BAB I

PENDAHULUAN

Efusi pleura tuberkulosis sering ditemukan di negara berkembang termasuk di

Indonesia meskipun diagnosis pasti sulit ditegakkan. Efusi pleura timbul sebagai akibat dari
suatu penyakit, sebab itu hendaknya dicari penyebabnya. Dengan sarana yang ada, sangat sulit
untuk menegakkan diagnosis efusi pleura tuberkulosis sehingga sering timbul anggapan bahwa
penderita tuberkulosis paru yang disertai dengan efusi pleura, efusi pleuranya dianggap efusi
pleura tuberkulosis, sebaliknya penderita bukan tuberkulosis paru yang menderita efusi pleura,
efusi pleuranya dianggap bukan disebabkan tuberkulosis.(1)

Gambaran klinik dan radiologik antara transudat dan eksudat bahkan antara efusi pleura
tuberkulosis dan non tuberkulosis hampir tidak dapat dibedakan, sebab itu pemeriksaan
laboratorium menjadi sangat penting. Setelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui
pungsi percobaan, kemudian diteruskan dengan membedakan eksudat dan transudat dan
akhirnya dicari etiologinya. Apabila diagnosis efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka
pengelolaannya tidak menjadi masalah, efusinya ditangani seperti efusi pada umumnya,
sedangkan tuberkulosisnya diterapi seperti tuberkulosis pada umumnya.(1)

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia.

Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada
tahun 2002. 3,9 juta adalah kasus BTA positif. Hampir sekitar sepertiga penduduk dunia telah
terinfeksi kuman tuberkulosis. TB ekstra paru berkisar antara 9,7 sampai 46% dari semua kasus
TB. Organ yang sering terlibat yaitu limfonodi, pleura, hepar dan organ gastro intestinal
lainnya, organ genitourinarius, peritoneum, dan perikardium. Pleuritis TB merupakan TB
ekstraparu kedua terbanyak setelah limfadenitis TB. Angka kejadian pleuritis TB dilaporkan
bervariasi antara 4% di USA sampai 23% di Spanyol.(2)

TB pada anak dapat terjadi pada usia berapa pun, namun usia paling umum adalah
antara 1 - 4 tahun. Anak lebih sering mengalami TB luar paru-paru (ekstrapulmonari)
dibanding TB paru-paru dengan perbandingan 3:1. Selain oleh M. tuberkulosis dari orang
dewasa atau anak lain, anak dapat terinfeksi Mikobakterium bovis dari susu sapi yang tidak
dipasteurisasi.(3)

1
 Sebagian besar anak yang terinfeksi M. tuberkulosis tidak menjadi sakit selama masa
anak-anak. Satu-satunya bukti infeksi mungkin hanyalah tes tuberkulin kulit yang positif.
Kemungkinan paling besar anak menjadi sakit dari infeksi M. tuberculosis adalah segera
setelah infeksi dan menurun seiring waktu. Jika anak yang terinfeksi menjadi sakit, sebagian
besar akan menunjukkan gejala dalam jangka waktu satu tahun setelah infeksi. Namun untuk
bayi, jangka waktu tersebut mungkin hanya 6-8 minggu.(3)

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Pasien
Nama : An.L
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Bali Matraman RT 12 RW 10 Manggarai Selatan
Usia : 16 tahun
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 22 September 2000
Pendidikan : SMA

Ayah
Nama : Tn. S
Agama : Islam
Alamat : Jalan Bali Matraman RT 12 RW 10 Manggarai Selatan
Pendidikan : D2
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Rp 3.000.000,00

Ibu
Nama : Ny. S
Agama : Islam
Alamat : Jalan Bali Matraman RT 12 RW 10 Manggarai Selatan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Penghasilan : Rp 2.000.000,00

Tanggal masuk RS : 13 Mei 2017 dari IGD RSUD Budhi Asih Jakarta

3
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara auto dan allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 15
Mei 2017 pukul 10.00 WIB di Ruang Dahlia Timur lantai 6 RSUD Budhi Asih Jakarta.
A. Keluhan Utama :
Os datang dengan keluhan sesak sejak 2 minggu SMRS.

B. Keluhan Tambahan :
Os mengeluh demam sejak 1 bulan SMRS. Batuk sejak 1 bulan SMRS.
Tidak nafsu makan. Berat badan menurun sejak 1 bulan SMRS. Keringat malam.
Muntah sejak 2 minggu SMRS. BAB cair sejak 3 hari SMRS.

C. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien datang dari IGD RSUD Budhi Asih Jakarta pada hari Sabtu tanggal 13
Mei 2017 dengan keluhan sesak sejak 2 minggu SMRS. Sesak timbul perlahan dan
menetap. Sesak dirasakan saat aktifitas maupun saat istirahat. Sesak tidak di pengaruhi
posisi. Nyeri dada disangkal. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 bulan SMRS.
Demam timbul perlahan dengan suhu yang tidak terlalu tinggi. Demam naik turun.
Selain itu pasien mengeluh batuk sejak 1 bulan SMRS. Batuk berdahak berwarna
kehijauan. Batuk darah disangkal. Pilek disangkal. Pusing dan penurunan kesadaran
disangkal. Pasien mengeluh keringat malam. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan.
Mual dan muntah sejak 2 minggu SMRS. Muntah sebanyak 2 kali berisi makanan.
Nyeri perut disangkal. Berat badan pasien menurun sekitar 9 kilogram sejak 1 bulan
SMRS. Pasien menyangkal adanya benjolan di leher, lipat ketiak dan lipat paha. BAK
dalam batas normal. BAB cair sejak 3 hari SMRS. BAB cair sebanyak 1x berwarna
kuning disertai ampas, lendir (-), darah (-). Pasien sudah berobat ke puskesmas dan
minum paracetamol untuk mengatasi demamnya, demam turun namun naik kembali.
Riwayat flek paru, radang paru dan asma disangkal. Pasien mengaku tidak ada yang
menderita penyakit yang sama seperti pasien di lingkungan sekitar pasien.

4
D. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

Morbiditas kehamilan DM (-), HT (-), TORCH (-), HIV (-)

Perawatan Antenatal 4 minggu sekali pada trimester I, 2
KEHAMILAN minggu sekali pada trimester II dan 1
minggu sekali pada trimester III. TT
(+)
Tempat Kelahiran Rumah Bersalin
Penolong Persalinan Bidan
Spontan
Cara persalinan
Penyulit : Tidak ada
Masa Gestasi Cukup bulan
Berat lahir : 3250 gram
Panjang : 49 cm
KELAHIRAN
Lingkar kepala : tidak tahu
Kedaan saat lahir :
Keadaan Bayi Langsung menangis (+)
Kemerahan (-)
Kuning (-)
Nilai APGAR : tidak tahu
Kelainan Bawaan : tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan/ kelahiran :
Pasien lahir spontan, cukup bulan, tidak ada penyulit dengan berat badan 3250 gram.

D. Riwayat Tumbuh Kembang :

Pertumbuhan gigi : 6 bulan (Normal: 6 10 bulan)
Psikomotor :
Tengkurap : tidak tahu (Normal: 3 - 6 bulan)
Duduk : tidak tahu (Normal: 6 - 9 bulan)
Berdiri : 12 bulan (Normal: 9 - 12 bulan)
Berjalan : 14 bulan (Normal: 12 - 18 bulan)
Bicara : tidak tahu (Normal: 18 24 bulan)
Membaca dan menulis : tidak tahu (Normal: 4 -5 tahun)

5
 o Perkembangan Pubertas
Rambut pubis : 13 tahun
Payudara :-
Menarche :-
o Gangguan Perkembangan Mental / Emosi
Tidak ada
Kesimpulan Riwayat Tumbuh Kembang :
Pasien tidak mengalami gangguan tumbuh kembang.

