23

BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.S.S DENGAN

POST NATAL CARE HARI KE II
DI RUANG KEBIDANAN G1 Lt.1 KLS III
RSUD PROF.DR.Hi ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Ny.I.T
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Hutada Kec.Telaga Jaya
Pekerjaan : IRT
Penndidikan : SMP
Agama : Islam
Status per kawinan : Kawin
Suku : Gorontalo
Tanggal Masuk RS : 17 Februari 2009
Tanggal di Kaji : 19 F ebruari 2009
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Hutadaa, Kec. Telaga Jaya
Pendidikikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan dengan keluarga : Suami
 24

II. Riwayat Kesehatan

1. Alasan utama rumah sakit.
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 18 Februari 2009, jam 16.10 Wita,
klien mengeluh nyeri perut bagian bawah yang di rasakan sejak pagi hari.
Pergerakan janin ada, pelepasan darah dan lendir ada, klien dilakukan ekstraksi
vakum pada tanggal 19 Januari 2009, Jam 13.40 karena kala II yang lama.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama
Pada saat dikaji tanggal 21 januari 2009 jam 09.30. keluhan utama
klien mengeluh nyeri pada daerah perineum, nyeri dirasakan hilang timbul
dengan skala nyeri sedang 5 (0-10), nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, nyeri dirasakan saat beraktivitas, hal yang dapat mengurangi nyeri yaitu
dengan cara klien beristirahat.
b. Keluhan yang menyertai
Keluhan yang menyertai klien mengeluh pusing, sakit kepala, klien
mengaluh belum mampu melakukan aktivitas, pergerakan terbatas, klien
selalu bertanya-tanya tentang perawatan apa saja yang dilakukan setelah
melahirkan. Tampak adanya luka episiotomi pada daerah perineum, klien
mengeluh badan terasa lemah, kliem mengatakan payudaranya bengkak..
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit. Klien tidak
pernah mengalami kecelakaan dan tidak pernah dioperasi, klien belum pernah
menderita penyakit yang kronis, penyakit yang sering di derita klien hanya flu
biasa, jika sakit klien hanya berobat di puskesmas terdekat. Klien tidak memiliki
riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
 25

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Keterangan : Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Menikah
: Keturunan X : Meninggal
: Klien
Ibu dari suami klien sudah meninggal dunia karena faktor usia.
III. Riwayat Kebidanan /Obstetric
a. Riwayat Menorche
Klien menorche pada usia 13 tahun dengan siklus haid teratur setiap
bulannya, lamanya haid 7 hari. Keluhan dismenorhoe sering di rasakan pada hari
pertama warna haid merah, HPHT : 12 Mey 2008, taksiran partus 19 Februari
2009, statu obstetri G1 P1 A0
b. Riwayat Perkawinan
Klien pertama kali menikah pada tahun 2008 dengan usia perkawinan 9
bulan
c. Riwayat Kehamilan dan Persalinan.
No Persalinan Jenis Kondisi Cara Ditolong Tempat Riwayat
kelamin anak persalinan oleh persalinan persalinan
1. 1 Lahir Ekstraksi Dokter RSUD Nyeri
Hidup vakum Bidan daerah
vagina
 26

Klien mengatakan pada saat kehamilan selalu memeriksakan kehamilan

sebanyak 3 kali ke puskesmas dan 1 kali ke dokter kandungan. Imunisai TT di
peroleh pada usia 6 dan 8 bulan. Klien memperoleh tablet Fe selama kehamilan.
d. Riwayat Persalinan Sekarang
Klien partus tanggal 19 Januari, Jam 13.40 diruang bersalin RSUD Aloei
Saboe dengan partus Ekstraksi Vakum karena kala II yang lama, bayi lahir dengan
jenis kelamin laki-laki, BB 3.200, PB 47 cm, Apgar Skor 7-9, Anus +, perineum
ruptur dengan jahitan jelujur 4 jahitan, plasenta lahir lengkap.
e. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Klien tidak menggunakan alat kontrasepsi karena ini merupakan anak
pertama dan klien sangat menginginkannya
f. Riwayat Pembedahan
Klien mengatakan belum pernah mengalami pembedahan
IV. Pola Kegiatan Sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum sakit : Frekuensi makan klien 3 x sehari, nafsu makan klien baik,
waktu makan pagi, siang dan malam, porsi makan klien
habiskan, jenis makanan yaitu nasi, lauk, sayur, klien tidak
merasa mual dan muntah.
Saat di kaji : Frekuensi makan 3 x sehari, nafsu makan klien baik,
waktu makan klien tidak menentu, porsi makan di
habiskan, jenis makanan bubur, nasi, lauk,dan sayuran,
klien tidak merasa mual dam muntah
b. Cairan
Sebelum sakit : Frekuensi minum klien tidak menentu perharinya, jumlah
minuman yang di konsumsi + 8 gelas/hari (1 gelas 250 cc)
atau + 2000 cc, jenis minuman yang di sukai adalah air
putih dan teh.
 27

