FASE : AWAL

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal : Selasa 19 Agustus 2008
Ruangan : Bedah, Kelas III
1. Orientasi / Perkenalan
a Salam Terapeutik
Selamat pagi ibu/bapak ! perkenalkan nama saya Hastuti Pakaya saya
biasa dipanggil Tuti. Saya Mahasisiwa Akper yang akan bertugas diruangan
ini kurang lebih selama 3 hari, saat ini saya bertugas dinas pagi dari pukul
07.00-20.00 wita. Selama dinas pagi ini sayalah yang bertanggung jawab atas
perawatan ibu/bapak. Nama ibu/bapak siapa? Senangnya dipangil apa?
(sambil menjabat tangan pasien, dengan respon sambil tersenyum, sambil
mempertahankan kontak mata).
b Kontrak
Topik : Bagaimana kalau kesempatan kali ini kita bicarakan mengenai
keadaan ibu/bapak sekarang, semoga dengan perbincangan ini kita
dapat mencarikan cara penyelesaiannya, atau hal-hal lain yang
mungkin ingin ibu/bapak sampaikan untuk dapat membantu proses
perawatan ibu/bapak.
Waktu : Kalau ibu/bapak mau, berapa lama ibu/bapak mau membicarakan hal
ini? Bagaimana kalau 10 menit !
Tempat : Bagaimana kalau kita bicara di ruangan ini saja, ibu/bapak baring
saja supaya tetap istirahat.
c Validasi
Bagaimana perasaan ibu/bapak sekarang ?

2. Kerja
a. Bisa ibu/bapak katakan pada saya apa keluhan atau masalah yang ibu/bapak
rasakan saat ini?
b. Sejak kapan ibu merasakan hal itu ?

26
 c. Jika keluhan itu datang bagaimana perasaan ibu/bapak ?
d. Pada saat bagaimana keluhan itu datang ?
e. Apa yang ibu/bapak lakukan untuk mengatasinya ?
f. Apa saja yang menjadi pencetus keluhan itu atau yang memperberat keluhan
itu ?

3. Terminasi
a. Evaluasi
S : Bagaimana perasaan ibu/bapak setelah bincang-bincang tadi ?
O : Kontak mata tetap ada sambil tersenyum
b. Tindak lanjut
Selain keluhan yang telah ibu/bapak katakan tadi apa masih ada hal lain yang
ingin ibu/bapak katakan pada saya ?
c. Kontrak yang akan datang
Waktu : saya akan datang 2 jam lagi ke ibu/bapak tepatnya pada jam 11.00
nanti.
Topik : kita akan membicarakan mengenai bagaimana caranya mengatasi
masalah yang ibu/bapak alami saat ini ?
Tempat : nantinya ibu/bapak mau bincang-bincang dimana, bagaimana kalau
di ruangan ini saja, agar ibu/bapak masih tetap beristirahat !

26
 FASE PERTENGAHAN
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari / Tanggal : Rabu, 20 Agustus 2008
Ruangan : Bedah Kelas III

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Tn. M.L umur 38 tahun KU baik. TD: 100/60 mmHg, kesadaran
compos mentis mengeluh merasa nyeri jika melakukan aktifitas terutama
berjalan.
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri B/D terputusnya kontinuitas jaringan tulang.
3. Tujuan Khusus
Nyeri berkurang dan klien tidak mengeluh nyeri lagi saat beraktifitas.
4. Tindakan Keperawatan
Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi.

B. Strategi Komunikasi dalam Tindakan Keperawatan

1. Orientasi / Perkenalan
a. Salam Terapeutik
Assalamualaikum Tn. M.L !
b. Evaluasi / Validasi
Bagaimana keadaan Tn. M.L saat ini !
c. Kontrak
Topik : Sesuai dengan janji saya kemarin saya akan mengajarkan pada Tn.
M.L cara mengatasi nyeri Tn. M.L rasakan saat melakukan
aktifitas terutama saat berjalan.
Waktu : Bagaimana kalau kita bicarakan hal ini selama 15 menit ?

26
 Tempat : Alangkah baiknya kita bicarakan keadaan Tn. M.L diruangan ini
saja agar Tn. M.L tetap bisa beristirahat, apakah Tn. M.L
bersedia ?

2. Fase Kerja
Tn. M.L saat tuan berjalan tiba-tiba tuan merasa nyeri seperti ditusuk-
tusuk sebaiknya Tn. M.L langsung berhenti berjalan kemudian Tn. M.L
langsung tarik napas dalam-dalam melalui hidung dan keluar melalui mulut
secara berlahan-lahan ulangi hal ini sampai beberapa kali sampai Tn. M.L
merasa nyeri yang muncul berkurang. Bagaimana apakah Tn. M.L bisa
melakukan sendiri ?

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
S : Bagaimana perasaan Tn. M.L setelah kita bincang-bincang tadi ?
bisakah Tn. M.L mengulanginya kembali ?
b. Tindak Lanjut
Karena Tn. M.L telah mengetahui mengatasi nyeri jadi jika Tn. M.L
merasa nyeri itu muncul Tn. M.L sudah bisa mengatasi sendiri seperti
yang sudah saya anjurkan kembali dan bila Tn. M.L ada kesulitan Tn. M.L
bisa meminta bantuan pada saya atau perawat lain yang bertugas di
ruangan ini.
c. Kontrak yang akan datang
Waktu : Saya akan datang 1 jam lagi ke Tn. M.L, tepatnya jam 09.00Wita.
Topik : Saya akan mengukur tanda-tanda fital Tn. M.L yaitu tekanan
darah, nadi, suhu badan dan pernapasan.
Tempat : Nantinya Tn. M.L mau berbincang-bincang dimana, bagaimana
kalau diruangan ini saja ?

26
 FASE TERMINASI
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari / Tanggal : Kamis, 21 Agustus 2008
Ruangan : Bedah Kelas III

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Tn. M.L umur 28 tahun, KU baik, kesadaran compos mentis dan mengatakan
kurang begitu paham tentang penyakitnya.
2. Dx kep
Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
3. Tujuan
Klien mengerti dan paham tentang penyakitnya
4. Tindakan keperawatan
HE : Tentang proses penyakit

B. Strategi Pelaksanaan
1. Fase Orientasi / Perkenalan
a. Salam
Assalamu Allaikum Tn. M.L !
b. Evaluasi / Validasi
Bagaimana keadaan Tn. M.L !
c. Kontrak
Topik : Sesuai dengan janji saya kemarin, hari ini saya akan
membicarakan tentang proses penyakit yang Tn. M.L tidak
pahami sekalian persiapan untuk berpisah karena hari ini
adalah hari terkhir saya dinas disini.
Waktu : Berapa lama Tn. M.L mau berbincang-bincang dengan saya?
Bagaimana kalau 10 menit saja ?