F. Riwayat Makanan :
Umur di bawah 1 tahun
Umur
ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
02 ASI - - -
24 ASI - - -
46 ASI - - -
68 ASI + + -
8 10 ASI/PASI + + +
10 -12 ASI/PASI + + +

Umur di atas 1 tahun

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi / Pengganti 3 kali sehari dan 2 centong
Sayur 1 kali seminggu dan 4 sendok
Daging 1 kali seminggu dan 100 gram
Telur 1 kali sehari dan 1 butir
Ikan 3 kali seminggu dan 1 ekor
Tahu 1 kali sehari dan 1 buah
Tempe 1 kali sehari dan 1 buah
Susu (merk/tambahan) 1 kali seminggu dan 1 gelas (Dancow)
Tambahan Tidak ada

6
Kesulitan makanan : +
Pasien makan dalam jumlah sedikit.
Kesimpulan Riwayat Makanan : Asupan gizi baik namun jumlah kurang.

G. Riwayat Imunisasi :
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
BCG 3 bulan x x - - -
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
POLIO 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
CAMPAK 9 bulan x x - - -
HEPATITIS B 0 bulan 2 bulan 6 bulan - - -
MMR - x x - - -
TIP A - - - - - -
Kesimpulan Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap.

H. Riwayat Keluarga :
a. Corak Reproduksi

Jenis Lahir Mati Keterangan

No Usia Hidup Abortus
kelamin mati (sebab) kesehatan
1. 21 tahun Laki - laki + - - - Sehat
2. 16 tahun Laki - laki + - - - Sehat

b. Riwayat Pernikahan

Ayah Ibu
Nama Tn. S Ny. S
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 26 24
Pendidikan terakhir D2 S1
Agama Islam Islam
Suku bangsa Betawi Betawi
Keadaan kesehatan Sehat Sehat

7
 Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada
Penyakit, bila ada Tidak ada Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga orang tua pasien : tidak ada

Riwayat penyakit anggota keluarga lain yang serumah : tidak ada

Kesimpulan Riwayat Keluarga :

Tidak terdapat keluarga pasien yang menderita penyakit tertentu.

I. Riwayat Lingkungan dan Perumahan :

Perumahan : Milik Sendiri

Keadaan rumah : bersih, 4 orang dalam satu rumah, sanitasi baik, ventilasi baik,
pencahayaan baik dan sumber air bersih.

Daerah / Lingkungan : padat dan bersih

Kesimpulan keadaan lingkungan : Baik

J. Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteri (-) Penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Penyakit darah (-)
Demam
(-) Kecelakaan (-) Radang paru (-)
Tifoid
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah di derita :

Pasien tidak pernah menderita penyakit sebelumnya.

8
 III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Kurang

Berat Badan : 43 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Lingkar kepala : 52 cm
Lingkar dada : 77 cm
Lingkar lengan atas : 21 cm

Status Gizi (CDC)

BB/U : 43/61 x 100% = 70,49% (Berat Badan Kurang)
TB/U : 160/173 x 100% = 92,48% (Normal)
BB/TB : 43/49 x 100% = 87,75% (Gizi Kurang)
Status Gizi : Gizi Kurang

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg (diukur di lengan kiri)
Frekuansi nadi : 95 x/menit (regular, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri)
Frekuensi pernapasan : 33 x/menit (teratur, dangkal, tipe pernapasan abdominotorakal)
Suhu : 38,6 C (diukur di aksila kiri)
SpO2 : 96% (dengan O2 nasal kanul)

STATUS GENERALIS

1. Kepala : normocephali
Wajah : simetris, tidak ada dismorfik wajah
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

9
Mata
Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris
Palpebra :normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedem, perdarahan,
blepharitis, maupun xanthelasma
Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung positif pada mata kanan dan kiri,
reflex cahaya tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri

Telinga
Bentuk : normotia
Liang telinga : lapang
Serumen : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri
Nyeri tarik helix : tidak ada nyeri tarik pada helix kanan maupun kiri
Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri

Hidung
Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, tidak ada
sekret, tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat napas cuping
hidung
Septum : simetris, tidak ada deviasi
Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema

Mulut dan Tenggorok

Bibir : bentuk normal, tidak pucat, tidak sianosis
Gigi - geligi : tidak ada karies
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tidak halitosis dan tidak ada stomatitis
Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor dan tidak ada stomatitis
Tonsil : ukuran T1/T1, tidak hiperemis, kripta normal dan tidak ada
detritus

10
 Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah dan tidak
ada post nasal drip

2. Leher
Trakea : di tengah
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Tekanan vena jugular : JVP 5 + 2 cm
KGB servikal : tidak membesar

3. Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak terdapat pembesaran di KGB preaurikuler
Postaurikular : tidak terdapat pembesaran di KGB postaurikular
Oksipital : tidak terdapat pembesaran di KGB oksipital
Superior servical : tidak terdapat pembesaran di KGB superior servical
Posterior servical : tidak terdapat pembesaran di KGB posterior servical
Submental : tidak terdapat pembesaran di KGB submental
Submaksila : tidak terdapat pembesaran di KGB submaksila
Supraclavicular : tidak terdapat pembesaran di KGB supraclavicular
Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila
Iliaka : tidak terdapat pembesaran di KGB iliaka
Inguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal

4. Thorax
Inspeksi :
Depan : Bentuk pectus carinatum (pigeon chest atau chicken chest), asimetris,
potongan melintang thorax berbentuk elips dan perbandingan diameter
anteriorposterior dengan diameter lateral 5:7
Samping : tidak tampak adanya kifosis maupun lordosis
Belakang : tidak tampak adanya skoliosis, tidak tampak adanya gibus

DINDING DADA
- Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak tampak
efloresensi yang bermakna
- Tulang dada/sternum bentuk menonjol seperti dada burung

11
- Tulang iga normal, tidak terlalu vertikal dan tidak terlalu horizontal
- Sela iga melebar, terdapat retraksi intercostae dan subcostae
- Tidak tampak pulsasi abnormal

Saat Pergerakan Napas

- Gerakan pernapasan asimetris, bagian hemithorax kanan tertinggal
- Tipe pernapasan abdominothorakal

PARU
Inspeksi : asimetris, bagian hemithorax kanan tertinggal, sela iga melebar,
terdapat retraksi intercostae dan subcostae, tipe pernapasan torakoabdominal

Palpasi :

- vocal fremitus hemithorax asimetris, bagian hemithorax kanan melemah baik dada
maupun punggung
- besar sudut angulus sub costae 80O

Perkusi

o Dada Depan
- Hemithorax kanan di dapatkan redup dan hemithorax kiri didapatkan sonor
- Batas paru dan hepar : tidak dapat dinilai
- Batas paru dan lambung : ICS 8 linea aksilaris anterior kiri dengan suara
timpani
o Duduk
- Margin of isthmus kronig di dapatkan sonor 3 jari pada sisi kanan dan kiri
o Punggung
- Hemithorax kanan di dapatkan redup dan hemithorax kiri didapatkan sonor
- Batas bawah paru kanan sulit dinilai dan batas bawah paru kiri setinggi thorakal 11
dengan suara redup
- Garis Ellis Damoisseau didapatkan redup dari titik garis midaksilaris media kanan
ke garis midspinalis setinggi torakal 6

12
Auskultasi :

o Dada Depan
suara napas trakeal dengan perbandingan 1:3, suara napas bronchial pada dada
dan punggung 1:2, suara napas sub bronchial pada dada dan punggung 1:1 dan
suara nafas vesikuler pada dada samping dan punggung 3:1 dan melemah pada
sisi yang kanan, tidak terdengar suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing,
stridor, amforik.
o Samping Dada
Suara napas melemah pada hemithorax kanan garis midaksilaris kanan
Terdengar suara napas pada hemithorax kiri garis midaksilaris kiri
o Punggung
Terdengar suara napas vesikuler melemah pada garis interskapula kanan
setinggi torakal 6

JANTUNG
Inspeksi : tidak tampak pulsasi abnormal

Palpasi :

- didapatkan ictus cordis setinggi ICS 5 + 1 cm medial dari garis midclavicularis kiri
- tidak teraba thrill pada ke 4 area katup jantung pasien

Perkusi :

- batas paru dan jantung kanan
redup
- batas paru dan jantung kiri
dengan suara redup
- batas atas jantung
: ICS 3 ICS 5 linea sternalis dextra dengan suara
: ICS 5 +1 cm medial linea midclavicularis kiri
: ICS 3 linea parasternalis kiri

Auskultasi : irama teratur, frekuensi 96 kali per menit, bunyi jantung 1 & 2 normal,
tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan seperti bunyi jantung 3 dan 4, murmur
maupun gallop