Saat di kji : Frekuensi minum tidak menentu, jumlah minuman yang

di konsumsi + 6 gelas/hari (1 gelas 250 cc) atau 1500 cc,
klien terpasang IVFD RL 20 gtt/m
c. Eliminasi
BAK
Sebelum sakit : Frekuensi BAK 4-5 x/hari, dengan warna urin putih ke
kuning-kuningan, bau pesing, klien tidak ada keluhan saat
BAK
Saat di kaji : Frekuensi BAK tidak menentu, warna urine putih agak
kekuning-kuningan, bau pesing, klien tidak ada keluhan
saat BAK.
BAB
Sebelum sakit : Frekuensi BAB I x/hari, warna feses kuning dengan
konsistensi feses padat terbentuk, klien tidak ada keluhan
saat BAB.
Saat di kaji : Frekuensi BAB I x/hari, warna feses kuning dengan
konsistensi feses padat terbentuk, klien tidak ada keluhan
saat BAB
d. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : Waktu tidur klien 10 jam/ hari, klien tidur hari malam dari
pukul 21.00-06.00 Wita dan tidur siang pukul 14.00-15.00
wita, klien tidak mengalami gangguan tidur
Saat di kaji : Waktu tidur klien 8 jam/hari, klien tidur malam dari pukul
22.00-06.00 wita dan tidur siang dari pukul 14.00-15.00.
klien hanya terbangun bila meneteki bayi dan BAK.
e. Aktivitas Dan Latihan
Sebelum sakit : Kegiatan sehari-hari klien adalah sebagai IRT
Saat di kaji : Klien belum mampu melakukan aktivitas, pergerakan
klien nampak terbatas, klien nampak hati-hati dalam
 28

melakukan aktivitas, klien nampak terbaring di tempat

tidur dan aktivitas klien di bantu keluaraga.
f. Personal Hygiene
Sebelum sakit : Klien mandi 2x seharibdengan menggunakan sabun dan
sampo, klien menyikat gigi 3x sehari dengan menggunakan
odol, klien sering memotong kukunya jika sudah panjang.
Saat di kaji : Klien mengatakan selama ini belum pernah mandi,
badannya hanya di lap dengan air hangat oleh keluarganya.

V. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-Tanda Vital : TD : 140/80 mmhg N : 80 x / m
SB : 36 c R : 20 x / m
VI. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Pengindraan
Mata : Simestris kiri dan kanan, tidak terdapat peradangan, selera
warna putih, kongjungtiva pucat, pupil isokor, tidak ada
edama palpebra, pergerakan bola mata nampak mengikuti
erakan, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Telinga : Struktur telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri
tekan pada daun teliga, tidk dapat peradangan, tidak
terdapat cairan dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Hidung : Struktur hidung simestris kiri dan kanan, mukosa hidung
berwarna merah muda, tidak ada peradangan, tarasa nyeri
tekan, tidak terdapat polip dan sinustis
Mulut dan Tenggorokan : Struktur bibir simetris atas dan bawah, mukosa bibir
warna merah muda, membrene mukosa lembab, gusi
 29

tidak ada peradangan, gigi belum ada yang tanggal,

lidah berwarnah merah muda, tidak terasa nyeri pada
waktu menelan, tidak ada peradangan pada tonsil.
2. Sistem Pernafasan
Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, bentu dada normo
chest, terlihat adanya pengembangan paru, tidak ada bunyi tambahan, dada tidak
terasa nyeri tekan, klien tidak batuk, klien tidak sesak nafas, pernafasan 20x/m
3. Sistem Kardiovaskuler
Tidak terdapat distensi vena jugularis, irama denyut nadi reguler, tidak
terdapat bunyi jantung tambahan, tidak terasa nyeri tekan, ictus kordis tidak
teraba.
4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut tidak ada peradangan, warna kulit tidak merata, bentuk
adomen simetris dengan kuntur yang datar, peristatic usus 7 x/m, hasil palpasi
hepar dan lien tidak teraba, hasil perkusi lambung tympani, hasil perkusi hepar
pekak, tidak terdapat luka bekas operasi, klien mengatakan tidak terdapat
peradangan pada anus.
5. Sistem Neurologi
GCS 15 (E = 4, V = 5, M = 6), fungsi dan koordinasi klien baik, orientasi
terhadap waktu, tempat, orang baik. Klien tidak mengalami kejang.
6. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak terasa nyeri pinggang, terasa nyeri
pada perineum pada saat BAK.
7. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada perubahan suara, tidak
tremor dan tidak terjadi polidipsi, polifagi, dan poli uria.
8. Sistem Muskuluskeletal
KU lemah, klien tidak mengalami kekakuan sendi, tidak ada nyeri pada
tulang dan tidak terdapat fraktur, kekuatan otot
 30

9. Sistem Integumen
Turgor kulit baik, terdapat hiperpigmentasi kulit dibeberapa daerah, warna
kulit kuning langsat.
10. Sistem Reproduksi
a. Payudara
payudara simetris kira dan kanan, keadaan payudara tampak bengkak, terdapat
hiperpigmentasi disekitar aaerola mamae, puting susu menonjol, sudah ada
pengeluaran ASI tapi sedikit.
b. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada bekas luka post operasi, tidak ada benjolan,
keadaan abdomen lembek, TFU 3 jari dibawah pusat, dinding perut tampak
longgar, tidak terasa nyeri tekan dan terdapat linea nigra.
c. Vagina dan Perineum
Pengeluaran lochia berwarna merah, konsistensi cair, jumlah + 25 cc di
perineum, vulva ruptur, hecting dalam jelujur luar 4 jahitan, tidak ada
hemoriad dan nyeri pada perimeum.