26
 Tempat : Bagaimana kalau kita berbincang-bincang diruangan ini saja
agar Tn. M.L masih bisa tetap beristirahat.
2. Fase Kerja
Tn. M.L perlu mengetahui tentang proses penyakit yang sudah bapak
alami yakni pengertian fraktur, etiologi, manifestasi klinis, diagnosa yagn
diangkat dan rencana yang sudah saya buat untuk memperingan masalah yang
Tn. M.L hadapai. Apakah Tn. M.L sudah megerti ?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
Bagaimana perasaan Tn. M.L setelah kita berbincang-bincang tadi ?
b. Tindak Lanjut
Karena Tn. M.L sudah mengerti dengan penjelasan saya selam 3 hari ini,
maka saya harap Tn. M.L dapat melakukan apa yang telah saya jelaskan.
Ajarkan dan anjurkan baik masih dirumah sakit maupun Tn. M.L akan
pulang nanti.
c. Evaluasi
Tn. M.L karena hari ini adalah hari terakhir saya dinas diruangan ini maka
saya harap apa yang telah saya ajarkan pada Tn. M.L bisa Tn praktekan
sendiri, untuk itu saya permisi dulu semoga Tn. M.L cepat sembuh

26
 LAPORAN PENDAHULUAN
FRAKTUR TERBUKA
A. KONSEP MEDIK
1. Pengertian
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang
dan / atau tulang rawan yan umumnya disebabkan roda paksa. Trauma yang
menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan
pada tulang bawah yang menyebabkan patah tulang radiusdan ulna, dan dapat
berupa trauma tidak langsung misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang
menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah dan arahnya. Trauma
tajam dan langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang
patah dengan tulang terbuka sampai ketulang yang disebut patah tulang
terbuka (R. Syamsuhidajat dan Wim De Jong).
2. Etiologi
Penyebab primer fraktur adalah kecelakaan bermotor atau jatuh, olah
raga, exercaise yang kuat dan malnutrisi menyumbangkan angka kejadian
fraktur. Hal lain cara yang dapat menyebabkan fraktur adalah kecelakaan
ditempat kerja sejalan dengan perkembangan industri dan osteoporosis (materi
kuliah sisitem muskulokeletal)
3. Klasifikasi Patah Tulang
Patah tulang dapat dibagi menurut ada tidaknya hubungan antara
patahan tulang dengan dunia luar, yaitu patah tulang tertutup dan patah tulang
terbuka yang memungkinkan tulang dari luar dapat masuk kedalam luka
sampai ketulang yang patah.
Patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat yang ditentukan oleh
berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang.

26
 Derajat patah tulang terbuka menurut R. Syamsuhidajat dan Wim De
Jong adalah sebagai berikut :
Derajat Luka Fraktur
I Laserasi < 2 cm Sederhana
Dislokasi
Fragmen
Minimal
II Laserasi > 2cm, kontusi Dislokasi
Otot disekitarnya Fragmen jelas
III Luka lebar, rusak hebat atau Kominutif
hilangnya jaringan disekitarnya. Segmental
Fragmen tulang ada yang
hilang

4. Patofisiologi
Sehubungan dengan patofisiologi dan perjalanan penyakitnya, pada
tulang dibagi atas usia dasar pasien, yaitu patah tulang pada anak, patah tulang
pada orang dewasa dan patah tulang pada orang tua. Pola anatomis kejadian
patah tulang dan penanganannya pada ketiga golongan umur tersebut berbeda.
Orang tua lebih sering menderita patah tulang pada tulang yang osteoporotik
seperti vertebra atau kolum pemur, orang dewasa lebih banyak menderita
patah tulang panjang sedangkan anak jarang menderita robekan ligamen.
Penanganan patah tulang pada anak membutuhkan pertimbangan bahwa anak
masih tumbuh. Disamping itu kemampuan penyembuhan anak lebih cepat dan
karena itulah perpendekan serta perubahan bentuk akibat patah dapat lebih
ditoleransi oleh anak (R. Syamsuhidajat dan Wim De Jong).
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari fraktur :
a. Edema,
b. Nyeri,
c. Pucat,

26
 d. Edema meningkat,
e. Cyanosis,
f. Otot tegang dan bengkak,
g. Paresthesia (kesemutan)
h. Paresis (kelumpuhan)
6. Pelaksanaan Medis
a. Traksi
b. Reduksi tertutup dengan menggunakan gips atau fiksasi luar (alat-alat
dari logam yang dipasangkan pada tulang dengan menggunakan pen).
c. Reduksi terbuka dengan memasukkan pen, peat kawat atau jarum
(barbara engram)
7. Penyembuhan
Pada saat patah tulang, tubuh mengadakan proses penyembuhan untuk
memperbaiki depresi atau perbaikan equilibrum tubuh dalam waktu 14 jam
sebelum bebas terjadi jejas berbentuk sekitar fraktur karena ada nekrosis.
Fibrolas dan osteoblas bermigrasi segera membentuk granulasi sebagai awal
penyembuhan sehingga ternemtuk granulasi sebagai awal penyembuhan
sehingga terbentuk vaskularisasi dan poliferasi sekitar fraktur. Jaringan
tersebut dinamakan callus.
Pembentukan callus menyatukan jaringan tanpa tulang proses
penyembuhan terus berlanjut dan callus ditrasnformasikan dari jaringan yang
hilang. Jaringan fibrosa ketulang. Osteoclas dan pagocytest memindahkan
runtuhan jaringan dan tulang nekrotik direabsorbi.
Proses pembentukan dan reabsorsi disebut remodeling. Remodeling
berlangsung sekitar 6 minggu. Individu yang mempunyai masa tulang yagn
kurang seperti pada usia maka remodeling berlangsung selama 3-6 minggu
(materi kuliah sistem maskuloskeetal).

B. Konsep Keperawatan

26
1. Pengertian Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah metode sistematika dimana secara langsung
perawat bersama klien secara bersama-sama menentukan masalah
keperawatan, membuat perencanaan dan implementasi serta mengevaluasi
hasil asuhan keperawatan tersebut.
2. Tujuan Proses Keperawatan
Tujuan khusus keperawatan adalah memberikan pelayanan yang utama yang
didasarkan pada pemenuhan kebutuhan dasar manusia dalam aspek
biopkososial dan spritual yang komprehensip yang ditujukan pada individu,
keluarga, dan masyarakat.
3. Penjabaran Kasus Keperawatan.
Langkah-langkah proses keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Pengkajian
Pengakajian tahap awal dari proses keperawatan, hal-hal yang perlu dikaji
adalah :
1. Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan,
agama, pekerjaan, suku, tanggal masuk rumah sakit, tanggal
pengkajian , serta diagnosa medik.
2. Status kesehatan saat ini dimana perjalanan penyakit yang diderita
oleh klien.
3. Riwayat kesehatan meliputi riwayat kesehatan sebelum dikaji penyakit
apa yang pernah diderita oleh klien dan terapi apa saja yang sudah
pernah dibicarakan.
4. Kebutuhan aktifitas sehari-hari meliputi pola tidur/istrahat klien, pola
eliminasi BAB dan BAK, pola nutrisi dan personal hygiene.
5. Riwayat keluarga meliputi pertanyaan tentang apakah ada keluarga
yang pernah menderita penyakit yang sama diderita oleh klien.
6. Riwayat lingkungan meliputi bangunan keadaan lingkungan tempat
tinggal.

