Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCENG
 Jln.Raya Panceng
Panceng Nomor
Nomor 58 Telepon (031) 3940118
3940118
Blogspot : pkmpanceng.blogspot.com Email : uptpkmpanceng@gmail.com
GRESIK 61156

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : PT PRIA ( PUTRA RESTU IBU ABADI )

Alamat : Ds. Kedungsari Kemlagi Mojokerto

Jenis Kegiatan : Pengambilan limbah B3 dari Puskesmas Panceng untuk di kelolah/di


Musnakan di PT PRIA

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN MONITORING EVALUASI


1 Tanda tangan 1-11-2016 ditandatangani Perjanjoian akan Akan dilakukan
MOU berahir pada perpanjangan kontrak
tanggal 31 baru
oktober 207
2 Pengambilan ……………. Berat barang….kg Berjalan sesaui isi
limbah B3 kontrak
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCENG
 Jln.Raya Panceng
Panceng Nomor
Nomor 58 Telepon (031) 3940118
3940118
Blogspot : pkmpanceng.blogspot.com Email : uptpkmpanceng@gmail.com
GRESIK 61156

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK


ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : Pemerintah Desa Dalegan

Alamat : Desa Dalegan Kecamatan Panceng

Jenis Kegiatan : Pengambilan sampah non medisdari Puskesmas Panceng ke TPA Desa
Dalegan

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN EVALUASI


1 Tanda tangan MOU 3-12 - ditandatangani Akan dilakukan
2016 perpanjangan kontrak baru
2 Pengambilan ……………. sampah telah Berjalan sesaui isi kontrak
sampah diambil tanpa
kendala
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCENG
 Jln.Raya Panceng
Panceng Nomor
Nomor 58 Telepon (031) 3940118
3940118
Blogspot : pkmpanceng.blogspot.com Email : uptpkmpanceng@gmail.com
GRESIK 61156

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK


ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : ELY Caterring

Alamat : Desa Campurejo Kecamatan Panceng

Jenis Kegiatan : Ransum makanan bagi pasien rawat inap

NO KEGIATAN bulan HASIL KEGIATAN EVALUASI


1 Tanda tangan MOU ditandatangani Akan dilakukan
perpanjangan kontrak baru
2 Memberikan Februari Makana yang Berjalan sesaui isi kontrak
ransum makanan 2017 diberikan sesuai
rawat inap daftar menu yang
diberikan oleh tim
gizi puskesmas
panceng
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCENG
 Jln.Raya Panceng
Panceng Nomor
Nomor 58 Telepon (031) 3940118
3940118
Blogspot : pkmpanceng.blogspot.com Email : uptpkmpanceng@gmail.com
GRESIK 61156

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK


ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : Suliyatin

Alamat : Desa Prupuh Kecamatan Panceng

Jenis Kegiatan : linen/ Cuci kain milik Puskesmas Panceng

NO KEGIATAN bulan HASIL KEGIATAN EVALUASI


1 Tanda tangan MOU ditandatangani Akan dilakukan
perpanjangan kontrak baru
2 Cuci bahan kain Februari 2017 Jumlah barang sesuai Berjalan sesaui isi kontrak
milik UPT Puskesmas dengan saat pengambilan
Panceng barang
Kondisi bersih dan rapi
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCENG
 Jln.Raya Panceng
Panceng Nomor
Nomor 58 Telepon (031) 3940118
3940118
Blogspot : pkmpanceng.blogspot.com Email : uptpkmpanceng@gmail.com
GRESIK 61156

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK


ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : RS FATMA MEDIKA

Alamat : Desa Sembayat Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik

Jenis Kegiatan : Rujukan berjenjang terhadap semua kasus penyakit

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN MONITORING EVALUASI


1 Rujukan Rujukan Pasien Rujukan Pasien Mempertahankan
Umum Sampai Tujuan kegiatan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCENG
 Jln.Raya Panceng
Panceng Nomor
Nomor 58 Telepon (031) 3940118
3940118
Blogspot : pkmpanceng.blogspot.com Email : uptpkmpanceng@gmail.com
GRESIK 61156

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK


ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : RS IBNU SINA GRESIK

Alamat : Jln raya……………………………..

Jenis Kegiatan : Rujukan berjenjang terhadap semua kasus penyakit

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN MONITORING EVALUASI


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCENG
 Jln.Raya Panceng
Panceng Nomor
Nomor 58 Telepon (031) 3940118
3940118
Blogspot : pkmpanceng.blogspot.com Email : uptpkmpanceng@gmail.com
GRESIK 61156

HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK


ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : KLINIK MATA UTAMA

Alamat : Jalan sumatra no 27 F GKB Kabupaten Gresik

Jenis Kegiatan : Rujukan berjenjang pasien dengan kasus Mata

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN EVALUASI


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCENG
 Jln.Raya Panceng
Panceng Nomor
Nomor 58 Telepon (031) 3940118
3940118
Blogspot : pkmpanceng.blogspot.com Email : uptpkmpanceng@gmail.com
GRESIK 61156

Anda mungkin juga menyukai