13
5. Abdomen
Inspeksi : bentuk normal, datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak
terdapat pelebaran vena
Auskultasi : bising usus positif 3x/menit
Perkusi :
- batas bawah hepar setinggi ICS 7 linea midclavicularis kanan dengan suara pekak
- batas atas hepar sulit dinilai
- shifting dullness (-)
Palpasi :
- supel, tidak teraba massa, turgor kulit baik
- tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas
- tidak teraba pembesaran hepar baik lobus kanan maupun lobus kiri
- tidak teraba pembesaran lien
- ballottement negatif pada ginjal kanan dan kiri
- undulasi (-)

6. Genitalia
Laki - laki

7. Kelenjar Getah Bening

Preaurikular : tidak terdapat pembesaran
Postaurikular : tidak terdapat pembesaran
Submandibula : tidak terdapat pembesaran
Aksila : tidak terdapat pembesaran
Supraklavikula: tidak terdapat pembesaran
Inguinal : tidak terdapat pembesaran

8. Ekstremitas Atas
Inspeksi : bentuk normal
Palpasi : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT < 3

Ekstremitas Bawah
Inspeksi : bentuk normal

14
 Palpasi : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT < 3

9. Tulang belakang
Bentuk normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), gibus (-), massa (-) nyeri tekan (-)

10. Susunan saraf

Tanda Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk : (-)
- Laseq : (-)
- Kernig : (-)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
Refleks Fisiologis
- Biceps : +/+
- Triceps : +/+
- Patella : +/+
- Achilles : +/+
Refleks Patologis
- Babinski : -/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Hoffmann Tromner: -/-
Nervus Kranialis
- N.I : tidak dilakukan
- N.II : funduskopi dan perimetri
- N.III, IV, VI : gerakan bola mata bisa ke segala arah, refleks cahaya langsung
dan tidak langsung +/+
- N.V : refleks kornea (+)
- N.VII : wajah simetris, pengecapan normal
- N.VIII : dapat mendengar
- N.IX : refleks muntah (+)
- N.X : Afonia (-), disfonia (-), disfagia (-)

15
 - N.XI : dapat mengangkat bahu
- N.XII : lidah simetris

11. Kulit
Sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), pucat (-), eritema (-), ptekie (-), purpura (-), turgor
baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Darah Rutin
Leukosit 12.9 4.5 12.5 ribu/L
Eritrosit 4.8 4.4 5.9 juta/L
Hemoglobin 13 12.8 16.8 g/dL
Hematokrit 40 40 52 %
Trombosit 491.000 140 392 ribu/L
MCV 82.5 80 100 fL
MCH 27.1 26 34 pg
MCHC 32.8 32 36 g/dL
RDW 11.2 < 14 %
GDS 82 < 110 mg/dL

16
 Rontgen Thorax
Tanggal 10 mei 2017 (Thorax Lateral)

17
Tanggal 10 mei 2017 (Thorax PA) di Rumah Sakit Umum Kecamatan Tebet

18
Deskripsi :
COR : batas bawah kanan jantung tidak membesar, kesan tidak membesar
trakea di tengah.
aorta dan mediastinum superior tidak melebar
hemidiafragma kanan-kiri licin
Pulmo : tidak tampak penebalan hilus
tak tampak infiltrat
terdapat perselubungan homogen pada hemithorax kanan
Sudut costofrenikus : sudut costofrenikus kanan tertutup perselubungan, kiri lancip
tampak perselubungan homogen di hemithorax kanan bawah sampai
lateral atas

Kesan : Saat ini Cor dalam batas normal

Efusi Pleura Kanan

19
Tanggal 12 mei 2017 (Thorax PA) di Rumah Sakit Umum Kecamatan Tebet

20
Deskripsi :
COR : CTR < 50%
Pulmo : tidak tampak penebalan hilus
tak tampak infiltrat
terdapat perselubungan homogen pada hemithorax kanan
Sudut costofrenikus : sudut costofrenikus kanan tertutup perselubungan, kiri lancip
tampak perselubungan homogen di hemithorax kanan bawah sampai
lateral atas

Kesan : Jantung dalam batas normal

Efusi Pleura Kanan

21
V. RESUME
Pasien datang dari IGD RSUD Budhi Asih Jakarta pada hari Sabtu tanggal 13 Mei 2017
dengan keluhan sesak sejak 2 minggu SMRS. Sesak timbul perlahan dan menetap. Sesak
dirasakan saat aktifitas maupun saat istirahat. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 bulan
SMRS. Demam timbul perlahan dengan suhu yang tidak terlalu tinggi. Demam naik turun.
Selain itu pasien mengeluh batuk sejak 1 bulan SMRS. Batuk berdahak berwarna kehijauan.
Pasien mengeluh keringat malam. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan. Mual dan muntah
sejak 2 minggu SMRS. Muntah sebanyak 2 kali berisi makanan. Berat badan pasien menurun
sekitar 9 kilogram sejak 1 bulan SMRS. BAB cair sejak 3 hari SMRS. BAB cair sebanyak 1x
berwarna kuning disertai ampas, lendir (-), darah (-). Pasien sudah berobat ke puskesmas dan
minum paracetamol untuk mengatasi demamnya, demam turun namun naik kembali. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan status gizi (CDC) 87,75% yaitu gizi kurang, pernapasan 33 kali
permenit dan suhu 38,6oC. Pada pemeriksaan thorax di dapatkan inspeksi gerakan napas
asimetris, bagian hemithorax kanan tertinggal, retraksi intercostae dan subcostae, pada palpasi
vocal fremitus asimetris, bagian hemithorax kanan melemah, pada perkusi didapatkan redup
pada hemithorax kanan dan didapatkan redup pada garis interskapula kanan setinggi torakal 6.
Pada auskultasi suara napas vesikuler melemah pada hemithorax kanan. Auskultasi di
punggung didapatkan suara vesikuler melemah setinggi torakal 6. Pada pemeriksaan
laboratorium di dapatkan leukositosis 12.900 /L dan trombositosis 491ribu/L. Pada
pemeriksaan rontgen thorax di dapatkan kesan efusi pleura kanan.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Efusi Pleura Kanan ec Suspek TB Paru
2. Efusi Pleura Kanan ec Bronkopneumonia

1. Gizi Kurang

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Efusi Pleura Kanan ec Suspek TB Paru
2. Gizi kurang

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium LED

22
3. Mantoux test
4. Mikrobiologi BTA sputum dan kultur sputum
5. Biakan kuman BACTEC
6. Serologi ELISA
5. Pungsi pleura analisis cairan pleura

VII. PENATALAKSANAAN
- O2 2lpm nasal kanul
- IVFD KAEN 1B 3cc/kgBB/jam
- Paracetamol 3x500mg
- Injeksi Ampisilin 4x1gram
- Injeksi Kloramfenikol 3x350mg
- Rencana Mantoux test, BTA sputum, darah lengkap

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Fungtionam : Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

23
IX. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
14/5/17 Sesak (+), batuk TD : 100/70 mmHg Efusi Pleura - O2 2lpm nasal
(+) berdahak HR : 90x/mnt Kanan ec kanul
HP 2 warna kehijauan, RR : 26x/mnt suspek TB - IVFD KAEN
demam (-), S : 36,8oC Paru 1B
keringat malam Gizi kurang 3cc/kgBB/jam
(+) Status Gizi - Paracetamol
BB : 43 kg 3x500mg tab
TB : 160 cm - Injeksi
BB/TB : cefotaxime
43/49x100%=87,75% 3x1gram (1)
(Gizi Kurang) - Injeksi
gentamisin
Mata : konjungtiva 2x110gram (1)
anemis -/- - Ambroxol 20
Hidung : napas cuping mg 3x1 cap
hidung -/- - CTM 1,5 mg
Thorax : 3x1 cap
- asimetris, retraksi - Salbutamol 1mg
subcostae +, intercostae 3x1 cap
+, perkusi redup setinggi
torakal 6, suara napas
vesikuler /+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
- BJ1 BJ2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, bising
usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas :

AH + +

24
 + +
CRT < 3
Diuresis:3,2cc/kgBB/jam

Laboratorium
Leukosit:13.9 ribu/uL
Eritrosit: 4.4 juta/uL
Hemoglobin:12.0g/dL
Hematokrit : 35%
Trombosit:458ribu/uL
LED : 41 mm/jam
MCV : 78.9 fL
MCH : 27.3 pg
MCHC : 34.6 g/dL
RDW : 12.8 %
Basofil : 0 %
Eosinofil : 1%
Neutrofil Batang : 0%
Neutrofil Segmen: 79%
Limfosit : 10 %
Monosit : 10 %

25
Tanggal S O A P
15/5/17 Sesak (+) TD : 100/60 mmHg Efusi Pleura - O2 2lpm nasal
berkurang, batuk HR : 120x/mnt kanan ec kanul k/p
HP 3 (+) berdahak RR : 28x/mnt suspek TB - MB TK TP
warna kehijauan, S : 38,4oC Paru - IVFD KAEN
demam (+), Gizi kurang 1B
Status Gizi 3cc/kgBB/jam
BB : 43 kg - Paracetamol
TB : 160 cm 3x500mg tab
BB/TB : - Injeksi
43/49x100%=87,75% cefotaxime
(Gizi Kurang) 3x1gram (2)
- Injeksi
Mata : konjungtiva gentamisin
anemis -/- 2x110gram (2)
Hidung : napas cuping - Ambroxol 20
hidung -/- mg 3x1 cap
Thorax : - CTM 1,5 mg
- asimetris, retraksi -, 3x1 cap
perkusi redup setinggi - Salbutamol 1mg
torakal 6, suara napas 3x1 cap
vesikuler /+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
- BJ1 BJ2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, bising
usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
AH + +
+ +
CRT < 3
Diuresis:3,4cc/kgBB/jam

26
Tanggal S O A P
16/5/17 Sesak (+) TD : 100/70 mmHg Efusi Pleura - O2 2lpm nasal
berkurang, batuk HR : 100x/mnt kanan ec kanul k/p
HP 4 (+), demam (+) RR : 28x/mnt suspek TB - MB TK TP
S : 37,3 oC Paru - Venflon
Gizi kurang - Paracetamol
Status Gizi 3x500mg tab
BB : 45 kg - Injeksi
TB : 160 cm cefotaxime
3x1gram (3)
Mata : konjungtiva - Injeksi
anemis -/- gentamisin
Hidung : napas cuping 2x110gram (3)
hidung -/- - Ambroxol 20
Thorax : mg 3x1 cap
- asimetris, retraksi - CTM 1,5 mg
subcostae -, perkusi 3x1 cap
redup setinggi torakal 6, - Salbutamol
suara napas vesikuler 1mg 3x1 cap
/+, ronkhi -/-, wheezing - Metil
-/- prednisolone
- BJ1 BJ2 reguler, 3x8mg
murmur (-), gallop (-) - INH 1x300 mg
Abdomen : supel, bising tab
usus (+), nyeri tekan (-) - Rifampisin
Ekstremitas : 1x450mg tab
AH + + - PZA 2x500mg
+ + tab
CRT < 3 - ETB 2x500mg
Diuresis:3,3cc/kgBB/jam tab

Lab
BTA 1 : (-)
BTA 2 : (-)

27
Tanggal S O A P
17/5/17 Sesak (+) TD : 110/70 mmHg Efusi Pleura - O2 2lpm nasal
berkurang, batuk HR : 90x/mnt kanan ec TB kanul k/p
HP 5 (+), demam (-) RR : 20x/mnt Paru - MB TK TP
S : 36,6 oC Gizi kurang - Venflon
Skor TB - Injeksi
Kontak : 0 Status Gizi cefotaxime
Mantoux : 3 BB : 43 kg 3x1gram (4)
BB : 1 TB : 160 cm - Injeksi
Demam : 1 gentamisin
Batuk kronik : 1 Mantoux : 14x20mm 2x110gram (4)
Pemesaran KGB : - Ambroxol 20
0 Mata : konjungtiva mg 3x1 cap
Pembengkakan anemis -/- - CTM 1,5 mg
tulang/sendi : 0 Hidung : napas cuping 3x1 cap
Rontgen : 1 hidung -/- - Salbutamol
Total 7 Thorax : 1mg 3x1 cap
- asimetris, retraksi -, - Metil
perkusi redup setinggi prednisolone
torakal 6, suara napas 3x8mg
vesikuler /+, ronkhi -/-, - INH 1x300 mg
wheezing -/- tab
- BJ1 BJ2 reguler, - Rifampisin
murmur (-), gallop (-) 1x450mg tab
Abdomen : supel, bising - PZA 2x500mg
usus (+), nyeri tekan (-) tab
Ekstremitas : ETB 2x500mg
AH + + tab
+ +
CRT < 3
Diuresis:3,2cc/kgBB/jam

28
Tanggal S O A P
18/5/17 Sesak (+) TD : 100/70 mmHg Efusi Pleura - O2 2lpm nasal
berkurang, batuk HR : 120x/mnt kanan ec TB kanul k/p
HP 6 (+), demam (-) RR : 24x/mnt Paru - MB TK TP
S : 36,6 oC Gizi kurang - Venflon
- Injeksi
Status Gizi cefotaxime
BB : 44 kg 3x1gram (5)
TB : 160 cm - Injeksi
gentamisin
Mata : konjungtiva 2x110gram (5)
anemis -/- - Ambroxol 20
Hidung : napas cuping mg 3x1 cap
hidung -/- - CTM 1,5 mg
Thorax : 3x1 cap
- asimetris, retraksi -, - Salbutamol
perkusi redup setinggi 1mg 3x1 cap
torakal 6, suara napas - Metil
vesikuler /+, ronkhi -/-, prednisolone
wheezing -/- 3x8mg
- BJ1 BJ2 reguler, - INH 1x300 mg
murmur (-), gallop (-) tab
Abdomen : supel, bising - Rifampisin
usus (+), nyeri tekan (-) 1x450mg tab
Ekstremitas : - PZA 2x500mg
AH + + tab
+ + ETB 2x500mg
CRT < 3 tab
Diuresis:2,2cc/kgBB/jam

29
Tanggal S O A P
19/5/17 Sesak (+) TD : 120/70 mmHg Efusi Pleura - O2 2lpm nasal
berkurang, batuk HR : 110x/mnt kanan ec TB kanul k/p
HP 7 (+), demam (-) RR : 20x/mnt Paru - MB TK TP
S : 36,5 oC Gizi kurang - Venflon
- Injeksi
Status Gizi cefotaxime
BB : 43 kg 3x1gram (6)
TB : 160 cm - Injeksi
gentamisin
2x110gram (6)
Mata : konjungtiva - Ambroxol 20
anemis -/- mg 3x1 cap
Hidung : napas cuping - CTM 1,5 mg
hidung -/- 3x1 cap
Thorax : - Salbutamol
- asimetris, retraksi -, 1mg 3x1 cap
perkusi redup setinggi - Metil
torakal 6, suara napas prednisolone
vesikuler /+, ronkhi -/-, 3x8mg
wheezing -/- - INH 1x300 mg
- BJ1 BJ2 reguler, tab
murmur (-), gallop (-) - Rifampisin
Abdomen : supel, bising 1x450mg tab
usus (+), nyeri tekan (-) - PZA 2x500mg
Ekstremitas : tab
AH + + ETB 2x500mg
+ + tab
CRT < 3
Diuresis:2,9cc/kgBB/jam

30
Tanggal S O A P
20/5/17 Sesak, batuk (+), TD : 100/70 mmHg Efusi Pleura - O2 2lpm nasal
demam (-) HR : 82x/mnt kanan ec TB kanul k/p
HP 8 RR : 20x/mnt Paru - MB TK TP
S : 36,5 oC Gizi kurang - Venflon
- Injeksi
Status Gizi cefotaxime
BB : 42 kg 3x1gram (7)
TB : 160 cm - Injeksi
gentamisin
Mata : konjungtiva anemis 2x110gram (7)
-/- - Ambroxol 20
Hidung : napas cuping mg 3x1 cap
hidung -/- - CTM 1,5 mg
Thorax : 3x1 cap
- asimetris, retraksi -, - Salbutamol
perkusi redup setinggi 1mg 3x1 cap
torakal 6, suara napas - Metil
vesikuler /+, ronkhi -/-, prednisolone
wheezing -/- 3x8mg
- BJ1 BJ2 reguler, murmur - INH 1x300 mg
(-), gallop (-) tab
Abdomen : supel, bising - Rifampisin
usus (+), nyeri tekan (-) 1x450mg tab
Ekstremitas : - PZA 2x500mg
AH + + tab
+ + ETB 2x500mg
CRT < 3 tab
Diuresis:24,4cc/kgBB/jam