26
7. Aspek psikososial reaksi klien terhadap lingkungan rumah sakit dan
interaksi terhadap anggota tim kesehatan dirumah sakit terutama
perawat, juga sikap keluarga klien dalam menghadapi masalah ini.
8. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik terhadap klien dilakukan dengan cara berturut-turut
sebagai berikut : auskultasi, palapasi, dan perkusi.
a. Istirahat
Tanda : keterbatasan / kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
(mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara
sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri).
b. Sirkulasi
Tanda : - Hipertensi (kadang-kadang terliaht sebagai respon
terhadap nyeri / ausietas) atau hipotensi (kehilangan
darah).
- Penurunan tidak ada nadi pada bagian
distal yang cidera, pengisian kapiler lambat, pucat
pada bagian yang terkena.
- pembengkakan jaringan atau masa
hematoma pada sisi cidera.
c. Neurosensori
Gejala : - Hilang gerakan / sensasi, spasme otot.
- Kebas / kesemutan (paretesis).
Tanda : - Deformitos lokal; angulasi abnormal, pemendekan,
rotasi, krepetasi ( bunyi berderif), spasme otot
terlihat kelemahan / hilang fungsi.
- Agistasi (mungkin berhubungan dengan nyeri /
ansietas atau trauma lain.
d. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : - Nyeri berat tiba-tiba pada saat cidera (mungkin
berlokalisasi pada area jaringan/kerusakan tulang,

26
 dapat berkurang pada mobilisasi); tidak ada nyeri
akiabat kerusakan saraf.
- Spasme / kram otot (setelah mobilisasi)
e. Keamanan
Tanda : - laserasikulit, evaluasi jaringan, perdarahan, perubahan
warna
- Pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap
atau tiba-tiba).
f. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : Lingkungan cedera
Rencana pemulangan : Memerlukan bantuan dan transportasi,
aktifitas perawatan diri, dan tugas pemeliharaan / perawatan rumah
g. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan ronsen : menentukan lokasi / luasnya fraktur /
taruma.
b. Skan tulang, tomogram, skan CTMRI : memperlihatkan
fraktur; juga digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan
jaringan lunak.
c. Aretriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
d. Hitung darah lengkap : He mungkin meningkat
(hemokonsentrasi) atau menurun(perdarahan bermakna pada
sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipee). Peningkatan
jumlah SDP adalah respon stre normal setelah trauma.
e. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk
klien ginjal.
f. Profil Koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan
darah, transfusi multipee atau cidera hati.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Trauma resiko tinggi berhubungan dengan kehilangan integritas tulang
(fraktur) .

26
 2. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot.
3. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan
dengan penurunan aliran darah.
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan
perubahan membran alveolar.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak mampuan
untuk bergerak.
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fraktur terbuka.
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasif traksi
tulang.
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
c. Perencanaan
DX 1 : 1. Intervensi : pertahankan tirah baring sesuai indikasi berikan
sokongan sendi diatas dan dibawah fraktur bila
bergerak
Rasional : Meningkatkan stabilitas, menurunkan kemungkinan
gangguan posisi/penyembuhan.
2. Intervensi : Letakkan papan dibawah tempat tidur atau
tempatkan pasien pada tempat tidur ortopedi
Rasional : Tempat tidur lembut atau lentur dapat membuat
deformasi gips yang masih basah, mematahkan
gips yang sudah kering atau mempengaruhi
dengan penarikan traksi.
3. Intervensi : Evaluasi pembebat ekstremitas terhadap resolusi
edema.
Rasional : Pembebat mungkin digunakan untuk memberikan
imobilisasi fraktur dengan pembengkakan
jaringan berlebihan.
DX 2 : 1. Intervensi : pertahankan imobilisasi bagaian yang sakit dengan
tirah baring, gips, pembebat, traksi.

26
 Rasional : Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi
tulang/tegangan jaringan yang cedera.
2. Intervensi : Evaluasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan
karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10).
Rasional; mempengaruhi pilihan /pengawasan keefektifan
intervensi.
3. Intervensi : Identifikasi aktivitas terapeutik yang tepat untuk
usia pasien , kemampuan fisik, dan penampilan
pribadi.
Rasional : mencegah kebosanan, menurunkan tegangan, dan
dapat meningkatkan kekuatan otot dan kamampuan
koping.
DX 3 : 1. Intervensi : Kaji aliran kapiler, warna kulit, dan kehangatan
distal pada fraktur.
Rasional : Kembalinya warna harus cepat (3-5 detik). Warna
kulit putih menunjukan gangguan arteria. Sianosis
di duga ada gangguan vena.
2. Intervensi : Lakukan pengkajian neuromuskuler. Perhatikan
perubahan fungsi motor/sensori. Minta pasien
untuk melokalisasi nyeri.
Rasional : gangguan perasaan kebas, kesemutan,
peningkatan nyeri terjadi bila sirkulasi pada saraf
tidak adekuat atau saraf rusak.
3. Intervensi : Selidiki tanda iskemia ekstrenitas tiba-tiba,
contoh penurunan suhu kulit, dan peningkatan
nyeri.
DX 4 : 1. Intervensi : Awasi frekuensi pernapasan dan upayanya.
Perhatikan stridor, penggunaan otot bantu,
retraksi, terjadinya sianosis sentral.
Rasional : Takipnea, dispnea, dan perubahan dalam mental

26
 dan tanda dini insufisiensi pernapasan dan
mungkin hanya indikator terjadinya emboli paru
pada tahap awal.
2. Intervensi : Instruksikan dan bantu dalam latihan napas
dalam dan batuk.
Rasional : Meningkatkan ventilasi alveolar dan perfusi.
3. Intervensi : Perhatikan peningkatan kegelisahan, kacau,
letargi, stupor.
Rasional : Gangguan pertukaran gas/adanya emboli paru
dapat menyebabkan penyimpangan pada tingkat
kesadaran pasien seperti terjadinya
hipoksemia/asidosis.
DX 5: 1. Intervensi : Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh
cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien
terhadap imobilisasi.
Rasional : Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri
tentang keterbatasan fisik aktual, memerlukan
informasi/imtervensi untuk peningkatan kemajuan
kesehatan.
2.Intervensi : Dorong penggunaan latihan isometrik mulai
dengan tungkai yang sakit.
Rasional : Kontraksi otot isometrik tanpa menekuk sendi atau
menggerakkan tungkai dan membantu
mempertahankan kekuatan dan masa otot.
3.Intervensi : Awasi TD dengan melakukan aktifitas perhatikan
keluhan pusing.
Rasional : Hipotensi postural adalah masalah umum
menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan
intervensi khusus.
DX 6 : 1. Intervensi : Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing,

