PEDOMAN PENGHITUNGAN

INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................................................... 1

DAFTAR ISI.................................................................................................................................. 2

KATA PENGANTAR...................................................................................................................... 3

ANGKA PASIEN DENGAN DEKUBITUS.....................................................................................4

ANGKA KEJADIAN INFEKSI DENGAN JARUM INFUS..............................................................6

ANGKA INFEKSI LUKA OPERASI............................................................................................... 8

ANGKA KETERLAMBATAN PELAYANAN PERTAMA GAWAT DARURAT................................10

ANGKA KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK...............................................12

1
 PEDOMAN PENGHITUNGAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT

KATA PENGANTAR

Puji syukur Tim panjatkan ke Hadirat Allah SWT atas Rahmat, Hidayah dan Inayah-
Nya, sehingga dapat menyelesaikan penyusunan kerangka acuan ini. Panitia mutu Rumah
Sakit dalam hal ini menyadari bahwa kerangka acuan ini masih belum sempurna. Hal ini
disebabkan berbagai keterbatasan, seperti keterbatasan pengetahuan, pengalaman dan lain
sebagainya yang dimiliki.
Kerangka acuan ini memuat pokok-pokok yang berisi pengumpulan, perhitungan dan
pengolahan data/informasi 5 (lima) indikator mutu pelayanan di Rumah Sakit . Diharapkan
suatu saat nanti akan dapat menyusun kerangka acuan untuk indikator mutu pelayanan lainnya,
sebagai salah satu metode akuntabilitas kami terhadap pelayanan yang diberikan kepada
pelanggan kami.
Akhirnya kami, panitia mutu Rumah Sakit akan menerima dengan senang hati segala
kritik dan saran yang bersifat membangun. Tidak lupa kami juga mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
kerangka acuan ini.

Ketua Panitia Mutu Rumah Sakit

2
 PEDOMAN PENGHITUNGAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT

ANGKA PASIEN DENGAN DEKUBITUS

1. LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit meliputi semua bidang pelayanan yang ada
dan harus dilakukan secara terencana, terpadu (integrated) dan berkesinambungan (continue).
Bidang pelayanan perawatan adalah salah satu faktor penting dalam proses penyembuhan,
pemulihan dan penyelamatan jiwa pasien, sehingga pelayanan ini menjadi salah satu kunci
utama dalam proses pelayanan di Rumah Sakit.
Salah satu indikator penting dari pelayanan keperawatan di Rumah Sakit adalah
angka pasien dengan dekubitus (Decubitus Ulcer Rate). Atas dasar itu perlu dibuat kerangka
acuan yang efektif dan efisien untuk menghitungnya.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud kerangka acuan ini adalah sebagai pedoman di Rumah Sakit untuk
melakukan evaluasi hasil pelayanan keperawatan atas pasien dengan dekubitus (Decubitus
Ulcer Rate).
Tujuan utama dari kerangka acuan ini adalah untuk memberikan acuan bagi tenaga
keperawatan yang ada di Rumah Sakit dalam menghitung angka pasien dengan dekubitus
(Decubitus Ulcer Rate).

3. PENILAIAN

3.1. DEFINISI OPERASIONAL

 1. Luka dekubitus adalah luka pada kulit dan atau jaringan dibawahnya yang
terjadi di Rumah Sakit karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring.
 2. Tirah baring adalah kondisi dimana pasien yang berbaring total (tidak dapat
bergerak) di Rumah Sakit dan bukan karena instruksi pengobatan.
 3. Pengecualian luka lecet bukan disebabkan oleh tekanan berat badan pasien.

3.2. FORMULA

Banyaknya pasien dengan dekubitus per bulan

* 100%
Total pasien tirah baring pada bulan tersebut

3
 PEDOMAN PENGHITUNGAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT
3.3. WAKTU PENILAIAN

Penilaian dilaksanakan setiap bulan disemua ruang perawatan, sesuai tabel berikut :

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Jumlah pasien dengan dekubitus X X X X X X X X X X X X

2. Jumlah pasien tirah baring total Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka pasien dengan dekubitus % % % % % % % % % % % %