31
Tanggal S O A P
21/5/17 Demam (-), sesak TD : 100/70 mmHg Efusi Pleura - MB TK TP
(-) HR : 80x/mnt kanan ec TB - Venflon
HP 9 RR : 20x/mnt Paru - Injeksi
S : 36,6 oC Gizi kurang cefotaxime
3x1gram (8)
Status Gizi - Injeksi
BB : 44 kg gentamisin
TB : 160 cm 2x110gram (8)
- Ambroxol 20
mg 3x1 cap
Mata : konjungtiva - CTM 1,5 mg
anemis -/- 3x1 cap
Hidung : napas - Salbutamol 1mg
cuping hidung -/- 3x1 cap
Thorax : - Metil
- asimteris, retraksi -, prednisolone
perkusi redup setinggi 3x8mg
torakal 7, suara napas - INH 1x300 mg
vesikuler /+, ronkhi tab
-/-, wheezing -/- - Rifampisin
- BJ1 BJ2 reguler, 1x450mg tab
murmur (-), gallop (-) - PZA 2x500mg
Abdomen : supel, tab
bising usus (+), nyeri ETB 2x500mg
tekan (-) tab
Ekstremitas :
AH + +
+ +
CRT <3

32
Tanggal S O A P
22/5/17 Demam (-) Batuk (- TD : 100/70 mmHg Efusi Pleura - MB TK TP
) HR : 120x/mnt Kanan ec TB - Venflon
HP 10 RR : 20x/mnt Paru - Injeksi
S : 36,5 oC Gizi kurang cefotaxime
3x1gram (9)
Status Gizi - Injeksi
BB : 42 kg gentamisin
TB : 160 cm 2x110gram (9)
- Ambroxol 20
Mata : konjungtiva mg 3x1 cap
anemis -/- - CTM 1,5 mg
Hidung : napas 3x1 cap
cuping hidung -/- - Salbutamol 1mg
Thorax : 3x1 cap
- asimetris, retraksi - - Metil
,perkusi redup prednisolone
setinggi torakal 7, 3x8mg
suara napas vesikuler - INH 1x300 mg
/+, rohki -/-, tab
wheezing -/- - Rifampisin
- BJ1 BJ2 reguler, 1x450mg tab
murmur (-), gallop (-) - PZA 2x500mg
Abdomen : supel, tab
bising usus (+), nyeri ETB 2x500mg
tekan (-) tab
Ekstremitas :
AH + +
+ +
CRT < 3

33
 Rontgen Thorax
Tanggal 22 mei 2017 (Thorax PA)

34
Deskripsi :
COR : CTR < 50%
Pulmo : tidak tampak penebalan hilus
tak tampak infiltrat
terdapat perselubungan homogen pada hemithorax kanan
Sudut costofrenikus : sudut costofrenikus kanan tertutup perselubungan, kiri lancip
tampak perselubungan homogen di hemithorax kanan bawah sampai
lateral atas

Kesan : Jantung dalam batas normal

Efusi Pleura Kanan perbaikan

35
(22/5/17 jam 08:09)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit 8.8 4.5 12.5 ribu/L
Eritrosit 3.9 4.4 5.9 juta/L
Hemoglobin 10.6 12.8 16.8 g/dL
Hematokrit 32 40 52 %
Trombosit 581.000 140 392 ribu/L
LED 5 0-30 mm/jam
MCV 80.5 80 100 fL
MCH 26.9 26 34 pg
MCHC 33.4 32 36 g/dL
RDW 13.2 < 14 %
Basofil 1 0-1%
Eosinofil 2 2-4%
Neutrofil batang 3 3-5%
Neutrofil segmen 76 50-70%
Limfosit 14 25-40%
Monosit 5 2-8%

(22/5/17 jam 17:16)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit 7.7 4.5 12.5 ribu/L
Eritrosit 4 4.4 5.9 juta/L
Hemoglobin 10.7 12.8 16.8 g/dL
Hematokrit 32 40 52 %
Trombosit 609.000 140 392 ribu/L
MCV 80.8 80 100 fL
MCH 27.1 26 34 pg
MCHC 33.5 32 36 g/dL
RDW 13.3 < 14 %

36
Tanggal S O A P
23/5/17 Demam (-) Batuk (- TD : 100/70 mmHg Efusi Pleura - MB TK TP
) Sesak (-) HR : 82x/mnt Kanan ec TB - Venflon
HP 11 RR : 20x/mnt Paru - Injeksi
S : 36,5 oC Gizi kurang cefotaxime
3x1gram (10)
Status Gizi - Injeksi
BB : 42 kg gentamisin
TB : 160 cm 2x110gram (10)
- Ambroxol 20
Mata : konjungtiva mg 3x1 cap
anemis -/- - CTM 1,5 mg
Hidung : napas 3x1 cap
cuping hidung -/- - Salbutamol 1mg
Thorax : 3x1 cap
- asimetris, retraksi - - Metil
,perkusi redup prednisolone
setinggi torakal 7, 3x8mg
suara napas vesikuler - INH 1x300 mg
/+, rohki -/-, tab
wheezing -/- - Rifampisin
- BJ1 BJ2 reguler, 1x450mg tab
murmur (-), gallop (-) - PZA 2x500mg
Abdomen : supel, tab
bising usus (+), nyeri ETB 2x500mg
tekan (-) tab
Ekstremitas : ACC RAWAT
AH + + JALAN
+ + KONTROL
CRT < 3 POLI ANAK
26/5/2017

37
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Efusi pleura adalah penimbunan cairan yang abnormal dalam rongga pleura, akibat dari
berlebihnya produksi atau berkurangnya absorbsi atau keduanya.(4) Pleurisy atau radang pleura
adalah inflamasi pada pleura biasanya disertai efusi pleura.(5)
Efusi pleura tuberkulosis adalah efusi pleura yang disebabkan oleh tuberkulosis.(6)
Tuberculosis adalah penyakit infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis yang bersifat
sistemik dapat mengenai semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasa
merupakan lokasi infeksi primer.(6)

3.2 Anatomi
Pleura merupakan selaput yang melapisi paru-paru. Pleura disusun oleh jaringan ikat
fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf
kecil.(4) Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutama fibroblas dan makrofag). Pleura juga dilapisi
oleh selapis sel mesotel.(4) Terdapat 2 lapisan yaitu pleura parietalis bagian luar yang
berhubungan dengan mediastinum dan pleura viseralis bagian yang langsung melapisi paru-
paru.(4) Sedangkan rongga di antara pleura parietalis dan viseralis disebut cavum pleura.(4)

Gambar 1. Anatomi Paru(4)

38
 Gambar 2. Anatomi Pleura(4)

3.3 Fisiologi

Normalnya cavum pleura berisi cairan 5 15 ml yang berfungsi sebagai pelumas agar tidak
terjadi friksi saat ventilasi.(7) Jumlah cairan pleura yang diproduksi normalnya adalah 17
mL/hari dengan kapasitas absorbsi maksimal drainase sistem limfatik sebesar 0,2-0,3
mL/kgbb/jam.(7) Cairan dalam rongga pleura dipertahankan oleh keseimbangan tekanan
hidrostatik, tekanan onkotik pada pembuluh darah parietal dan viseral serta kemampuan
drainase limfatik.(7) Efusi pleura terjadi sebagai akibat gangguan keseimbangan faktor-faktor
tersebut. Kandungan normal cairan cavum pleura adalah(7) :

- jernih, karena merupakan hasil ultrafiltrasi plasma darah yang berasal dari pleura
parietalis
- pH 7,60-7,64
- kandungan protein kurang dari 2% (1-2 g/dL)
- kadungan sel darah putih < 1000 /m3
- kadar glukosa serupa dengan plasma
- kadar LDH (laktat dehidrogenase) < 50% dari plasma

