng ke TPA Desa
Dalegan

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN EVALUASI

1 Tanda tangan MOU 3-12 - ditandatangani Akan dilakukan
2016 perpanjangan kontrak baru
2 Pengambilan ……………. sampah telah Berjalan sesaui isi kontrak
sampah diambil tanpa
kendala
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK
ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : ELY Caterring

Alamat : Desa Campurejo Kecamatan Panceng

Jenis Kegiatan : Ransum makanan bagi pasien rawat inap

NO KEGIATAN bulan HASIL KEGIATAN EVALUASI

1 Tanda tangan MOU ditandatangani Akan dilakukan
perpanjangan kontrak baru
2 Memberikan Februari Makana yang Berjalan sesaui isi kontrak
ransum makanan 2017 diberikan sesuai
rawat inap daftar menu yang
diberikan oleh tim
gizi puskesmas
panceng
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK

ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : Suliyatin

Alamat : Desa Prupuh Kecamatan Panceng

Jenis Kegiatan : linen/ Cuci kain milik Puskesmas Panceng

NO KEGIATAN bulan HASIL KEGIATAN EVALUASI

1 Tanda tangan MOU ditandatangani Akan dilakukan
perpanjangan kontrak baru
2 Cuci bahan kain Februari 2017 Jumlah barang sesuai Berjalan sesaui isi kontrak
milik UPT Puskesmas dengan saat pengambilan
Panceng barang
Kondisi bersih dan rapi
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK

ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : RS FATMA MEDIKA

Alamat : Desa Sembayat Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik

Jenis Kegiatan : Rujukan berjenjang terhadap semua kasus penyakit

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN MONITORING EVALUASI
1 Rujukan Rujukan Pasien Rujukan Pasien Mempertahankan
Umum Sampai Tujuan kegiatan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK

ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : RS IBNU SINA GRESIK

Alamat : Jln raya……………………………..

Jenis Kegiatan : Rujukan berjenjang terhadap semua kasus penyakit

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN MONITORING EVALUASI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK

ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : KLINIK MATA UTAMA

Alamat : Jalan sumatra no 27 F GKB Kabupaten Gresik

Jenis Kegiatan : Rujukan berjenjang pasien dengan kasus Mata

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN EVALUASI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12