VII. Aspek Psikologis

Orang terdekat dengan klien adalah suaminya, hubungan klien dengan tenaga
medis baik, begitu juag hubungan klien dengan pasien yang lain, harapan klien
ia ingai segera cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarganya.
VIII. Data Spritual
Sumber kekuatan klien adalah Allah Swt, agama yng dianut klien adalah
islam, saat ini klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya.
IX. Pemeriksaan Lab
Hb : 7 g % Ibu hamil 11-16,5 g %
Leukosit : 9.300 /ul 4000-11.000 /ul
Trombosit : 181. 000 150.000-450.000 /ul.
 31

X. Pengobatan
IVFD RL 20 gtt/m
Transfusi WB 3 bag
Mefinal 3 x 1 tablet
Cefadroxil 3 x 1 tablet
Prenamia 1 x 1 tablet
 32

KLASIFIKASI DATA

Data subjektif
Klien mengeluh nyeri pada daerah perineum
Klien mengeluh nyeri yang dirasakan hilang timbul
Klien mengeluh nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk
Klien mengeluh nyeri dirasakan saat beraktivitas
Klien mengeluh badannya terasa lemas
Klien mengeluh pusing
Klien mebngeluh sakit kepala
Klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas
Klien mengeluh payudaranya bengkak
Klien bertanya-tanya tentang perawatan apa saja yang dilakukan setelah
melahirkan

Data Objektif
KU lemah
Ekspresi wajah meringis nampak kesakitan
Skala nyeri sedang 5 (0-10)
Terdapat luka perineum hecting dalam jelujur luar 4 jahitan
Luka nampak basah
Klien nampak hati-hati melakuakan aktivitas
Pergerakan tampak terbatas
Klien nampak terbaring ditempat tidur
Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
Terdapat lochia 25 cc
Klien nampak bertanya-tanya tentang keadaannya
Payudara nampak bengkak
Kekuatan otot
 33

Hb 7 g %
TTV : TD = 140/80 mmHg N = 80 x/m
SB = 36 o C R = 20 x/m
 34

ANALISA DATA

NO Data Etiologi Problem

1. DS : Proses persalinan Nyeri
Klien mengeluh nyeri pada
daerah perineum Perlukaan jalan lahir
Klien mengeluh nyeri
yang dirasakan hilang timbul Trauma jaringan
Klien mengeluh nyeri
yang dirasakan tertusuk-tusuk Nociseptor
Klien mengeluh nyeri
dirasakan saat beraktivitas Mekanisme nyeri

DO : Tranduksi
Ekspresi wajah meringis
nampak kesakitan Transmisi
Skala nyeri sedang 5 (0-10)
Terdapat luka perineum hecting Modulasi
dalam jelujur luar 4 jahitan
TTV : TD = 140/80 mmHg Pelapasan mediator radang
N = 80 x/m
SB = 36 o C Persepsi ke hipothalamus
R = 20 x/m
Nyeri dipersepsikan

2. DS : Proses persalinan Resti infeksi

-
DO : Perlukaan jalan lahir
Terdapat luka perineum hecting
 35

dalam jelujur luar 4 jahitan Trauma jaringan

Terdapat lochia 25 cc
Luka nampak basah Terpaparnya luka dengan
TTV : TD = 140/80 mmHg lingkungan luar
N = 80 x/m
SB = 36 o C Media timbulnya kuman
R = 20 x/m
Resti infeksi

3. DS : Masa nifas Intoleran aktivitas

Klien mengeluh badannya
terasa lemas Proses pemilihat setelah
Klien mengeluh pusing persalinan
Klien mebngeluh sakit
kepala
Klien mengatakan belum Energi ekstra sewaktu
mampu melakukan aktivitas persalinan

DO : Cadangan energi dalam tubuh

Klien nampak hati-hati menurun
melakuakan aktivitas
Pergerakan tampak terbatas Kelemahan fisik
Klien nampak terbaring ditempat
tidur Intoleran aktivitas
Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
Hb 7 g %
Kekuatan otot
 36

4. DS : Masa nifas Kurang

Klien mengeluh
payudaranya bengkak
Klien bertanya-tanya
tentang perawatan apa saja yang
dilakukan setelah melahirkan
DO :
Klien nampak bertanya-tanya
tentang keadaannya
Payudara nampak bengkak
pengetahuan
Persalinan pertama
(primi para)
Kuranganya informasi tentang
perawatan setelah melahirkan
Mekanisme koping tidak efektif
Kurang pengetahuan