39
3.4 Epidemiologi

Prevalensi efusi pleura tergantung dari frekuensi penyakit yang mendasari. Pada efusi
pleura akibat Tuberculosis Paru (TB Paru) ditentukan oleh prevalensi TB Paru.(4) 95% TB Paru
terjadi di negara berkembang.(5) WHO memprediksi terdapat lebih dari 8 juta kasus baru
pertahun dan 1,3 juta kasus diantaranya adalah TB anak. WHO juga memperkirakan terdapat
30% kasus terinfeksi TB pada negara Afrika, ASIA dan Amerika latin.(5)

Dari beberapa negara Afrika dilaporkan hasil isolasi Mycobacterium tuberculosis

(MTB) 7%-8% pada anak yang dirawat dengan pneumonia berat akut dengan dan tanpa infeksi
human immunodeficiency virus (HIV), dan TB merupakan penyebab kematian pada kelompok
anak tersebut.(8) Dilaporkan juga dari Afrika Selatan bahwa pada anak-anak yang sakit TB
didapatkan prevalensi HIV 40%-50%.(8)

Masalah yang dihadapi saat ini adalah meningkat-nya kasus TB dengan pesat selain
karena peningkatan kasus penyakit HIV/AIDS juga meningkatnya kasus multidrug resistence-
TB (MDR-TB), hasil penelitian di Jakarta mendapatkan >4% dari kasus baru.(8) Masalah lain
adalah peran vaksinasi BCG dalam pencegahan infeksi dan penyakit TB yang masih
kontroversial.(8) Berbagai penelitian melaporkan proteksi dari vaksinasi BCG untuk
pencegahan penyakit TB berkisar antara 0%-80%, secara umum diperkirakan daya proteksi
BCG hanya 50%, dan vaksinasi BCG hanya mencegah terjadinya TB berat, seperti milier dan
meningitis TB.(8) Daya proteksi BCG terhadap meningitis TB 64%, dan miler TB 78% pada
anak yang mendapat vaksinasi.(8)

3.5 Etiologi

Efusi pleura pada anak biasanya disebabkan oleh bakteri pneumonia, gagal jantung,
reumatologi, dan keganasan intratoraks. Selain itu bisa disebabkan oleh tuberkulosis, lupus
eritematosus, pneumonitis aspirasi, uremia, pankreatitis, subdiafragma abses, rheumatoid
artritis.(5)

40
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi(9):

o Transudat
Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. Efusi pleura
tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase
(LDH) dan protein di dalam cairan,pleura. Hal ini dapat disebabkan oleh(9):
1) Gangguan kardiovaskular
Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah
perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat
terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga
terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis.
2) Hipoalbuminemia
Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan
tekanan osmotik darah.
3) Hidrothoraks hepatik
Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada
pada diafragma ke dalam rongga pleura.
4) Meigs Syndrome
Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor
ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium
kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya
metastasis.
5) Dialisis Peritoneal
Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal.

o Eksudat
Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeabel
abnormal dan berisi protein transudat. Hal ini dapat disebabkan oleh(9):
1) Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus Coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan
efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc.
2) Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang
berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat
merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus pneumonie, Staphylococcus aureus,

41
Pseudomonas, Haemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-
lain).
3) Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll.
Karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap fungi.
4) Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus
subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hematogen dan
menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus
subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada di dalamnya
masuk ke rongga pleura, menimbulkan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang
disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif.
5) Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru, mammae,
kelenjar limfe, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak
membesar.

3.6 Klasifikasi

Proses inflamasi pada pleura di bagi menjadi 3 tipe yaitu dry or plastic pleurisy, serofibrinous
or serosanguineous pleurisy dan purulent pleurisy or empyema.(5)

Dry or Plastic Pleurisy

Dry or Plastic Pleurisy biasanya berhubungan dengan infeksi paru akut bakteri atau
virus. Dapat juga berkembang dari infeksi saluran pernapasan bagian atas. Sering juga
berhubungan dengan tuberculosis dan demam rematik. Efusi pleura dapat terjadi terbatas pada
pleura viseralis dengan jumlah cairan serosa kuning yang sedikit dan perlekatan antara kedua
lapisan pleura.(2)

Serofibrinous or serosanguineous pleurisy

Serofibrinous or serosanguineous pleurisy adalah eksudat fibrinous pada permukaan

lapisan pleura dan efusi eksudatif cairan serosa pada cavum pleura. Biasanya terjadi pada
infeksi paru atau inflamasi pada abdomen dan mediastinum. Selain itu bisa terjadi pada lupus
eritematosus, periarteritis, rheumatoid artritis.(5)

42
 Purulent pleurisy or empyema

Empyema adalah terdapatnya pus di dalam cavum pleura. Biasanya disebabkan oleh
streptococcus pneumonia.(5)

3.7 Patofisiologi
Efusi pleura TB adalah efusi pleura yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis,
keadaan dimana terjadinya akumulasi cairan dalam rongga pleura. Hal ini merupakan sekuele
dari infeksi primer dimana efusi pleura TB biasanya terjadi 6 - 12 minggu setelah infeksi
primer, pada anak-anak dan orang dewasa muda.(10)
Penularan TBC terjadi melalui droplet yang mengandung Mycobacterium tuberculosis
masuk melalui saluran pernapasan sampai ke alveolus. Di alveolus M.Tb akan di fagositosis
oleh makrofag alveolus dan dibunuh, tetapi bila M.Tb yang dihirup virulen dan makrofag
alveolus lemah maka M.Tb dapat berkembang biak dan menghancurkan makrofag. Monosit
dan makrofag dari darah dapat ditarik secara kemotaksis kea rah M.Tb berada, kemudian
memfagositosis M.Tb tetapi tidak dapat membunuhnya. Makrofag dan M.Tb membentuk
tuberkel yang mengandung sel-sel epiteloid, makrofag yang menyatu (sel raksasa Langhans)
dan limfosit. Tuberkel akan menjadi tuberkuloma dengan nekrosis dan fibrosis di dalamnya
dan dapat juga terjadi kalsifikasi. Lesi pertama di alveolus (focus primer) menjalar ke kelenjar
limfe hilus dan terjadi infeksi kelenjar limfe, yang bersama-sama dengan limfangitis
membentuk kompleks primer. Dari kelenjar limfe M.Tb dapat langsung menyebabkan penyakit
di organ-organ tersebut atau hidup dorman dalam makrofag jaringan dan dapat aktif kembali
bertahun-tahun kemudian. Tuberkel dapat hilang dengan resolusi atau terjadi kalsifikasi atau
terjadi nekrosis dengan masa keju yang di bentuk oleh makrofag. Masa keju dapat mencair dan
M.Tb dapat berkembang biak ektra selular sehingga dapat meluas di jaringan paru dan terjadi
pneumonia, lesi endobronkial, pleuritic atau Tb Milier juga dapat menyebar secara bertahap
menyebabkan lesi di organ-organ lain.(6)
Efusi pleura TB ini diduga akibat pecahnya fokus perkijuan subpleura paru sehingga bahan
perkijuan dan kuman M. TB masuk ke rongga pleura dan terjadi interaksi dengan Limfosit T
yang akan menghasilkan suatu reaksi hipersensitiviti tipe lambat. Limfosit akan melepaskan
limfokin yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dari kapiler pleura terhadap
protein yang akan menghasilkan akumulasi cairan pleura. Cairan efusi umumnya diserap

43
kembali dengan mudah. Namun terkadang bila terdapat banyak kuman di dalamnya, cairan
efusi tersebut dapat menjadi purulen, sehingga membentuk empiema TB.(10)

3.8 Diagnosis
3.8.1 Anamnesis
Gejala umum dari penyakit TB pada anak tidak khas.(11)
- Nafsu makan berkurang
- Berat badan sulit naik, menetap atau malah turun (kemungkinan masalah gizi
sebagai penyebab harus disingkirkan dulu dengan tatalaksana yang adekuat selama
minimal 1 bulan)
- Demam subfebris berkepanjangan (etiologic demam kronik yang lain perlu
disingkirkan dahulu, seperti infeksi saluran kemih (ISK), tifus atau malaria)
- Pembesaran kelenjar superfisial di daerah leher, aksila, inguinal, atau tempat lain
- Keluhan repiratorik berupa batuk kronik lebih dari 3 minggu atau nyeri dada
- Gejala gastrointestinal seperti diare persisten yang tidak sembuh dengan
pengobatan baku atau perut membesar karena cairan atau teraba massa dalam perut

