ASKEP TB

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau sekret
darah
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveoler-kapiler
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
d. Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
e. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi

K. RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI
NO KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(NIC)
(NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :
tidak Efektif Respiratory status : Airway suction
Ventilation Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Respiratory status : tracheal suctioning
Ketidakmampuan untuk Airway patency Auskultasi suara nafas
membersihkan sekresi Aspiration Control sebelum dan sesudah
atau obstruksi dari suctioning.
saluran pernafasan Kriteria Hasil : Informasikan pada klien
untuk mempertahankanMendemonstrasikan batuk dan keluarga tentang
kebersihan jalan nafas. efektif dan suara nafas suctioning
yang bersih, tidak ada Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu sebelum suction
- Dispneu, Penurunan (mampu mengeluarkan dilakukan.
suara nafas sputum, mampu bernafas Berikan O2 dengan
- Orthopneu dengan mudah, tidak ada menggunakan nasal untuk
- Cyanosis pursed lips) memfasilitasi suksion
- Kelainan suara nafas Menunjukkan jalan nafas
nasotrakeal
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
yang paten (klien tidak Gunakan alat yang steril
merasa tercekik, irama sitiap melakukan tindakan
- Batuk, tidak efekotif nafas,
atau tidak ada Anjurkan pasien untuk
frekuensi
pernafasan dalam rentang istirahat dan napas dalam
- Mata melebar normal, tidak ada suara setelah
- Produksi sputum kateter
nafas abnormal) dikeluarkan dari
- Gelisah
Mampu nasotrakeal
- Perubahan frekuensi
dan irama nafas
mengidentifikasikan dan Monitor status oksigen
mencegah factor yang pasien
Faktor-faktor yang dapat menghambat jalan Ajarkan keluarga
berhubungan: nafas bagaimana cara
 - Lingkungan : melakukan suksion
merokok, menghirup Hentikan suksion dan
asap rokok, perokok berikan oksigen apabila
pasif-POK, infeksi pasien menunjukkan
- Fisiologis : disfungsi bradikardi, peningkatan
neuromuskular, saturasi O2, dll.
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan Airway Management
nafas, asma. Buka jalan nafas,
- Obstruksi jalan nafas guanakan teknik chin lift
: spasme jalan nafas, atau jaw thrust bila perlu
sekresi tertahan, Posisikan pasien untuk
banyaknya mukus, memaksimalkan ventilasi
adanya jalan nafas Identifikasi pasien
buatan, sekresi bronkus, perlunya pemasangan alat
adanya eksudat di jalan nafas buatan
alveolus, adanya benda Pasang mayo bila
asing di jalan nafas. perlu
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator
bila perlu
Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
2 Gangguan Pertukaran NOC : NIC :
gas Respiratory Status : Gas Airway Management
exchange Buka jalan nafas,
Definisi : Kelebihan Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
atau kekurangan dalam ventilation atau jaw thrust bila perlu
oksigenasi dan atau Vital Sign Status Posisikan pasien untuk
pengeluaran Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
karbondioksida di dalam Mendemonstrasikan Identifikasi pasien
membran kapiler alveoli peningkatan ventilasi dan perlunya pemasangan alat
oksigenasi yang adekuat jalan nafas buatan
Batasan karakteristik :
Memelihara
kebersihan Pasang mayo bila
Gangguan
paru paru dan bebas dari perlu
penglihatan tanda tanda
distress Lakukan fisioterapi
Penurunan CO2 pernafasan dada jika perlu
Takikardi Mendemonstrasikan batuk Keluarkan sekret
Hiperkapnia efektif dan suara nafas dengan batuk atau suction
Keletihan yang bersih, tidak ada Auskultasi suara nafas,
somnolen sianosis dan dyspneu catat adanya suara
Iritabilitas (mampu mengeluarkan tambahan
Hypoxia sputum, mampu bernafas Lakukan suction pada
kebingungan dengan mudah, tidak ada mayo
Dyspnoe pursed lips) Berika bronkodilator
nasal faring Tanda tanda vital dalam bial perlu
AGD Normal rentang normal Barikan pelembab
sianosis udara
warna kulit abnormal
Atur intake untuk
(pucat, kehitaman)
cairan mengoptimalkan
Hipoksemia
keseimbangan.
