NOTA DINAS

Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan

Cq Kepala Farmalkes
Dari : Kepala UPT Puskesmas Jurang Mangu
Perihal : Permohonan Kebutuhan Reagensia
Tanggal : 15 Juni 2017
Nomor : 442.1/ /PKM-JM/TU

Dalam rangka optaimalisasi pelayanan laboratorium, dengan ini kami mengajukan

permohonan kebutuhan Reagen UPT Puskesmas Jurang Mangu sebagai berikut :

Kebutuhan
No Nama Reagensia Satuan
12 Bulan
1. Reagen Poch D Box 36
2. Reagen Poch L Box 3
3. Cell Clean Botol 3
Control Sysmex
4. Serial 12
Asam Urat
5. Kit 3
Gula Darah
6. Kit 4
Ureum
7. Kit 3
Kreatinin
8. Kit 3
Cholesterol Total
9. Kit 4
Trigliserida
10. Kit 3
HDL-Cholesterol
11. Kit 3
SGOT
12. Kit 3
SGPT
13. Kit 3
Aquadest
14. Drigent 5
Widal
15. Serial 1
Golongan darah
16. Serial 4
Dengue Ns1
17. Box 5
Dengue IgG IgM
18. Box 5
Stick HbsAg
19. Box 5
Lar Giemsa
20. Botol 1
Stik urin 10 parameter
21. Box 5
Stik urin 3 parameter
22. Box 5
Tes Kehamilan
23. Ziehl Nelsen Box 1
24. Hemoglobin Rapid Serial 40
25. Glukosa Rapid stick Box 25
26. Cholesterol Rapid stick Box 16
27. Asam Urat Rapid stick Box 3
28. Box 3

Mengetahui,
Kepala, Analis,

Aisah, SKM Teguh Setyo Nugroho. Amd.Ak.

Penata TK.1 / IIId NIP.
NIP. 19660920 198803 2 003
Demikianlah permohonan ini, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
 NOTA DINAS

Kepada : Yth, Kepala Dinas Kesehatan

Cq Kepala Farmalkes
Dari : Kepala UPT Puskesmas Jurang Mangu
Perihal : Permohonan Kebutuhan Reagensia
Tanggal : 15 Juni 2017
Nomor : 442.1/ /PKM-JM/TU

Dalam rangka optaimalisasi pelayanan laboratorium, dengan ini kami mengajukan

permohonan kebutuhan BMHP UPT Puskesmas Jurang Mangu sebagai berikut :

Kebutuhan
No Nama BMHP Satuan
12 Bulan
1. Tabung Vacum EDTA-K2 3 ml Buah 2500
2. Tabung Vacum Serum dengan gell (tutup kuning) (3,5 ml) Buah 6000
3. Spuit 5 cc Buah 3000
4. Spuit 3 cc Buah 4500
5. Spuit 1 cc Buah 2500
6. Plester Transparan/Plesterin transparan/Coverplast Bulat Box 5
7. Plester Transparan/Plesterin transparan/Coverplast Oval Box 5
8. Alkohol 70 % Botol 5
9. Cuvet Mindray Box 10
10. Yellow Tip Bag 2
11. Blue Tip Bag 2
12. Pot urine 60 mL Buah 20
13. Pot Dahak bertutup ulir diameter 15 mm Buah 500
14. Masker Box 5
15. Sarung Tangan Box 17
16. Lancet Box 15
17. Box Slide (BTA) Box 5
18. Alkohol Swab Box 400
19. Cup Sampel 0,8 ml Bag 5
20. Hispark cleaning solution, neutrol Botol 5
21. Safety Box Buah 15
22. CD 80 Detergent 2L Botol 2
23. Tissue Box 25
24. Microtube 1,5 ml Box 5
25. Kantong Plastik Medis Kuning Buah 25
26. Kantong Plastik Medis Hitam Buah 25
27. Objek Glass Box 10
28. Deck Glass 20x20 Box 25

Demikianlah permohonan ini, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala, Analis,

Aisah, SKM Teguh Setyo Nugroho, Amd.Ak

Penata TK.1 / IIId NIP.
NIP. 19660920 198803 2 003