Keluhan spesifik organ dapat terjadi bila TB mengenai organ ekstrapulmonal, seperti(11):
- Benjolan di punggung (gibbus), sulit membungkuk, pincang atau pembengkakan
sendi
- Bila mengenai susunan saraf pusat (SSP) dapat terjadi gejala iritabel, leher kaku,
muntah-muntah dan kesadaran menurun
- Gambaran kelainan kulit yang khas yaitu skrofuloderma
- Limfadenopati multiple di daerah coli, aksila atau inguinal
- Lesi flikten di mata

44
 Selain itu terdapat sistem skoring TB pada anak untuk mendiagnosis TB. Diagnosis TB
bila skor TB 6.(11)

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas - BTA - / tidak BTA +

jelas

Mantoux test negatif - +

BB/Gizi - BB/TB < 90% Klinis gizi -

BB/U < 80% buruk, BB/TB <
70%, BB/U <
60%

Demam - 2 minggu - -

Batu kronik - 3 minggu - -

KGB >> - 1 cm, jumlah - -

>1, tidak nyeri

Pembengkakan - + - -
tulang & sendi

Foto N / tidak jelas Sugest TB - -

Tabel 1. Skor TB pada anak(11)

3.8.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan besar kasus TB tidak dijumpai kelainan fisis yang khas. Antopometri
didapatkan gizi kurang dengan grafik berat badan dan tinggi badan pada posisi di daerah bawah
atau di bawah P5. Suhu subfebris dapat di temukan pada sebagian pasien.(11)
Pada efusi pleura, pada pemeriksaan thorax ditemukan dinding dada yang asimetris
dengan gerak napas tertinggal pada sisi yang sakit.(12) Adanya retraksi dan napas cuping hidung
bila pasien mengalami sesak napas berat. Nyeri dada ditemukan bila terdapat pleuritis atau
radang pelura.(12) Vocal fremitus asimetris, melemah pada sisi yang mengalami efusi.
Pemeriksaan fisik dalam keadaan duduk (cairan akan menempati bagian terbawah), bila di
perkusi akan terdengar redup.(12) Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi

45
redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah
pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati
vesikuler melemah.(13)

3.8.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Uji Tuberculin (Mantoux)
Dengan cara Mantoux yaitu penyuntikan 0,1 ml tuberculin PPD secara intra kutan di
bagian volar lengan dengan arah suntikan memanjang lengan. Reaksi dapat diukur 48 72 jam
setelah penyuntikan. Indurasi tranversal diukur dan dilaporkan dalam mm berapapun
ukurannya. 0 mm jika tidak ada indurasi sama sekali, indurasi 10 mm keatas dinyatakan positif,
indurasi <5 mm dinyatakan negatif, sedangkan indurasi 5 9 mm meragukan dan perlu diulang
dengan jarak waktu minimal 2 minggu. Uji tuberculin positif menunjukkan adanya infeksi TB
dan kemungkinan TB aktif (sakit TB) pada anak.(11)

2. Foto Thorax
Foto thorax antero-posterior AP dan lateral kanan. Sugestif TB bila terdapat
pembesaran kelenjar hilus atau parastrakeal, konsolidasi segmen/lobus paru, milier, kavitas,
efusi pleura (perselubungan homogen dengan garis ellis), atelektasis atau kalsifikasi.(11)

3. Pemeriksaan mikrobiologi
Dengan bahan bilasan lambung atau sputum. Pemeriksaan langsung BTA (basil tahan
asam) yaitu pemeriksaan mikroskopis dan kultur sputum.(11)

4. Pemeriksaan serologi
Pemeriksaan serologi seperti PAP TB, ICT, Mycodot dan lain-lain. Nilai diagnostiknya
tidak lebih unggul dari tuberculin sehingga tidak di anjurkan.(11)

5. Torakosentesis / Pungsi pleura

Torakosentesis atau pungsi pleura dilakukan untuk terapi atau diagnostik. Pungsi pleura
diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Bila cairan serosa mungkin
berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).(14)
Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage) dianjurkan pada pasien
anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereus
atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum,

46
gangguan pernafasan yang membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan
apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa <
40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.(14)

6. Analisis cairan pleura

Kemudian cairan pleura dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam
(untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat
dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.(14)

Gambar 3. Cairan Pleura(14)

Namun pada anak-anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang
sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut kostofrenikus yang tumpul
minimal tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.(14)

7. CT-Scan Thorax
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya
pneumonia, abses paru atau tumor.(14)

Gambar 4. CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan(14)

47
8. USG Thorax
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit,
sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.(14)

Gambar 5. USG Efusi pleura dengan celah yang multipel(14)

9. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya. Pada anak dilakukan
apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas
pada anak-anak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau
keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.(10)

10. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang
terkumpul.(10)

3.9 Penatalaksanaan
3.9.1 Medikamentosa

Terapi TB terdiri dari dua fase, yaitu(11):

- Fase intensif : 3-5 OAT
- Fase lanjutan : 2 OAT (INH-Rifampisin) hingga
6 12 bulan

48
Obat Sediaan Dosis Dosis Efek Samping
mg/kgBB max

Isoniazid / INH Tab 100 dan 300 5 - 15 300 Peningkatan

mg; sirup 10 mg transaminase,
mg/ml hepatitis, neuritis
perifer,
hipersensitivitas

Rifampisin Kapsul/tablet 10 - 15 600 Urin/sekresi warna

150, 300, 450, mg kuning, mual
600 mg; sirup muntah, hepatitis, flu
20 mg like reaction

Pirazinamid Tab 500 mg 25 - 35 2g Hepatotoksisitas,

hipersensitivitas

Etambutol Tab 500 mg 15 - 20 2,5 g Neuritis optikal

(reversibel),
gangguan visus,
gangguan saluran
cerna

Streptomisin Vial 1g 15 - 30 1g Ototoksisitas,

nefrotoksisitas

Tabel 2. OAT(11)

49
Kelompok resiko tinggi memerlukan medikamentosa profilaksis.(11)
- Profilaksis primer untuk mencegah tertular/infeksi pada kelompok yang mengalami
kontak erat dengan pasien TB Dewasa dengan uji BTA positif.
- Profilaksis sekunder untuk mencegah terjadinya sakit TB pada kelompok yang telah
terinfeksi TB tapi belum sakit TB.
Konsep dasar profilaksis primer dan sekunder berbeda, namun obat dan dosis yang digunakan
sama yaitu INH 5 -10 mg/kgBB/hari. Profilaksis primer diberikan selama kontak masih ada,
minimal selama 3 bulan.(11)

Faktor Usia Balita

Pubertas

Faktor Obat Steroid sistemik jangka panjang

Faktor Nutrisi Gizi buruk

Faktor Penyakit Morbili

Varisela
HIV AIDS
Malignansi

Tabel 3. Resiko tinggi TB(5)

Terapi suportif meliputi asupan gizi yang adekuat sangat penting untuk keberhasilan
terapi TB jika ada penyakit lain perlu mendapat tatalaksana memadai.(11)

50
3.9.2 Non Medikamentosa
1. Torakosentesis

Gambar 6. Torakosentesis(15)
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik
maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk.
Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga aksilaris posterior dengan memakai jarum
abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1.000-1.500
cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali
aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut.
Edema paru dapat terjadi karena paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya
belum diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intra pleura yang tinggi dapat
menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal.
Komplikasi lain torakosentesis adalah : pneumothoraks (ini yang paling sering udara masuk
melalui jarum), hemothoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) dan emboli
udara yang agak jarang terjadi.(15)

3.10 Prognosis
Prognosis TB paru tergantung dari derajat berat, kepatuhan pasien, sensitivitas bakteri,
gizi, status imun, dan komorbiditas.(15)