----

4
 PEDOMAN PENGHITUNGAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT

ANGKA KEJADIAN INFEKSI DENGAN JARUM INFUS

1. LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit meliputi semua bidang pelayanan yang ada
dan harus dilakukan secara terencana, terpadu (integrated) dan berkesinambungan (continue).
Bidang pelayanan perawatan adalah salah satu faktor penting dalam proses penyembuhan,
pemulihan dan penyelematan jiwa pasien, sehingga pelayanan ini menjadi salah satu kunci
utama dalam proses pelayanan di Rumah Sakit.
Salah satu indikator penting dari pelayanan keperawatan di Rumah Sakit adalah
angka kejadian infeksi karena jarum infus (Intravenous Canulate Infection Rate). Atas dasar itu
perlu dibuat kerangka acuan yang efektif dan efisien untuk menghitungnya.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud kerangka acuan ini adalah sebagai pedoman di Rumah Sakit untuk
melakukan evaluasi hasil pelayanan keperawatan atas kejadian infeksi karena jarum infus
(Intravenous Canulate Infection Rate).
Tujuan utama dari kerangka acuan ini adalah untuk memberikan acuan bagi tenaga
keperawatan yang ada di Rumah Sakit dalam menghitung angka kejadian infeksi karena jarum
infus (Intravenous Canulate Infection Rate).

3. PENILAIAN

3.1. DEFINISI OPERASIONAL

 1. Kejadian infeksi karena jarum infus adalah keadaan yang terjadi disekita
tusukan atau bekas tusukan jarum infus dan timbul setelah 3 x 24 jam dirawat di
Rumah Sakit .
 2. Pengecualian infeksi kulit karena sebab-sebab lain.

3.2. FORMULA

Banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus per bulan

* 100%
Total pemasangan infus pada bulan tersebut

5
 PEDOMAN PENGHITUNGAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT
3.3. WAKTU PENILAIAN

Penilaian dilaksanakan setiap bulan disemua ruang perawatan, sesuai tabel berikut :

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Kejadian infeksi kulit karena jarum

X X X X X X X X X X X X
infus

2. Total pemasangan infus Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka kejadian infeksi karena jarum

% % % % % % % % % % % %
infus

ANGKA INFEKSI LUKA OPERASI

6
 PEDOMAN PENGHITUNGAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT

1. LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit meliputi semua

bidang pelayanan yang ada dan harus dilakukan secara
terencana, terpadu (integrated) dan berkesinambungan (continue).
Bidang pelayanan perawatan khususnya bedah adalah salah satu
faktor penting dalam proses penyembuhan, pemulihan dan
penyelematan jiwa pasien, sehingga pelayanan ini menjadi salah
satu kunci utama dalam proses pelayanan di Rumah Sakit.
Salah satu indikator penting dari pelayanan keperawatan
bedah di Rumah Sakit adalah angka infeksi luka operasi (Wound
Infection Rate). Atas dasar itu perlu dibuat kerangka acuan yang
efektif dan efisien untuk menghitungnya.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud kerangka acuan ini adalah sebagai pedoman di

Rumah Sakit untuk melakukan evaluasi hasil pelayanan
keperawatan bedah terhadap angka infeksi luka operasi (Wound
Infection Rate).
Tujuan utama dari kerangka acuan ini adalah untuk
memberikan acuan bagi tenaga keperawatan bedah yang ada di
Rumah Sakit dalam menghitung angka infeksi luka operasi
(Wound Infection Rate).

3. PENILAIAN

3.1. DEFINISI OPERASIONAL

 1. Infeksi luka operasi adalah adanya infeksi

nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi
bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai
oleh gejala peradangan dalam waktu lebih dari 3 x 24
jam.
 2. Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang
tidak mengenai daerah yang dapat menyebabkan
terjadinya infeksi dan operasinya telah dipersiapkan
terlebih dahulu (Bedah Elektif)
 3. Pengecualian : infeksi nosokomial yang terjadi
bukan pada tempat luka operasi atau terjadinya di tempat
lain.

3.2. FORMULA

Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan

7
 PEDOMAN PENGHITUNGAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT

* 100%
Total operasi bersih pada bulan tersebut

3.3. WAKTU PENILAIAN

Penilaian dilaksanakan setiap bulan disemua ruang

perawatan bedah, sesuai tabel berikut :

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1

1. Kejadian infeksi luka operasi bersih

X X X X X X X X X X X X

2. Total operasi bersih Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka kejadian infeksi luka operasi

% % % % % % % % % % % %

8
 PEDOMAN PENGHITUNGAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT

ANGKA KETERLAMBATAN PELAYANAN PERTAMA GAWAT

DARURAT

1. LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit meliputi semua

bidang pelayanan yang ada dan harus dilakukan secara
terencana, terpadu (integrated) dan berkesinambungan (continue).
Pelayanan Gawat Darurat adalah salah satu faktor penting dalam
proses tindakan penyelematan jiwa pasien (Life Saving), sehingga
pelayanan ini menjadi salah satu kunci utama dalam proses
pelayanan medik di Rumah Sakit.
Salah satu indikator penting dari pelayanan Gawat
Darurat di Rumah Sakit adalah angka keterlambatan pelayanan
pertama gawat darurat (Emergency Response Time Rate). Atas
dasar itu perlu dibuat kerangka acuan yang efektif dan efisien
untuk menghitungnya.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud kerangka acuan ini adalah sebagai pedoman di