Diagnosa Keperawatan
 37

1. Nyeri b/d trauma jaringan

DS :
Klien mengeluh nyeri pada daerah perineum
Klien mengeluh nyeri yang dirasakan hilang timbul
Klien mengeluh nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk
Klien mengeluh nyeri dirasakan saat beraktivitas
DO :
Ekspresi wajah meringis
nampak kesakitan
Skala nyeri sedang 5 (0-10)
Terdapat luka perineum hecting dalam jelujur luar 4 jahitan
TTV : TD = 140/80 mmHg N = 80 x/m
SB = 36 o C R = 20 x/m

2. Resiko tinggi infeksi b/d terpaparnya luka dengan lingkuan luar

DS :
-
DO :
Terdapat luka perineum hecting dalam jelujur luar 4 jahitan
Terdapat lochia 25 cc
Luka nampak basah
TTV : TD = 140/80 mmHg N = 80 x/m
SB = 36 o C
R = 20 x/m

3. Intoleran aktivitas b/d kelemahan fisik

 38

DS :
Klien mengeluh badannya terasa lemas
Klien mengeluh pusing
Klien mebngeluh sakit kepala
Klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas
DO :
Klien nampak hati-hati melakuakan aktivitas
Pergerakan tampak terbatas
Klien nampak terbaring ditempat tidur
Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
Hb 7 g %
Kekuatan otot

4. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi

DS :
Klien mengeluh payudaranya bengkak
Klien bertanya-tanya tentang perawatan apa saja yang dilakukan setelah
melahirkan
DO :
Klien nampak bertanya-tanya tentang keadaannya
Payudara nampak bengkak

Prioritas Masalah
 39

1. Nyeri b/d trauma jaringan

2. Resiko tinggi infeksi b/d terpaparnya luka dengan lingkungan luar
3. Intoleran aktivitas b/d kelemahan fisik
4. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
40
41
42
 43

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. S.L
Umur : 35 Tahun
Hari / Dx
Implementasi Evaluasi
Tanggal Kep
Kamis, 4 1. Jam 09.00 Jam 14.00
Sept 2008 1. Mengkaji lokasi, skala, waktu, penyebaran, S:
kualitas, dan faktor yang memperberat nyeri d/h - klien mengeluh nyeri pada
klien mengeluh nyeri pada luka bekas post luka bekas post operasi
operasi hari 1, lokasi nyeri pada daerah perut - klien mengeluh nyeri pada
bagian bawah dan menyebar pada perut bagian perut hingga pinggang
atas dan pinggang, nyeri yang dirasakan hilang O:
 44

timbul dengan skalanyeri sedang 5 (0-10), nyeri - KU lemah

yang dirasakan tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan - ekspresi mengiris wajah
saat istrirahat dan beraktivitas. kesakitan
Jam 09.10 - skala nyeri sedang 5 (0-10)
2. Mengobservasi adanya isyarat non vebral pada A:
klien seperti ekspresi wajah d/h ekspresi wajah Masalah nyeri belum teratasi
klien tampak mengiris kesakitan P : lanjutan intervensi
Jam 09.15 1,2,3,4,6,8
3. Mengukur tanda vital klien pada hasil 1. kaji lokasi, skala dan
TD : 100/80 MmHg N : 80 x /m waktu nyeri, penyeraban
SB : 37,8 c R : 20 x /m dan faktor yang
Jam 09.45 menpererat nyeri
4. Memasase daerah pinggang klien d/h dengan 2. observasi adanya isyara
hasil klien menyatakan nyeri berkurang nonvebral pada klien
Jam 09.50 seperti ekspresi wajah
5. Memberikan informasi dan petunjuk atau 3. observasi tanda-tanda
antisipasi mengenai penyebab dari nyeri d/h vital
klien dapat mengetahui nyeri yang di rasakan 4. masase daerah yang terasa
Jam 10.00 nyeri
6. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalan d/h 6. anjuran klien untuk
klien dapat mengetahuinya yaitu tarik nafas melakuakan tekhnik
dalam kewat hidung kemudian hembuska nafas relaksasi nafas dalam
lewat mulut perlahan-lahan 8. penatalaksanan dalam
Jam 11.00 pemberian obat analgetik
7. Menganjurkan keluarga untuk memberikan sesuai terapi
lingkungan yang nyaman dan tenang dengan
membatasi pengunjung d/h klien tidak di besuk
Jam 12.00
8. Memberikan obat mefinal 3 x 1 tab
 45

Kamis 2 Jam 09.30 Jam 14.00

4 sept 1. Mengkaji keadaan luka insisi apakah ada tanda- S:-
tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak, panas O:
adanya pus d/h tidak ada tanda-tanda infeksi - Terdapat luka bekas post
Jam 09.45 operasi pada perut bagian
2. Opservasi balutan luka post oprasi terhadap bawah
eksudat atau rembesan d/h tidak tampak adanya - Luka tampak basah
eksudut pada balutan - TTV :
Jam 12.50 TD :100/80 MmHg
3. Menganjurkan pemasukan cairan oran dan N :80 x / m
makanan dengan kalori tinggi dan protein d/h SB :37.8 c
klien mengkonsumsi air puth 250 cc dan makana R : 20 x /m
bubur + ikan. A:
Jam 12.00 Masalah resti infeksi tidak
4. Memberikan obat antibiotic d/h klien diberikan terjadi
amoxicilin 3 x1 tab P : Lanjutan intervensi 1,5,6
1. Kaji keadaan laku apakah
ada tanda-tanda infesi
seperti kemerahan, edema
atau adanya pus atau
gangguan luka
5. Anjuran pemasukan cairan
oral dan makan yang
tinggi kalori dan protein
6. Penatalaksanan obat
antibiotk sesuai terapi

Kamis 3 Jam 09.45 Jam 14.00

4 sept 1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan S:
 46

2008 aktivitas d/h klien mengeluh badannya terasa - Klien mengeluh badannya
lemas, klien mengatakan belum mempu tersa lemah
melakukan aktivitas - Klien mengatakan belum
Jam 10.00 mampu melakukan
2. Membantu klien sesering mungkin menubah aktivitas
posisi miring kanan atau miring kiri d/h klien O:
dalam posisi miring kanan - Klien nampak hati-hati
Jam 10.15 dalam melakukan
3. Mendorong klien agar dapat melakukan aktivitas
aktivitas/perheraka bila memungkinkan d/h klien - Pergerakan nampak
melakukan pergerakan miring kiri terbatas
Jam 10.20 - KU lemah
4. Menjelaskan tentang pentingnya istirahat dan A:
perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat d/h Masalah intoleran aktivitas
klien memehami belum teratasi
Jam 10.30 P : Lanjutkan intervensi
5. Menganjurkan keluarga untuk dapat membantu 1,2,3,5
dalam memenuhi kebutuhannya selam klien 1. Kaji kemampuan klien
belum bisa melakukannya d/h aktivitas klien dalam melakukan
seperti makan di bantu oleh keluarga aktivitas
2. Bantu klien dapat
mengubah posisi miring
kanan atau miring kiri
3. Dorong klien untuk dapat
melakukan aktivitas
pergerakan bila
memungkinkan
5. Anjurkan keluarga agar
dapat membantu dalam
 47

memenuhi kebutuhan
sehari-hari
Kamis 4 Jam 10.00 Jam 14.00
4 1. Mengkaji pengalaman klien dalam menyusui d/h S:
september klien sudah berpengalaman dalam menyusui - Klien mengatakan
2008 Jam 10.10 peyudaranya bengkak
2. Mengkaji nsejauh mana pengetahuan klien d/h - Klien bertanya-tanya
klien sering bertanya tentang keadaannya tentang perawatan apa saja
Jam 10.15 yang di kakukan setelah
3. Mengkaji keadaan payudara d/h payudara klien melahirkan
tampak bengkak O:
Jam 11.00 - Klien bertanya-tanya
4. Memberikan informasi tentang pentingnya dan tentang keadaannya
untungnya melakukan perawatan payudara - Payudara tampak bengkak
A:
Masalah kurang
pengetahuan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
1. Kaji pengetahuan dan
pengalaman klien tentang
menyusui sebelumnya
2. kaji tingkat pengetahuan
klien
3. Kaji keadaan payudara
4. Berikan informasi verbal
yang tertulis mengenai
fisiologis dan keuntungan
 48

merawat payudara
5. berikan HE dan
demonstrasika tentang
pentingnya perawatan
payudara

CATATAN PERKEMBANGAN I
Kamis Sore
Hari / Dx
Implementasi Evaluasi
Tanggal Kep
Kamis, 4 1. Jam 14.10 Jam 19.00
Sept 2008 1. Mengkaji lokasi, skala, waktu, penyebaran, S:
kualitas, dan faktor yang memperberat nyeri d/h - klien mengeluh nyeri pada
klien mengeluh nyeri pada luka bekas post luka bekas post operasi
operasi hari 1, lokasi nyeri pada daerah perut - klien mengeluh nyeri pada
bagian bawah, nyeri yang dirasakan hilang perut hingga pinggang
timbul dengan skalanyeri sedang 5 (0-10), nyeri O:
yang dirasakan tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan - KU lemah
saat beraktivitas. - ekspresi mengiris wajah
Jam 14.20 kesakitan
 49

2. Mengobservasi adanya isyarat non vebral pada - skala nyeri sedang 5 (0-10)
klien seperti ekspresi wajah d/h ekspresi wajah - nyeri dirasakan saat
klien tampak mengiris kesakitan beraktivitas
Jam 16.00 A:
3. Mengukur tanda vital klien pada hasil Masalah nyeri belum teratasi
TD : 110/80 MmHg N : 82 x /m P : lanjutan intervensi
SB : 37 O c R : 18 x /m 1,2,3,4,6,8
Jam 16.30 1. kaji lokasi, skala dan
4. Memasase daerah perut klien d/h dengan hasil waktu nyeri, penyeraban
klien menyatakan nyeri berkurang dan faktor yang
Jam 17.00 menpererat nyeri
5. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalan d/h 2. observasi adanya isyara
klien dapat mengetahuinya yaitu tarik nafas nonvebral pada klien
dalam kewat hidung kemudian hembuska nafas seperti ekspresi wajah
lewat mulut perlahan-lahan 3. observasi tanda-tanda
Jam 12.00 vital
8. Memberikan obat mefinal 3 x 1 tab 4. masase daerah yang terasa
nyeri
6. anjuran klien untuk
melakuakan tekhnik
relaksasi nafas dalam
8. penatalaksanan dalam
pemberian obat analgetik
sesuai terapi
Kamis 2 Jam 14.30 Jam 19.00
4 sept 1. Menganjurkan pemasukan cairan oral dan S:-
makanan dengan kalori tinggi dan protein d/h O:
klien mengkonsumsi air puth 250 cc dan - Terdapat luka bekas post
makanan bubur + ikan. operasi pada perut bagian
 50