26
 kemerahan, perdarahan, perubahan warna, kelabu,
memutih.
Rasional : Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit
dan masalah yang mungkin disebabkan oleh alat
dan atau pemasangan gips atau pembentukan
edema yang membutuhkan intervensi lanjut.
2. Intervensi : Bersihkan kelebihan plester dari kulit saat masih
basah, bila mungkin.
Rasional : Plester yang kering dapat melekat kedalam gips
yang telah lengkap dan menyebabkan kerusakan
kulit.
3. Intervensi : Gunakan tempat tidur busa, bulu domba, bantal
apung, atau kasur udara sesuai indikasi.
Rasional : Karena imobilisasi bagaian tubuh, tonjolan
tulang lebih dari area yang sakit oleh gips
mungkin sakit karena penurunan sirkulasi.
DX 7 : 1. Intervensi : Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan
kontinuitas.
Rasional : Pen atau kawat tidak harus dimasukan melalui
kulit yang terinfeksi, kemerahan atau abrasi
(dapat menimbulkan infeksi tulang).
2. Intervensi : Selidiki nyeri tiba-tiba/keterbatasan gerakan
dengan edema lokal/eritema ekstrenitas
cedera
Rasional : Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis
3. Intervensi : berikan obat antibiotik IV / topikal.
Rasional : Antiobiotik spectrum luas dapat digunakan
secara profilaktik atau dapat ditujukan pada
mikroorganisme khusus.

26
DX 8 : 1. Intervensi : kaji ulang patologis, prognosis, dan harapan
yang akan datang.
Rasional : Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien
dapat membuat pilihan informasi.
2. Intervensi : Beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi
sesuai intruksi dengan terapis fisik bila
diindikasikan.
Rasional : Banyak fraktur memerlukan gips, bebat atau
penjepit selama proses penyembuhan.
Kerusakan lanjut dan pelambatan
penyembuhan dapat terjadi sekunder terhadap
ketidak tepatan penggunaan alat ambulasi.
3..Intervensi : Diskusikan pentingnya perjanjian evaluasi
klinis
Rasional : Penyembuhan fraktur memerlukan waktu
tahunan untuk sembuh lengkap, dan kerja
sama pasien dalam program pengobatan
membantu untuk penyatuan yang tepat dari
tulang.

26
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M.L DENGAN GANGGUAN
SISTEM MUSKULUSKELETAL FRAKTUR OS PEDIS TERBUKA
DI RUANG BEDAH KELAS III RSUD PROF. Dr. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO

Tanggal mrs : 12 Agustus 2008 Sumber informasi : Klien

Ruang / Kelas : Bedah / III Tanggal pengkajian : 19 Agustus 2008
No Register :
Diagnosa Medis : Fraktur os pedis terbuka
I. Data Demografi
A. Identitas Klien
Nama : Tn. M.L
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Parigi Moutong Barat
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. R.T
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : URT
Hubungan dengan klien : Isteri
Lain-lain : Askes
II. Riwayat Keperawatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan klien masuk rumah sakit pada tangal 12 agustus 2008 karena
klien mengalami kecelakaan pompa solar didaerah os pedis ekstremitas bawah
bagian kiri. Saat dikaji tanggal 19 agustus 2008 klien mengatakan merasa

26
 nyeri saat berjalan dengan kualitas seperti ditusuk-tusuk, tempat didaerah
fraktur dengan skala nyeri 5 (0-10)sedang dan nyeri dirasakan hilang timbul +
10-15 menit. Keluhan yang menyertai. Klien mangatakan takut akan berjalan,
klien mengatakan kurang begitu paham tentang penyakit yang dialaminya dan
klien bertanya tentang proses penyembuhan dan pengobatan penyakitnya.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius selama masih
anak-anak. Penyakit yang sering dialami klien adalah penyakit-penyakit
ringan seperti panas, batuk, pilek, sakit kepala dan untuk penyembuhan
penyakit klien meminum obat yang beli diapotik atau warung terdekat. Klien
tidak pernah mengalami kecelakaan , klien tidak pernah mengalami
pembedahan, klien tidak ada alergi, dan klien tidak ada riwayat kebiasaan
merokok.
C. Riwayat Kesehatan keluarga
1. Genogram

38

Ket : = Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Klien
= Menikah
= Keturunan/bersaudara
= Tinggal Serumah

26
 2. Riwayat Anggota Keluarga
Klien adalah anak ke-9 dari 9 bersaudara, dalam keluarga klien
tidak terdapat riwayat genetik atau turunan dan keluarga tidak pernah
mengalami atau menderita penyakit yang kronik maupun akut. Kakek dan
nenek klien baik dari pihak ayah ataupun dari pihak ibu meninggal karena
faktor usia. Kedua orang tua klien bersama om dan tantenya klien
meninggal karena faktor usia dan saudara klien yang ke-2 meninggal saat
lahir kedunia.

D. Riwayat Psikososial
Orang yang terdekat dengan klien adalah isteri dan anaknya, hubungan
klien dengan keluarganya berlangsung dengan baik.dampak dari penyakit
klien terhadap klien dan keluarganya yaitu menyebabkan klien dan bertanya
tentang proses penyembuhan dan pengobatan penyakitnya. Harapan klien
setelah menjalani perawatan adalah cepat sembuh sehingga dapat melakuakn
aktiftasnya sebagai buruh di PT Bimoli dapat normal lagi. Selama dirawat di
rumah sakit hubungan antara klien, perawat dan dokte dan tenaga kesehatan
lainnya sangat baik

E. Keadaan Spritual
Yang menjadi sumber kekuatan klien adalah Allah SWT, sebagai
muslim klien selalu berdoa pada Allah SWT agar penyakit yang dideritanya
saat ini dapat disembuhkan sehingga klien dapat sembuh dan beraktifitas lagi
seperti dulu.

F. Kondisi Lingkungan Rumah

Menurut klien keadaan lingkungan rumahnya bersih dan tidak ada
bahaya polusi. Rumah klien permanen dan klien tinggal serumah dengan
bersama isteri dan anak semata wayangnya.

26
G. Aktifitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Sebelum sakit : Frekuensi makan klien 3 x sehari, nafsu makan baik,
waktu makan pagi, siang dan malam hari, porsi makan
dihabiskan,makanan yang disukai nasi putih, jenis
makanan nasi dan lauk pauk, tidak ada makanan yang
tidak disukai oleh klien, klien tidak pernah mual dan
tidak pernah muntah
Saat sakit : Frekuensi makan klien 3x sehari, nafsu makan baik, jenis
makanan yang dikonsumsi pagi bubur dan telur, siang dan
malam nasi + lauk pauk + sayur dengan porsi yang
dihabiskan klien tidak mual dan tidak muntah.
2. Cairan
Sebelum sakit : Frekuensi minum klien + 8-9 gelas / hari atau + 2000-
2500 cc / hari, jenis minuman yang dikonsumsi air putih
dan teh dan tidak ada minuman yang tidak disukai klien
Saat sakit : Frekuensi minum yaitu + 7-8 gelas / hari atau + 2000-2500 cc
jenis minuman adalah air putih dan teh.
3. Eliminasi
a. BAK
Sebelum sakit : Frekuensi BAK klien + 6-7x/hari berbau khas amoniak
berwarna kuning dengan jumlah + 2000 cc/ hari dan
tidak ada keluhan saat BAK
Saat sakit : Frekuensi BAK klien + 5-6x/hari berbau khas
amoniac berwarna kuning dengan jumlah + 2000 cc/
hari dan tidak ada keluhan saat BAK
b. BAB
Sebelum sakit : Frekuensi BAB + 2x warna kuning, konsisten padat,
waktu pagi dan malam hari tidak ada keluhan saat
BAB.

26
 Saat sakit : Frekuensi BAB + 1x warna kuning, konsisten padat, waktu
pagi dan malam hari tidak ada keluhan saat BAB
4. Istrahat Tidur
a. Mandi
Sebelum sakit : Frekuensi 2x sehari saat mandi dan menggunakan odol
Saat sakit : Klien tidak pernah mandi hanya melap badanya sendiri
setiap 2x sehari pada waktu pagi dan sore hari.
b. Oral Hygiene
Sebelum sakit : Frekuensi 2x sehari waktu mandi dan menggunakan
odol
Saat sakit : Frekuensi 1x sehari waktu pagi hari dan menggunakan
odol
c. Kebiasaan mengunting kuku : sebelum sakit ataupun
saat sakit klien jarang menggunting
kuku
5. Aktifitas dan Latihan
6. Rekreasi
Sebelum sakit : Klien tidak pernah melakukan rekreasi di tempat
tempat wisata yang dilakukan klien hanya berkumpul
bersama keluarga sambil menonton TV.
Saat sakit : Klien tidak pernah rekreasi, pekerjaan Klien hanya
bebaring ditemapt tidur.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 100/60 mmHg SB : 36,8OC
N : 62x/m RR : 24x/m
Tinggi badan : 172 cm
Berat badan : 52 kg

26
B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
a). Mata
Posisi mata simetris ki/ka, tidak terdapat peradangan, kelopak
mata normal, tekanan intra okuler normal, konjungtiva merah muda,
sklera normal, pergerakan bola mata normal, pupil miosis, ketajaman
penglihatan normal,
b). Telinga
Struktur telinga simetris ki/ka, daun telinga normal, kondisi
telinga normal, tidak ada serumen, tidak ada cairan telinga, fungsi
pendengaran normal, tidak memakai alat bantu saat mendengar.
c). Hidung
Struktur hidung simetris ki/ka, mukosa merah muda, tidak ada
peradangan, tidak ada polip, tidak ada sinus, fungsi penciuman baik.
d). Mulut dan Kerongkongan
Struktur bibir simetris ki/ka, bibir merah muda, gusi merah
muda, gigi tunggal (gigi geraham), lidah bercak-bercak putih, saliva
normal, tonsil normal, klien tidak merasa sakit saat menelan.
2. Sistem Pernapasan
Bentuk dada simetris, pengembangan thoraks normal, irama
pernapasan eupenea, klien tidak batuk, vokal premitus normal, baunyi
nafas normal.
3. Sistem Kardiovaskuler
Tidak terdapat distensi vena jugularis kitka, ictus cordis tidak
teraba, pengisian kapiler kurang dari 2 detik, kecepatan denyut apikal
62x/m, irama reguler, bunyi jantung normal, tidak ada denyut dada.
4. Sistem Pencernaan
Warna kulit merata, bentuk simetris, kurtur datar, gerakan
abdomen normal, peristaltik 5x/m, tidak ada bruits/desiran, perkulasi

26
 hepar pekak , lien pekak, keadaan palpasi hepar tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan, keadaan anus tidak diperiksa karena klien tidak menghendaki.
5. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri pinggang, ginjal kanan dan kiri tidak teraba
distensi kandung kemih.
6. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kalenjar tiroid, tidak ada perubahab
suara, klien tidak tremor, pigmentasi kulit normal, nafas tidak berbau
keton, klien tidak poliuria, tidak poliphagia.
7. Sistem Persyaratan
GCS : E= 4, M= 6, V= 5 = 15 normal, orienrtasi waktu, tempat orang
baik, memori jangka panjang dan jangka pendek baik, koordinasi normal,
pemeriksaan nerves :
I. Penciuman baik
II. Penglihatan baik
III. Dilatasi pupil terhadap cahaya baik
IV. Arah tatapan klien baik
V. Refreksi kornea baik
VI. Gerakan bola mata menyimpang baik
VII. Saat tersenyum wajahn pasien simetris
VIII. Pendengaran baik
IX. Pengecapan baik dan klien bisa membedakan bermacam-macam
rasa
X. Gerakan pita suara klien baik
XI. Gerakan bahu dan kepala normal
XII. Posisi lidah simetris
Pergerakan klien aktif, refleks trisep, bisep dan patela baik, refleks
babinski positif, kaku kuduk positif, klien tidak kejang.

26
 8. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot normal (5), tonus otot atoni tidak terjadi kekauan
sendi, tidak ada nyeri pada tulang sendi, tidak ada kelainan bentuk tulang
sendi fraktur pada os pedis
9. Sistem Integumen
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, keadaan kulit baik,
jenis kulit lembab.
10. Sistem Refroduksi
Sistem refroduksi tidak dioperiksa karena klien tidak mau.

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium
1) Glukosa sewaktu 88 mg/dl < 140 mg/dl
2) Hb : 13,5 9% L : 13-18 P : 11-16,5 Hamil : 11-16,5 Anak : 12-14 9%
3) Leukosit : 5.000 / ul. 4000-11.000/UL
B. Pemeriksaan Diagnostik
Foto Rontgen terlampir

V. Tindakan Medik / Pengobatan

Sebelum dikaji : Saat dikaji
1) Inj ranitadin 2x1 / IV 1). Tramado 2x1
2) Inj ketorolal 2x1 IV 2). Ranitidin 2x1
3) Inj caferixone 1x1 / IV 3). Cefadroxin 2x1
4) Inj Hypobach 2x200 mg 4). Bioplacentontulle
5) Cairan Rl 20 gtt/m 5). Naci 0,9%

26
 Penyimpangan KDM

Trauma tajam yang langsung

Fraktur terbuka

Ketidakmampuan untuk Terputusnya kontinuitas jaringan tulang Adanya jaringan terbuka

bergerak
Suplai darah ke jaringan berkurang Terpanjangnya luka dengan udara dari luar
Imobelisasi pada daerah fraktur
Penimbunan asam laktat Mikroorganisme masuk
Intoleran activitas
Merangsang mediator kimia histamin dan Media yang baik untuk pertumbuhan kuman
brandikimia
Resti infeksi
Dipersepsikan kehipotalamus

Lingkungan
Nyeri
Lingkungan yang ribut dan berisik
Perubahan status kesehatan
Merupakan Stimulas pusat jaga
stresor psikologis Kurangnya informasi
Merangsang susunan saraf otonom sehingga mengaktifkan non epimefrin
Mekanisme koping tidak Klien bertanya-tanya tentang
adekuat penyakitnya
Saraf simpatis terangsang untuk mengaktifkan ras dan mengaktifkan kerja
organ tubuh
ansietas Kurang pengetahuan
Rem menurun

Klien terjaga Gangguan pola istrahat dan tidur

26
 KALSIFIKASI DATA
DATA OBYEKTIF DATA SUBJEKTIF
1. Skala nyeri 5 (10- 1. Klien mengatakan merasa nyeri
10) sedang saat berjalan
2. Terdapat luka pada 2. Klien mengatakan nyeri seperti
daerah fraktur ditusuk-tusuk
3. Klien bertanya 3. Klien mengatakan nyeri
tentang prosedur penyembuhan dan dirasakan didaerah farktur
pengobatan penyakitnya 4. Klien mengatakan nyeri
4. Kegiatan klien dirasakan hilang timbul + 10-15
nampak berbaring ditempat tidur menit
5. Tanda-tanda vital : 5. Klien mengatakan takut akan
TD : 100/60 mmHg berjalan
N : 62 x/m 6. Klien mengatakan kurang begitu
R : 24 x/m paham tentang penyakit yang dialami
SD : 36,8Oc

26
 ANALISA DATA
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds : - Klien mangatakan merasa nyeri Trauma tajam yang Nyeri
langsung
saat berjalan
- Klien Fraktur terbuka
mengatakan nyeri seperti ditusuk-
Terputusnya kontinuitas
tusuk jaringan tulang
- Klien
Suplai darah kejaringan
mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang
didaerah fraktur
Penimbunan asam laktat
- Klien
Merangsang mediator
mengatakan nyeri yang dirasakan
kimia histamin dan
hilang timubul + 10 - 15 menit brandikinin
- Klien
Dispersepsikan
mengatakan takut untuk berjalan kehipolamanus

Nyeri
DO : - Sklera nyeri 5 ( 0-10) sedang
Fraktur terbuka
- TFU : TD:
2 100/60 mmHg, SB: 36,6Oc Terputusnya kontinuitas Intoleran
jaringan tulang actifitas
N: 62 x/m, R: 24 x/m
DS : - Klien mengatakan akan merasa Ketidak mampuan untuk
bergerak
nyeri jika berjalan
- Klien Imobilisasi pada daerah
fraktur
mengatakan takut untuk berjalan
DO : Kegiatan klien nampak berbaring Infoleran naktifitas
ditempat tidur

26
 Ds : - klien mengatakan pada daerah Fraktur terbuka Resti infeksi

3 terasa panas Terputusnya kontinuitas

- klien mengatakan kaki kanannya jaringan tulang

sudah bengkak Adanya jaringan terbuka

DO: - terdapat luka pada daerah fraktur Terpanajngnya luka
dengan udara dari luar
- TTV : TD:
100/60 mmHg Mikroorganisme masuk

N: 62 x/m Media yang baik untuk

R: 24 x/m pertumbuhan kuman

SB: 36,8OC Resti infeksi

Fraktur terbuka Kurang

4 pengetahauan
DS : Klien mengatakan kurang begitu Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang
paham tentang penyakit yang
dialaminya Perubahan status
kesehatan
DO : Klien bertanya tentang proses
penyembuhan dan pengobatan Kurangnya informasi

penyakinya. Klien bertanya tentang

penyakitnya

Kurangnya pengetahuan
Trauma Kerusakan
5 integritas
DS : klien mengatakan nyeri luka pada kulit dan
Robekan pada kulit dan
tulang sendi metatarsal fraktur pada jaringan tulang

DO : - terdapat luka pada daerah os pedis tulang

dengan panjang 10 cm dan lebar 8 Terputusnya kontiunitas

cm jaringan kulit dan tulang

- ada Kerusakan integritas kulit

kelainan bentuk tulang pada sendi dan tulang

26
 fraktur os pedis
- keadaan
luka kemerahan ada bekas
heacting terdapat jaringannekrotik
dan edema

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontiunitas jaringan tulang
2. Intoleran aktifitas berhubungan dengan adanya fraktur terbuka
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka poada daerah fraktur
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

26
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan dan
No Tanggal Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Data Penunjang
1 19-08-08 Gangguan integritas kulit Kerusakan integritas kulit 1) Kaji kulit 1) Memberikan
berhubungan dengan fraktur terbuka teratasi dengan kriteria : terhadap benda informasi tentang
ditandai dengan: - asing, kemerahan, sirkulasi kulit dan
DS : Klien mengatakan nyeri luka Klien mengatakan tidak perdarahan dan masalah yang
pada tulang sendi metatarsal. merasa nyeri pada perubahan warna disebabkan oleh
DO : - terdapat luka pada daerah os tulang sendi alat atau gips.
pedis dengan panjang 10 cm metatarsal 2) Pertahankan 2) Menurunka
dan lebar 8 cm - tempat tidur klien tekanan pada area
- ada Tidak terjadi kelainan dan bebas kuman yang peka dan
kelainan bentuk tulang pada bentuk tulang pada resiko kerusakan
sendi fraktur os pedis sendi fraktur os pedis kulit
- keadaa - 3) Ubah posisi 3) Mengurangi
n luka kemerahan ada bekas Keadaan luka baik dan dengan sering tekanan konstan
heacting terdapat jaringan tidak ada edema pada area yang
nekrotik dan edema. sama dan
meminimalkan
resiko kerusakan

26
 kulit
4) Hidari daerah 4) Daerah yang
yang fraktur dari lembab dapat
kelembaban mempercepat
kerusakan kulit
5) Gunakan tempat 5) Karena
tidur busa atau imobilisasi bagian
kasur udara sesuai tubuh, benjolan
indikasi tulang dan area
2 19-08-08 1) Observasi yang sakit
adanya tanda-tanda 1) Infeksi dapat
Resiko tinggi infeksi b/d infeksi memperberat
terpanjangnya luka dengan udara luar Resiko tinggi infeksi 2) Ganti balutan proses
ditandai dengan: tidak terjadi dengan luka dengan sering penyembuha luka
DS :- Klien mengataka pada daerah kriteria : setiap hari dan menambah
luka terasa panas - 3) Jelaskan kepada masalah yang lain
- klien mengatakan kaki klien mengatakan pada klien tahap upaya 2) Mengurangi
kanannya sudah bengkak daerah luka tidak pencegahan infeksi media bakteri yang
DO : terdapat luka pada daerah terasa panas 4) Anjurkan tumbuh didaerah
fraktur dengan panjang 10 - kepada klien agar luka