hiperkarbia
Monitor respirasi dan
sakit kepala ketika
status O2
bangun
frekuensi dan
Respiratory Monitoring
kedalaman nafas
Monitor rata rata,
abnormal
kedalaman, irama dan
Faktor faktor yang usaha respirasi
berhubungan : Catat pergerakan
ketidakseimbangan dada,amati kesimetrisan,
perfusi ventilasi penggunaan otot
perubahan membran tambahan, retraksi otot
kapiler-alveolar supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
auskultasi suara paru
 setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
3 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh and Fluid Intake Kaji adanya alergi
Kriteria Hasil : makanan
Definisi : Intake nutrisi Adanya peningkatan berat Kolaborasi dengan ahli
tidak cukup untuk badan sesuai dengan gizi untuk menentukan
keperluan metabolisme tujuan jumlah kalori dan nutrisi
tubuh. Berat badan ideal sesuai yang dibutuhkan pasien.
dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik :
Mampu mengidentifikasi meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % atau
kebutuhan nutrisi Anjurkan pasien untuk
lebih di bawah ideal
Tidak ada tanda tanda meningkatkan protein dan
- Dilaporkan adanya
malnutrisi vitamin C
intake makanan yang
kurang dari RDA Tidak terjadi penurunan Berikan substansi gula
(Recomended Daily berat badan yang berarti Yakinkan diet yang
Allowance) dimakan mengandung
- Membran mukosa dan tinggi serat untuk
konjungtiva pucat mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang Berikan makanan yang
digunakan untuk terpilih ( sudah
menelan/mengunyah dikonsultasikan dengan
- Luka, inflamasi pada ahli gizi)
rongga mulut Ajarkan pasien bagaimana
- Mudah merasa membuat catatan
kenyang, sesaat setelah makanan harian.
mengunyah makanan Monitor jumlah nutrisi
- Dilaporkan atau fakta dan kandungan kalori
adanya kekurangan Berikan informasi tentang
makanan kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan adanya Kaji kemampuan pasien
perubahan sensasi rasa untuk mendapatkan
- Perasaan nutrisi yang dibutuhkan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan Nutrition Monitoring
- Miskonsepsi BB pasien dalam batas
- Kehilangan BB normal
dengan makanan cukup Monitor adanya
- Keengganan untuk penurunan berat badan
makan Monitor tipe dan jumlah
- Kram pada abdomen aktivitas yang biasa
- Tonus otot jelek dilakukan
- Nyeri abdominal Monitor interaksi anak
dengan atau tanpa atau orangtua selama
patologi makan
- Kurang berminat Monitor lingkungan
terhadap makanan selama makan
- Pembuluh darah Jadwalkan pengobatan
 kapiler mulai rapuh dan tindakan tidak selama
- Diare dan atau jam makan
steatorrhea Monitor kulit kering dan
- Kehilangan rambut perubahan pigmentasi
yang cukup banyak Monitor turgor kulit
(rontok) Monitor kekeringan,
- Suara usus hiperaktif rambut kusam, dan
- Kurangnya informasi, mudah patah
misinformasi Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin,
Faktor-faktor yang total protein, Hb, dan
berhubungan : kadar Ht
Ketidakmampuan
Monitor makanan
pemasukan atau
kesukaan
mencerna makanan atau
Monitor pertumbuhan dan
mengabsorpsi zat-zat
perkembangan
gizi berhubungan
dengan faktor biologis, Monitor pucat,
psikologis atau kemerahan, dan
ekonomi. kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
4 Hipertermia NOC : NIC :
Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh Kriteria Hasil : Monitor suhu sesering
naik diatas rentang Suhu tubuh dalam rentang mungkin
normal normal Monitor IWL
Nadi dan RR dalam Monitor warna dan suhu
Batasan Karakteristik: rentang normal kulit
kenaikan suhu tubuh Tidak ada perubahan Monitor tekanan darah,
diatas rentang normal warna kulit dan tidak ada nadi dan RR
serangan atau pusing, merasa nyaman Monitor penurunan
konvulsi (kejang) tingkat kesadaran
kulit kemerahan Monitor WBC, Hb, dan
pertambahan RR Hct
takikardi Monitor intake dan output
saat disentuh tangan Berikan anti piretik
terasa hangat Berikan pengobatan
untuk mengatasi
Faktor faktor yang
penyebab demam
berhubungan :
Selimuti pasien
- penyakit/ trauma
- peningkatan Lakukan tapid sponge
 metabolisme Berikan cairan intravena
- aktivitas yang Kompres pasien pada
berlebih lipat paha dan aksila
- pengaruh Tingkatkan sirkulasi
medikasi/anastesi udara
- Berikan pengobatan
ketidakmampuan/penur untuk mencegah
unan kemampuan untuk terjadinya menggigil
berkeringat
- terpapar
dilingkungan panas Temperature regulation
- dehidrasi Monitor suhu minimal
- pakaian yang tidak tiap 2 jam
tepat Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan
RR
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign