PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BILUHU
DESA OLIMEYALA
Jln. Buke Panai Desa Olimeyala No. Kode Pos 96721

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474.2 / DS-BB/ 267/ VIII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : YAMIN AHMAD
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Olimeyala
Menerangkan kepada :
N a m a : PUNI JAPAR
Tempat / Tgl. Lahir : Gorontalo, 12 Juni 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Olimeyala Dusun Lelangi
Kecamatan Biluhu
Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar Penduduk Desa Olimeyala Dusun Lelangi
Kecamatan Biluhu Kabupaten Gorontalo, dan yang bersangkutan adalah tercatat dalam Keluarga
Miskin. Dengan tanggungan sebagai berikut :
HUBUNGAN KET
NO NAMA L/P UMUR
KELUARGA
1. SINTON BOBIHU P 38 ISTERI
2. NOLDIN JAPAR L 17 ANAK
3. SELVIN JAPAR P 20 ANAK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat sumpah dan
jabatan.

Biluhu Barat, 11 Agustus 2014

KEPALA DESA

YAMIN AHMAD