26
 cm dan lebar luka 8 cm klien mengatakan kaki dapat 3) Mencegah
kanannya tidak mempertahankan timbulnya infeksi
bengkak teknik sterilisasi silang
- 5) Kolaborasi 4) Teknik aseptik
tidak terdapat luka pada dengan dokter akan mengurangi
daerah fraktur dengan tentang pemberian media
panjang luka 10 cm obat antibiotik pertumbuhan
dan lebar 8 cm sesuai dengan kuman didarah
indikasi luka.
5) Pemberian
antibiotik dapat
membantu
mencegah
3 19/08-08 timbulnya sepsis
1) Nyeri tajam
Nyeri B/d terputusnya kontinuitas infermiten dengan
jaringan tulang ditandai dengan : 1) Kaji tingkat dorongan berkemih
DS : - Klien mengatakan merasa nyeri, perhatikan menjukan spasma
nyeri saat berjalan lokasi dan kandung kemih
- klien Nyeri teratasi dengan intensitas(menggun yang lebih berat

26
 mengatakan nyeri seperti kriteria : akan skala nyeri 1- 2) Peningkatan
ditusuk-tusuk 1) Klien mengatakan 10 tanda vital
- klien tidak merasa nyeri 2) Pantau kemnali menujukan klien
mengatakan nyeri dirasakan lagi saat beraktifitas tanda-tanda vital dalam kondisi
didaerah fraktur terutama saat berjalan tubuh stress akibat nyeri.
- klien 2) Klien mengatakan 3) Bantu / ajarkan 3) Menurunkan
mengatakan nyeri hilang tidak merasa nyeri klien untuk tegangan otot,
timbul + 10-15 menit lagi didaerah fraktur melakukan relaksasi memfokuskan
- klien 3) Skala nyeri 3 (0- 4) Atur posisi klien kembali perhatian
mengatakan takut untuk 10) senyuman mungkin dan dapat
berjalan 4) TTV dalam batas 5) Anjurkan klien meningkatkan
DO : Skala nyeri 5 (0-10) sedang normal : senyaman mungkin kemampuan
TTU : TD : 100/60 mmHg TD = 120/80 mmHg 6) Anjurkan klien koping
N : 62 x/m N = 80 x/m untk dapat 4) Posisi yang
R : 24 x/m R = 24 x/m membatasi aktifitas nyaman dapat
SB : 36,8OC SB = 36OC yang berlebihan menghilangkan
serta menghindari ketidak nyamanan
banyak pergerakan tonus otot
kolaborasi dengan 5) Membantu
dokter tentang proses

26
 pemberian obat penyembuhan
analgetik 6) Membantu
4 mengurangi /
4
19-08-08 mengatasi nyari
yang berlebihan.
1) mengetahui
1. kaji kemampuan
tingkat kemampuan aktifitas yang dapat
klien dalam dilakukan sebagai
Gangguan mobilitas fisik b/d melakukan aktifitas pedoman dalam
imobilisasi ditandai dengan : Intoleran activitas teatasi 2. Dorong pelaksanaan
DS : - klien mengatakan merasa dengan kriteria klien untuk intervensi
nyeri saat berjalan 1) Klien berpartisipasi dalam 2) Meningkatkan
- klien mengatakan tidak takut mengatakan tidak memliki periode toleransi tahap
untuk berjalan merasa nyeri lagi saat aktifitas kemajuan aktifitas
DO : kegiatan klien nampak melakukan aktifitas 3. berikan dan mencegah
berbaring ditempat tidur terutama jika berjalan penjelasan kepada kelamahan
2) Kilen nampak klien tentang proses 3) agar klien
terlihat berjalan-jalan penyakit dan paham tentang
tindakan inovasif prosedur penyakit

26
 4. Anjurka dihubungkan
n kepada klien agar dengan pergerakan
setiap bangun tidur 4) untuk melatih
melakukan aktifitas tonus otot serta
ringan misalnya mengatasi
berjalan disekitar kelemahan
tempat tidur 5) kondisi
5. Ciptaka lingkungan yang
n lingkungan yang kondusif sangat
tenang mampengaruhi
5 19-08-08 proses
penyembuhan
1) Memberikan
pengetahuan dasar
1)
membuat pilihan
Kaji ulang prosedur
untuk perawatan
Kurang pengetahuan b/d kurang bedah/prognosis
selanjutnya.
informasi ditandai dengan : Kurang pengetahuan dan potensial
2) Meningkatkan
DS : -klien mengatakan kurang teratasi dengan kriteria : komplikasi
tekanan abdominal
begitu paham tentang penyakit yang 1) Klien mangatakan 2)
dan dapat

26
dialaminya. paham tentang Diskusikan pembatasan menurunkan stres
DO : Klien bertanya tentang proses penyakitnya aktifitas terutama 3) Sebagai dasar
penyembuhan dan pengobatannya Klien tidak bertanya lagi aktifitas berat. pengetahuan klien
tentang penyembuhan dan 3) tentang proses
pengobatan penyakitnya Kaji pengetahuan klien penyakitnya.
tentang prosedur 4) Untuk
penyakit mengetahui sejauh
4) mana
HE: Tentang proses perkembangan
penyakit proses penyakit.
5) 5) Untuk
Evaluasi pengetahuan mengetahui tingkat
klien tentang proses perkembangan
penyakit dan status kesehatan.
kegiatan yang
diajarkan selama
proses perawatan.

26
26
 IMPLEMNTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn M.L Tanggal MRS : 12 Agustus 2008
Umur : 38 Tahun Tanggal dikaji : 19 Agustus 2008
HARI/TANGG No
IMPLEMENTASI EVALUASI
AL DX
Selasa I 1) Jam 08.20 : Hari/tanggal :
19 08 2008 mengkaji kulit terhadap benda Selasa, 19-08-2008
asing, kemerahan, perdarahan dan Jam 20.30
perubahan warna dengan hasil kulit S : Klien mengatakan masih
daerah luka nampak kemerahan merasa nyeri pada tulang
dan terjadi peubahan warna sendi metatarsal
kehitaman (jaringan nekrotik) pada O : - Terjadi kelainan bentuk
luka tulang pada sendi fraktur os
2) Jam 08.25 : pedis
mempertahankan tempat tidur klien - keadaan luka kemerahan
dan bebas kuman dengan hasil dan ada edema
tempat tidur klien dalam keadaan A. Masalah kerusakan
kering integritas kulit dan tulang
3) Jam 11.00: belum teratasi
mengubah posisi dengan sering P : pertahankan intervensi
dengan hasil klien sering merubah 1) Kaji kulit terhadap
posisinya setiap saat benda asing, kemerahan,
4) Jam 11.35 perdarahan dan perubahan
menghidari daerah yang fraktur warna
dari kelembaban dengan hasil 2) Pertahankan tempat
daerah yang fraktur jauh dari tidur klien dan bebas
adanya kelembaban kuman
3) Ubah posisi dengan
sering
4) Hidari daerah yang