Jam 17.00 bawah

2. Memberikan obat antibiotic d/h klien diberikan - Luka tampak basah
amoxicilin 3 x1 tab - TTV :
TD :110/80 MmHg
N :82 x / m
SB :37 o c
R : 18 x /m
A:
Masalah resti infeksi tidak
terjadi
P : Lanjutan intervensi 1,5,6
1. Kaji keadaan laku apakah
ada tanda-tanda infesi
seperti kemerahan, edema
atau adanya pus atau
gangguan luka
5. Anjuran pemasukan
cairan oral dan makan
yang tinggi kalori dan
protein
6. Penatalaksanan obat
antibiotk sesuai terapi

Kamis 3 Jam 14.25 Jam 19.00

4 sept 1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan S:
2008 aktivitas d/h klien mengeluh badannya terasa - Klien mengeluh badannya
lemas, klien mengatakan belum mempu tersa lemah
melakukan aktivitas - Klien mengatakan belum
Jam 14.35 mampu melakukan
 51

2. Membantu klien sesering mungkin mengubah aktivitas

posisi miring kanan atau miring kiri d/h klien O:
dalam posisi miring kanan - Klien nampak hati-hati
Jam 17.30 dalam melakukan
3. Mendorong klien agar dapat melakukan aktivitas
aktivitas/pergerakan bila memungkinkan d/h - Pergerakan nampak
klien melakukan pergerakan miring kanan terbatas
Jam 17.45 - KU lemah
4. Menjelaskan tentang pentingnya istirahat dan A:
perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat d/h Masalah intoleran aktivitas
klien memehami belum teratasi
Jam 18.30 P : Lanjutkan intervensi
5. Menganjurkan keluarga untuk dapat membantu 1,2,3,5
dalam memenuhi kebutuhannya selam klien 1. Kaji kemampuan klien
belum bisa melakukannya d/h aktivitas klien dalam melakukan
seperti makan di bantu oleh keluarga aktivitas
2. Bantu klien dapat
mengubah posisi miring
kanan atau miring kiri
3. Dorong klien untuk dapat
melakukan aktivitas
pergerakan bila
memungkinkan
5. Anjurkan keluarga agar
dapat membantu dalam
memenuhi kebutuhan
sehari-hari
Kamis 4 Jam 14.15 Jam 14.00
4 1. Mengkaji sejauh mana pengetahuan klien d/h S:
 52

september klien sering bertanya tentang keadaannya - Klien mengatakan

2008 Jam 15.50 peyudaranya bengkak
2. Mengkaji keadaan payudara d/h payudara klien - Klien bertanya-tanya
tampak bengkak tentang perawatan apa saja
Jam 17.35 yang di kakukan setelah
3. Memberikan informasi tentang pentingnya dan melahirkan
untungnya melakukan perawatan payudara O:
- Klien bertanya-tanya
tentang keadaannya
- Payudara tampak bengkak
A:
Masalah kurang
pengetahuan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
1. Kaji pengetahuan dan
pengalaman klien tentang
menyusui sebelumnya
2. kaji tingkat pengetahuan
klien
3. Kaji keadaan payudara
4. Berikan informasi verbal
yang tertulis mengenai
fisiologis dan keuntungan
merawat payudara
5. berikan HE dan
demonstrasika tentang
pentingnya perawatan
 53

payudara

CATATAN PERKEMBANGAN 2
Jumat pagi
Hari / Dx
Implementasi Evaluasi
Tanggal Kep
Jumat , 1. Jam 08.30 Jam 14.00
5 Sept 1. Mengkaji lokasi, skala, waktu, penyebaran, S:
2008 kualitas, dan faktor yang memperberat nyeri d/h - klien mengeluh nyeri pada
klien mengatakan nyeri berkurang, lokasi nyeri luka bekas post operasi
pada daerah perut bagian bawah, nyeri yang - klien mengeluh nyeri pada
dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri perut hingga pinggang
sedang 4 (0-10), nyeri yang dirasakan tertusuk- - klien mengatakan nyeri
tusuk, nyeri dirasakan saat beraktivitas. berkurang
Jam 09.00 O:
3. Mengukur tanda vital klien pada hasil - KU lemah
TD : 120/80 MmHg N : 84 x /m - ekspresi mengiris wajah
 54

SB : 36,5 O c R : 22 x /m kesakitan
Jam 10.00 - skala nyeri sedang 4 (0-10)
5. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam - nyeri dirasakan saat
d/hklien dapat mengetahuinya yaitu tarik nafas beraktivitas
dalam kewat hidung kemudian hembuska nafas A:
lewat mulut perlahan-lahan Masalah nyeri belum teratasi
Jam 12.00 P : lanjutan intervensi
8. Memberikan obat mefinal 3 x 1 tab 1,2,3,4,6,8
1. kaji lokasi, skala dan
waktu nyeri, penyeraban
dan faktor yang
menpererat nyeri
2. observasi adanya isyara
nonvebral pada klien
seperti ekspresi wajah
3. observasi tanda-tanda vital
4. masase daerah yang terasa
nyeri
6. anjuran klien untuk
melakuakan tekhnik
relaksasi nafas dalam
8. penatalaksanan dalam
pemberian obat analgetik
sesuai terapi
Jumat, 2 Jam 11.00 Jam 14.00
5 sept 1. Menganjurkan pemasukan cairan oral dan S:-
2008 makanan dengan kalori tinggi dan protein d/h klien O :
mengkonsumsi air puth 300 cc dan makanan nasi - Terdapat luka bekas post
dan telur. operasi pada perut bagian
 55

Jam 11.30 bawah

2. Memberikan obat antibiotic d/h klien diberikan - Luka tampak basah
amoxicilin 3 x1 tab - TTV :
TD :110/80 MmHg
N :82 x / m
SB :37 o c
R : 18 x /m
A:
Masalah resti infeksi tidak
terjadi
P : Lanjutan intervensi 1,5,6
1. Kaji keadaan laku apakah
ada tanda-tanda infesi
seperti kemerahan, edema
atau adanya pus atau
gangguan luka
5. Anjuran pemasukan cairan
oral dan makan yang
tinggi kalori dan protein
6. Penatalaksanan obat
antibiotk sesuai terapi

Jumat, 3 Jam 09.00 Jam 14.00

5 sept 1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan S:
2008 aktivitas d/h klien mengatakan mampu melakukan - Klien mengatakan mampu
aktivitas dan memenuhi kebutuhannya sendiri melakukan aktivitas
Jam 10.00 O:
2. Membantu klien sesering mungkin mengubah - Klien dapat berdiri dan
posisi miring kanan atau miring kiri d/h klien jalan-jalan
 56

dalam posisi duduk - KU cukup

Jam 11.00 - ADL dilakukan sendiri
3. Menjelaskan tentang pentingnya istirahat dan A:
perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat d/h Masalah intoleran aktivitas
klien memehami teratasi
P : Pertahankan intervensi
1,2,3,5
1. Kaji kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
2. Bantu klien dapat
mengubah posisi miring
kanan atau miring kiri
3. Dorong klien untuk dapat
melakukan aktivitas
pergerakan bila
memungkinkan
5. Anjurkan keluarga agar
dapat membantu dalam
memenuhi kebutuhan
sehari-hari
Jumat, 4 Jam 10.00 Jam 14.00
5 sept 1. Mengkaji nsejauh mana pengetahuan klien d/h S:
2008 klien sering bertanya tentang keadaannya - Klien mengatakan
Jam 10.30 payudaranya tidak bengkak
2. Mengkaji keadaan payudara d/h payudara klien O:
tampak bengkak - klien memahamin tentang
Jam 10.45 perawatan payudara
3. Memberikan informasi tentang pentingnya dan A:
untungnya melakukan perawatan payudara Masalah kurang
 57

Jam 11.00 pengetahuan teratasi

4. memberikan penyuluhan kesehatan tentang P : Lanjutkan intervensi
perawatan payudara dan demonstrasi lengsung 1,2,3,4,5
kepada klien d/h klien dapat melakukannya dan 1. Kaji pengetahuan dan
dapat mengulang kembali apa yang dijelaskan pengalaman klien tentang
menyusui sebelumnya
2. kaji tingkat pengetahuan
klien
3. Kaji keadaan payudara
4. Berikan informasi verbal
yang tertulis mengenai
fisiologis dan keuntungan
merawat payudara
5. berikan HE dan
demonstrasika tentang
pentingnya perawatan
payudara
 58

CATATAN PERKEMBANGAN 3
Jumat sore
Hari / Dx
Implementasi Evaluasi
Tanggal Kep
Jumat , 1. Jam 14.04 Jam 19.00
5 Sept 1. Mengkaji lokasi, skala, waktu, penyebaran, S:
2008 kualitas, dan faktor yang memperberat nyeri d/h - klien mengeluh nyeri pada
klien mengatakan nyeri berkurang, lokasi nyeri luka bekas post operasi
pada daerah perut bagian bawah, nyeri yang - klien mengeluh nyeri pada
dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri perut hingga pinggang
sedang 4 (0-10),. - klien mengatakan nyeri
Jam 17.00 berkurang
3. Mengukur tanda vital klien pada hasil O:
TD : 120/80 MmHg N : 80 x /m - KU cukup
SB : 36 O c R : 20 x /m - ekspresi mengiris wajah
 59