51
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien dengan keluhan sesak sejak 2 minggu SMRS. Sesak timbul perlahan dan
menetap. Sesak dirasakan saat aktifitas maupun saat istirahat. Sesak tidak di pengaruhi posisi.
Karakteristik sesak tersebut dapat menyingkirkan kelainan sesak yang di timbulkan karena
penyakit jantung. Sesak yang timbul pada saat istirahat dapat terjadi akibat paru tidak mendapat
oksigen yang cukup. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 bulan SMRS. Demam timbul
perlahan dengan suhu yang tidak terlalu tinggi. Demam naik turun. Demam merupakan salah
satu tanda infeksi. Demam yang naik turun dan subfebris salah satu ciri dari infeksi bakteri.
Pada infeksi TB, karakteristik demamnya subfebris dan tidak disebabkan oleh infeksi yang lain
seperti infeksi saluran kemih. Selain itu pasien mengeluh batuk sejak 1 bulan SMRS. Batuk
berdahak berwarna kehijauan. Batuk lebih dari 3 minggu merupakan salah satu gejala TB Paru
meskipun pada anak kadang tidak terlalu dikeluhkan. Pasien mengeluh keringat malam. Hal
tersebut juga merupakan salah satu gejala dari infeksi TB. Pasien juga mengeluh tidak nafsu
makan. Mual dan muntah sejak 2 minggu SMRS. Muntah sebanyak 2 kali berisi makanan.
Mual muntah dapat terjadi sebagai keluhan lain yang tidak berhubungan dengan infeksi TB,
hal tersebut dapat terjadi karena nafsu makan pasien yang berkurang sehingga produksi asam
lambung akan meningkat dan terjadi muntah. Berat badan pasien menurun sekitar 9 kilogram
sejak 1 bulan SMRS. Hal ini bisa disebabkan karena intake yang kurang atau karena dari kuman
M.TB yang menghambat proses metabolisme. BAB cair sejak 3 hari SMRS. BAB cair
sebanyak 1x berwarna kuning disertai ampas, lendir (-), darah (-). Ini merupakan keluhan
gastrointestinal yang sering di keluhkan pasien dengan infeksi TB. Pasien sudah berobat ke
puskesmas dan minum paracetamol untuk mengatasi demamnya, demam turun namun naik
kembali. Hal ini menunjukkan bahwa demam disebabkan oleh infeksi tertentu sehingga perlu
pengobatan untuk mengatasi etiologinya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan status gizi (CDC)
87,75% yaitu gizi kurang. Gizi kurang dapat menjadi pemicu sehingga terjadi infeksi TB atau
dapat terjadi sebagai akibat dari terinfeksinya TB. Pernapasan 33 kali permenit menunjukkan
pasien takipneu, usaha kompensasi agar kebutuhan oksigen dapat terpenuhi. Suhu 38,6oC
pasien demam merupakan tanda terjadinya infeksi. Pada pemeriksaan thorax di dapatkan
inspeksi gerakan napas asimetris, bagian hemithorax kanan tertinggal hal ini terjadi karena
terdapat akumulasi cairan di rongga pleura sehingga sisi yang sakit tidak bisa mengembang
secara sempurna dan terlihat asimetris. Terdapat retraksi subcotae dan intercostal. Hal ini

52
disebabkan adanya usaha otot-otot pernapasan untuk mengembang dikarenakan paru sulit
mengembang akibat adanya cairan di pleura. Pada palpasi vocal fremitus asimetris baik di dada
maupun di punggung, bagian hemithorax kanan melemah. Pada efusi pleura terdapat cairan
yang buka media yang baik untuk menghantarkan getaran sehingga teraba melemah. Pada
perkusi didapatkan redup pada hemithorax kanan. Perkusi di punggung didapatkan garis Ellis
Damoisseau dari titik midaksilaris media kanan ke garis midspinalis setinggi torakal 6. Bila
terdapat cairan maka pada perkusi akan terdengar redup. Pada auskultasi suara napas vesikuler
melemah pada hemithorax kanan di dada maupun di punggung. Di punggung suara napas
vesikuler terdengar melemah setinggi torakal 6 garis midskapularis. Hal tersebut karena suara
napas pada alveol terdengar jauh karena adanya penimbunan cairan di rongga pleura.
Proses terinfeksinya TB Paru sampai terjadinya efusi pleura sekitar 3 6 bulan. Pada pasien
ini gejala infeksi TB Paru baru di keluhkan selama 1 bulan terakhir. Namun sering pada anak
gejala TB paru tidak terlalu khas, dan mungkin pada pasien ini sebelumnya sudah terinfeksi
TB Paru. Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan leukositosis 12.900 /L dan
trombositosis 491ribu/L. Hal ini menunjukkan adanya infeksi yang disebabkam oleh bakteri.
Trombositosis dapat terjadi trombositosis sekunder yang diakibatkan bila terdapat proses
infeksi sehingga dilepaskan sitokin-sitokin yang memicu meningkatnya produksi trombosit.
Pada pemeriksaan rontgen thorax di dapatkan kesan efusi pleura kanan yaitu terdapat
perselubungan homogen dengan garis ellis. Pemeriksaan yang dianjurkan adalah LED,
mantoux test, BTA sputum dan kultur sputum, biakan kuman (BACTEC), serologi (ELISA)
dan pungsi pleura/analisa cairan pleura.

53
 BAB V
PENUTUP

TB Paru pada anak merupakan penyakit yang sering terjadi dan dapat menjadi efusi
pleura akibat adanya cairan yang masuk ke rongga pleura.(5) Cairan dapat berupa serosa atau
pus yang disebut empyema.(4) Untuk menegakkan diagnosis dari efusi pleura dapat di lakukan
anamnesis namun biasanya TB pada anak menunjukkan gejala yang tidak khas.(11,12) Penting
juga adanya riwayat kontak dari TB Dewasa.(12) Dari pemeriksaan fisik biasanya ditemukkan
kelainan pada paru yang asimetris seperti pergerakan napas yang tertinggal, suara napas
vesikuler yang melemah pada satu sisi dan perkusi yang redup pada bagian yang terdapat
efusi.(12) Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan test mantoux yang positif, BTA sputum
yang positif dan pemeriksaan radiologis yang menunjukkan adanya perselubungan homogen
yaitu efusi pleura.(6) Untuk menterapi efusi pleura yang disebabkan TB Paru oleh karena itu
perlu di terapi penyakit yang mendasari yaitu dengan OAT.(11) Bila sesak semakin berat atau
cairan efusi dalam jumlah banyak maka dapat dilakukan pungsi pleura.(11)

54
 DAFTAR PUSTAKA

1. Callistania C, Indrawati W. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. 3rd ed. Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran UI. Jakarta: 2014.174-6p.
2. Bradley JS et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and
Children Older than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric
Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
Dis. 2011:53(7);617-30p.
3. Soeparman, Waspadji S. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta:
1999;695-705p.
4. Pleural Efusions. Available at http://emedicine.medscape.com/article/299959-
overview#a9 Access on May 2 2017.
5. Kligmann, Stanton, Geme ST, Schor, Behrman. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed.
Elsevier Saunders. United State of America:2011.
6. Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Pedoman Diagnosis dan Terapi. 3th Ed. Rumah Sakit
Umum Dokter Soetomo. Surabaya. 2008.
7. Zocchi L. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover. European
Respiratory Journal. Europe:2000;20:1545-58p.
8. Katasasmita C. Epidemiologi Tuberculosis. Sari Pediatri. Bandung: 2009.
9. Rahajoe N dkk. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi PP IDAI.
Jakarta: 2005.51-2p.
10. Tuberculosis in Children. Available at
https://my.clevelandclinic.org/health/articles/tuberculosis-tb-in-children Access on May
2 2017.
11. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandraputra EP, Harmoniati E.
Pedoman Pelayanan Medis. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009.
12. Wahidiyat I. Sastroasmoro S. Pemeriksaan Klinis pada Bayi dan Anak. Sagung Seto.
Jakarta. 2014.
13. Natadidjaja H. Anamnesis dan pemeriksaan fisis penyakit dalam. Binarupa Aksara.
2012.
14. Light RW. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology. 2010;15:451-8.
15. Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta. Departemen
Kesehatan RI. 2011.

55