26
II 1) Jam 08.20 : mengobservasi fraktur dari kelembaban
adanya tanda-tanda infeksi dengan Hari/tanggal:
hasil tanda-tanda infeksi seperti selasa, 19-08-08
calor, dolor, tumor, rubor dan Jam : 20.30
fungsi laesa belum terjadi S: - klien mengatakan pada
2) Jam 08.25 : menganti balutan daerah luka terasa
luka dengan sering setiap hari panas
dengan hasil balutan luka/rawat - klien mengtakan kaki
luka telah dilakukan. kanannya masih
3) Jam 11.30 menjelaskan kepada bengkak
klien terhadap pencegahan infeksi O : terdapat luka pada daerah
dengan hasil penjelasan fraktur dengan panjang
pencegahan infeksi seperti rawat 10 cm dan lebar 8 cm
luka dengan alat dan bahan yang A : Masalah resiko tinggi
steril, jangan pernah menyentuh infeksi belum terjadi
daerah luka dengan tangan dan P : Lanjutkan intervensi
makan makanan yang mengandung 1. Observasi adanya
tinggi protein untuk kekebalan tanda-tanda infeksi
tubuh dan klien dan klien mengerti 2. Ganti balutan luka
dengan penjelasan perawat tersebut dengan sering setiap hari
4) Jam 11.35 Menganjurkan 3. Jelaskan kepada klien
kepada klien agar dapat terhadapa pencegahan
mempertahankan teknik sterilisasi infeksi
seperti tidak menyentuh daerah 4. Anjurkan kepada
luka telah diikuti oleh klien. klien agar dapat
5) Jam 12.00 : Penatalaksanaan mempertahankan teknik
pemberian obat antibiotik yakni sterelisasi
cefadroxil 500 mg 1 tablet sudah 5. penatalaksanaan
diberikan pemberian obat antibiotik

26
 III 1) Jam 08.20 : Mengkaji tingkat
Selasa nyeri, perhatian lokasi dan S : - Klien mengatakan masih
19 08 - 2008 intensitas (menggunakan skala merasa nyeri saat
nyeri 1-10) dengan hasil tingkat beraktivitas terutama
nyeri sedang dengan skala 5 (1- saat berjalan
10), lokasi didaerah fraktur - Klien mangatakan nyeri
2) Jam 08.25 : Memantau tanda- yang dirasakan didaerah
tanda vital dengan hasil fraktur
TTV : TD: 100/60 mmHg O : Skala Nyeri 5 ( 0-10)
N : 62 x/m TTV : TD : 100/60 mmHg
R : 24 x/m, N : 62 x/m
SB: 36,8OC R : 24 x/m
3) Jam 11.00: membantu SB : 36,8OC
mengajarkan klien untuk A : Masalah nyeri belum
melakukan teknik relaksasi dengan teratasi
hasil klien melakukan apa yang P : Lanjutkan intevensi
diajarkan dengan cara menarik 1. Kaji tingkat nyeri,
nafas dalam-dalam melalui hidung perhatikan loaksi-
dan ditahan + 60 detik lalu loaksi dan insensitas
dikeluarkan melalui mulut secara (menggunakan skala
perlahan-lahan. neyeri 1-10
4) Jam 11.35 : menganjurkan 2. Pantau tanda-tanda
klien untuk dapat membatasi vital
aktifitas yang berlebihan serta 3. bantu/ajarkan klien
menghindari banyak pergerakan untuk melakuakn
dengan hasil klien mengerti dengan tingkat relaksasi
anjuran yang diberikan oleh 4. Anjurkan klien untuk
perawat dan berjanji akan menuruti dapat membatasi
anjuran tersebut aktifitas yang
5) Jam 12.00 : penatalaksanaan berlebihan serta

26
dengan dokter tentang pemberian menghindari banyak
obat analgetik yaitu tramadol 500 pergerakan
mg 1 tablet oral telah diberikan 5. penatalaksanaan
pemberian obat
analgetik

26
 IV 1) Jam 12.30 : mengkaji tingkat Hari/tanggal : selasa,19-08-08
Selasa
kemampuan klien dalam Jam 20.30 wita
19 08 2008
beraktivitas dengan hasil klien S : - klien mengatakan masih
takur melakukan aktivitas terutama merasa nyeri saat
berjalan, karena jika berjalan klien berjalan
merasa nyeri O : - klien tidak terlihat
2) Jam 12.30 : Memberikan berjalan-jalan,
penjelasan kepada klien tentang klien nampak
proses penyakit dan tindakan berbaring ditempat
invasif dengan hasil klien tidur
mengatakan mengerti dengan A. Masalah gangguan
penjelasan yang diberikan dan mobilitas fisik belum
mengatakan bahwa dia mengalami teratasi
fraktur terbuka P : lanjutkan intervensi
3) Jam 12.40 : Menganjurkan 1. Kaji tingkat kemampuan
kepada klien agar setiap bangun klien dalam aktifitas
tidur melakukan aktivitas ringan 2. berikan penjelasan kepada
misalnya berjalan disekitar tempat klien tentang proses
tidur dengan hasil klien menuruti penyakit
anjuran perawat dan berjanji akan 3. Anjurkan kepada klien
melakukan anjuran tersebut besok agar setiap bangun tidur
pagi. melakukan aktifitas
4) Jam 130.00 : Menciptakan ringan
lingkungan yang tenang dan 4. ciptakan lingkungan yang
nyaman tenang dan nyaman

Hari/tanggal:

26
 V 1) Jam 12.30 : Mendiskusikan selasa, 19-08-08
Selasa
pembatasan aktifitas terutama Jam : 20.30
19 08 - 2008
aktifitas berat dengan hasil diskusi S : Klien mengatakan kurang

telah dilakukan denga klien dan begitu paham tentang

mendapat suatu kesimpulan penyakitnya

dimana klien membatasi O : Klien bertanya tentang

aktifitasnya terutama aktifitas berat proses penyembuhan

aagr tidak merasakan nyeri hebat. dan pengobatan

2) Jam 12.33 : mengkaji penyakitnya.

pengetahuan klien tentang proses A : Masalah kurang

penyakit dengan hasil klien belum pengetahuan belum

paham tentang penyakit yang teratasi

dialaminya P : lanjutkan intervensi

1. Diskusiak pembatasan

aktifitas terutama

aktifitas berat.

2. Kaji pengetahuan

klien tentang proses

penyakit

3. He : tentang proses

penyakit

4. Evaluasi pengetahuan

26
 Klien tentang proses

penyakit dan kegiatan

yang akan diajarkan

selama proses

perawatan.

Daftar Pustaka

26
1. Doengoes Marlynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi III, EGC Jakarta

2. Engram Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medical Bedah ,

Volume 2, penerbit Buku Kedokteran, EGC Jakarta.

3. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong. 1987. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit

Buku Kedokteran, EGC Jakarta.

4. -----------, 2006. Materi Kuliah Sistem Muskuluskeletal Politeknik Kesehatan

Gorontalo.

26