Jam 117.30 kesakitan

5. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalan d/h - skala nyeri sedang 4 (0-10)
klien dapat mengetahuinya yaitu tarik nafas - nyeri dirasakan saat
dalam kewat hidung kemudian hembuska nafas beraktivitas
lewat mulut perlahan-lahan A:
Jam 18.30 Masalah nyeri belum teratasi
8. Memberikan obat mefinal 3 x 1 tab P : lanjutan intervensi
1,2,3,4,6,8
1. kaji lokasi, skala dan
waktu nyeri, penyeraban
dan faktor yang
menpererat nyeri
2. observasi adanya isyara
nonvebral pada klien
seperti ekspresi wajah
3. observasi tanda-tanda vital
4. masase daerah yang terasa
nyeri
6. anjuran klien untuk
melakuakan tekhnik
relaksasi nafas dalam
8. penatalaksanan dalam
pemberian obat analgetik
sesuai terapi
Jumat, 2 Jam 16.00 Jam 19.00
5 sept 1. Mengkaji keadaan luka insisi apakah ada tanda- S:-
2008 tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak, panas O:
adanya pus d/h tidak ada tanda-tanda infeksi - Terdapat luka bekas post
Jam 16.10 operasi pada perut bagian
 60

2. Opservasi balutan luka post oprasi terhadap bawah

eksudat atau rembesan d/h tidak tampak adanya - Luka tampak basah
eksudut pada balutan - TTV :
Jam 16.11 TD :110/80 MmHg
4. Menganjurkan pemasukan cairan oral dan N :82 x / m
makanan dengan kalori tinggi dan protein d/h klien SB :37 o c
mengkonsumsi nasi dan ikan R : 18 x /m
Jam 16.35 A:
5. Menganjurkan untuk mencuci tangan bagi setiap Masalah resti infeksi tidak
yang kontak dengan luka d/h perawat mencuci terjadi
tangan P : Lanjutan intervensi 1,5,6
Jam 16.40 1. Kaji keadaan laku apakah
6. Membersihkan luka insisi dan mengganti balutan ada tanda-tanda infesi
d/h luka klien dibersihkan dan diganti balutan seperti kemerahan, edema
Jam 18.00 atau adanya pus atau
5. Memberikan obat antibiotic d/h klien diberikan gangguan luka
amoxicilin 3 x1 tab 5. Anjuran pemasukan cairan
oral dan makan yang
tinggi kalori dan protein
6. Penatalaksanan obat
antibiotk sesuai terapi
 61

CATATAN PERKEMBANGAN 4
Sabtu pagi
Hari / Dx
Implementasi Evaluasi
Tanggal Kep
Sabtu, 6 1. Jam 09.00 Jam 14.00
Sept 1. Mengkaji lokasi, skala, waktu, penyebaran, S:
2008 kualitas, dan faktor yang memperberat nyeri d/h - klien mengeluh nyeri pada
klien mengatakan nyeri berkurang, lokasi nyeri luka bekas post operasi
pada daerah perut bagian bawah, nyeri yang - klien mengeluh nyeri pada
dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri perut hingga pinggang
sedang 3 (0-10),. - klien mengatakan nyeri
Jam 10.00 berkurang
3. Mengukur tanda vital klien pada hasil O:
TD : 120/80 MmHg N : 80 x /m - KU cukup
SB : 36 O c R : 20 x /m - skala nyeri sedang 3 (0-10)
 62

Jam 11.30 - nyeri dirasakan saat

5. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalan d/h beraktivitas
klien dapat mengetahuinya yaitu tarik nafas A:
dalam kewat hidung kemudian hembuska nafas Masalah nyeri belum teratasi
lewat mulut perlahan-lahan P : lanjutan intervensi
Jam 12.30 1,2,3,4,6,8
8. Memberikan obat mefinal 3 x 1 tab 2. observasi adanya isyara
nonvebral pada klien
seperti ekspresi wajah
3. observasi tanda-tanda vital
4. masase daerah yang terasa
nyeri
6. anjuran klien untuk
melakuakan tekhnik
relaksasi nafas dalam
8. penatalaksanan dalam
pemberian obat analgetik
sesuai terapi
Sabtu, 6 2 Jam 11.00 Jam 14.00
sept 1. Menganjurkan pemasukan cairan oral dan S:-
2008 makanan dengan kalori tinggi dan protein d/h klien O :
mengkonsumsi nasi dan ikan - Terdapat luka bekas post
Jam 12.00 operasi pada perut bagian
2. Memberikan obat antibiotic d/h klien diberikan bawah
amoxicilin 3 x1 tab - Luka tampak basah
- TTV :
TD :110/80 MmHg
N :82 x / m
SB :37 o c
 63

R : 18 x /m
A:
Masalah resti infeksi tidak
terjadi
P : Lanjutan intervensi 1,5,6
1. Kaji keadaan laku apakah
ada tanda-tanda infesi
seperti kemerahan, edema
atau adanya pus atau
gangguan luka
5. Anjuran pemasukan cairan
oral dan makan yang
tinggi kalori dan protein
6. Penatalaksanan obat
antibiotk sesuai terapi