Rumah Sakit untuk melakukan evaluasi hasil pelayanan gawat
darurat terhadap angka keterlambatan pelayanan pertama gawat
darurat (Emergency Response Time Rate)
Tujuan utama dari kerangka acuan ini adalah untuk
memberikan acuan bagi petugas gawat darurat Rumah Sakit
dalam menghitung angka keterlambatan pelayanan pertama gawat
darurat (Emergency Response Time Rate).

3. PENILAIAN

3.1. DEFINISI OPERASIONAL

 1. Pelayanan pertama gawat darurat dikatakan

terlambat apabila pelayanan terhadap pasien gawat dan
atau darurat dilayani oleh petugas UGD Rumah Sakit >
15 menit.
 2. Petugas UGD dalah petugas yang bekerja di UGD
Rumah Sakit yang telah dilatih PPGD.
 3. Tindakan Life Saving adalah tindakan yang
ditujukan untuk menyelamatkan jiwa yang sedang
terancam karena penyakit atau luka yang dideritanya.
9
 PEDOMAN PENGHITUNGAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT
3.2. FORMULA

Banyaknya pasien Gadar yang dilayani > 15 mnt per

bulan

* 100%
Total pasien Gadar pada bulan tersebut

3.3. WAKTU PENILAIAN

Penilaian dilaksanakan setiap bulan di UGD, sesuai tabel

berikut :

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Pasien Gadar yang dilayani > 15 mnt X X X X X X X X X X X X

2. Total pasien Gadar Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka keterlambatan pelayanan

% % % % % % % % % % % %
pertama Gadar

10
 PEDOMAN PENGHITUNGAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT

ANGKA KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK

1. LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit meliputi semua

bidang pelayanan yang ada dan harus dilakukan secara
terencana, terpadu (integrated) dan berkesinambungan (continue).
Bidang pelayanan medis adalah salah satu faktor penting dalam
proses penyembuhan, pemulihan dan penyelematan jiwa pasien,
sehingga pelayanan ini menjadi salah satu kunci utama dalam
proses pelayanan di Rumah Sakit.
Salah satu indikator penting dari pelayanan medis di
Rumah Sakit adalah angka ketidak lengkapan pengisian catatan
medik (Medical Record Non-compliance Rate). Atas dasar itu perlu
dibuat kerangka acuan yang efektif dan efisien untuk
menghitungnya.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud kerangka acuan ini adalah sebagai pedoman di

Rumah Sakit untuk melakukan evaluasi hasil pelayanan medis
atas ketidak lengkapan pengisian catatan medik (Medical Record
Non-compliance Rate).
Tujuan utama dari kerangka acuan ini adalah untuk
memberikan acuan bagi tenaga rekam medik yang ada di Rumah
Sakit dalam menghitung angka ketidak lengkapan pengisian
catatan medik (Medical Record Non-compliance Rate).

11
 PEDOMAN PENGHITUNGAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT

3. PENILAIAN

3.1. DEFINISI OPERASIONAL

 1. Catatan medis lengkap apabila berisi seluruh

informasi tentang pasien sesuai formulir yang disediakan,
isi harus lengkap dan benar, khususnya resume medis
dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil
pemeriksaan penunjang.
 2. Rekam medik benar apabila sudah diperiksa
kelengkapannya oleh petugas yang ditunjuk dan
kemudian diperiksa oleh panitian rekam medik (dokter)
tentang kebenaran isi resume medik yang dibuat,
termasuk adanya diagnosa akhir.
 3. Waktu maksimal yang diharapkan adalah 14 hari
kerja Rumah Sakit .
 4. CM adalah singkatan dari Catatan Medik.

3.2. FORMULA

Total CM yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari/bulan x 100%

Total Catatan Medis yang masuk pada bulan tersebut
3.3. WAKTU PENILAIAN

Penilaian dilaksanakan setiap bulan di Rekam Medik,

sesuai tabel berikut :

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Berkas RM yang belum lengkap dan

X X X X X X X X X X X X
benar dalam 14 hari

2. Total berkas RM yang masuk Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka ketidak lengkapan pengisian

% % % % % % % % % % % %
catatan medik

12