PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

KECAMATAN KEMILING
KELURAHAN BERINGIN JAYA
Alamat : Jl. Teuku Cik Ditiro Beringin Jaya Bandar Lampung Kode Pos. 35158

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU / MISKIN

Nomor : 474.1 / / V.58 / VI.135 / 20..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Beringin Jaya Kecamatan Kemiling Kota Bandar
Lampung menerangkan bahwa :

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Tempat / Tanggal Lahir : .
Pekerjaan : .
Warga Negara Agama : .
Alamat tinggal : .
.

Warga tersebut diatas adalah benar penduduk Kelurahan Beringin Jaya yang bertempat tinggal di
alamat tersebut diatas.

Berdasarkan Pengantar dari Ketua RT/RW setempat yang menurut sepengetahuan kami, bahwa benar
yang bersangkutan tergolong orang yang tidak mampu/miskin.

Surat keterangan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai
.

1. Nama Lengkap : .
Umur : .
Murid/Mahasiswa dari : .
Alamat rumah : .
.
2. Nama Lengkap : .
Umur : .
Murid/Mahasiswa dari : .
Alamat rumah : .
.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Bandar Lampung, ..
LURAH BERINGIN JAYA