F.PUDIR.I.BAAK.DKP.

01

FORMULIR PERSYARATAN PEMUTAKHIRAN KOMPE

KEPELAUTAN DIKLAT PELAUT (ANT-I)

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :
12. TANGGAL PELAKSANAAN

- - S/D - -

1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE A

No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli &(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli & (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
Ijazah Ahli Nautika Tingkat I ( ANT-I) Sesuai STCW 1978
e. Amandemen 2010(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) (format pdf)

 Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) ANT-I
g. (format pdf)

h. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

i. Akte Kelahiran (format pdf)

j. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
k. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

l. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)

m. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE B

No. Dokumen Ada

Diklat Ketrampilan Pelaut ( BST,SCRB,AFF,MEFA,GMDSS,MC,RADAR-

a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT,IMDG CODE(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tan
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas
 Semarang, . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_______________________
Nama Terang & Tanda Tan
N PEMUTAKHIRAN KOMPETENSI
DIKLAT PELAUT (ANT-I)

RTA

RT/RW -

KODEPOS

TANGGAL PELAKSANAAN

KODE A
Ada Tidak ada
KODE B
Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PERSYARATAN PEMUTAKHIRAN KO

KEPELAUTAN DIKLAT PELAUT (ANT-I

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :
12. TANGGAL PELAKSANAA

- - S/D -
B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN
1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE A
No. Dokumen
a. Formulir Pendaftaran Asli &(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli & (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
Ijazah Ahli Nautika Tingkat II ( ANT-II) Sesuai STCW 1978
e. Amandemen 2010(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) (format pdf)

g. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) atau Ijazah

Diploma - IV(format pdf)

h. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

i. Akte Kelahiran (format pdf)

j. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
k. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

l. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)

m. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE B

No. Dokumen
Diklat Ketrampilan Pelaut ( BST,SCRB,AFF,MEFA,GMDSS,MC,RADAR-
a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT,IMDG CODE(format pdf)
C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . .

PHOTO 3X4

________________
Nama Terang & T
 KHIRAN KOMPETENSI
LAUT (ANT-II)

RT/RW -

KODEPOS

TANGGAL PELAKSANAAN

- -
ARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

 Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PERSYARATAN PEMUTAKHIRAN KO

KEPELAUTAN DIKLAT PELAUT (ANT-III)MAN

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :
12. TANGGAL PELAKSANAA

- - S/D -
B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN
1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE A
No. Dokumen
a. Formulir Pendaftaran Asli &(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli & (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
Masa Layar Sesuai STCW 1978 Amandemen 1995 minimal 12 bulan
d. pada Kapal dengan GT 500 atau lebih(format pdf)

e. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)

Ijazah Ahli Nautika Tingkat III ( ANT-III) Sesuai STCW 1978
f. Amandemen 2010(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) (format pdf)

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) *Ijazah

h. Diploma - IV* Ijazah Diploma- III * Crash Program/ Fast Track(format
pdf)

i. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

j. Akte Kelahiran (format pdf)

k. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
l. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

m. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)

m. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE B

No. Dokumen
 Diklat Ketrampilan Pelaut ( BST,SCRB,AFF,MEFA,GMDSS,MC,RADAR-
a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT,IMDG CODE(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . .

PHOTO 3X4

________________
Nama Terang & T
 KHIRAN KOMPETENSI
ANT-III)MANAJEMEN
FORM - B

RT/RW -

KODEPOS

TANGGAL PELAKSANAAN

- -
ARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

 Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PERSYARATAN PEMUTAKHIRAN KO

KEPELAUTAN DIKLAT PELAUT (ANT-III)OPER

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :
12. TANGGAL PELAKSANAA

- - S/D -
B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN
1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRANn KODE A
No. Dokumen
a. Formulir Pendaftaran Asli &(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli & (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
Ijazah Ahli Nautika Tingkat III ( ANT-III) Sesuai STCW 1978
e. Amandemen 2010(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) (format pdf)

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) *Ijazah

g. Diploma - IV* Ijazah Diploma- III * Crash Program/ Fast Track(format
pdf)

h. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

i. Akte Kelahiran (format pdf)

j. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
k. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

l. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)

m. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRANn KODE B

No. Dokumen
Diklat Ketrampilan Pelaut ( BST,SCRB,AFF,MEFA,GMDSS,MC,RADAR-
a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT,IMDG CODE(format pdf)
C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . .

PHOTO 3X4

________________
Nama Terang & T
KHIRAN KOMPETENSI
NT-III)OPERASIONAL
FORM - A

RT/RW -

KODEPOS

TANGGAL PELAKSANAAN

- -
ARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

 Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PERSYARATAN PEMUTAKHIRAN KO

KEPELAUTAN DIKLAT PELAUT (ANT-IV)MAN

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :
12. TANGGAL PELAKSANAA

- - S/D -
B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN
1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE A
No. Dokumen
a. Formulir Pendaftaran Asli &(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli & (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
Masa Layar Sesuai STCW 1978 Amandemen 1995 Minimal 12 Bulan
d. di kapal pada daerah NCV(format pdf)
e. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
Ijazah Ahli Nautika Tingkat IV( ANT-IV) Sesuai STCW 1978
f. Amandemen 2010(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) (format pdf)

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-IV*Diklat

h. Teknis Profesi Kepelautan-IV(DTPK-IV)* Ijazah DTPN-I *Ijazah SMK
Pelayaran(format pdf)

i. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

j. Akte Kelahiran (format pdf)

k. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
l. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

m. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)

n. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE B

No. Dokumen
 Diklat Ketrampilan Pelaut ( BST,SCRB,AFF,MEFA,,MC,,BRM,SSO/SAT,
a. (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . .

PHOTO 3X4

________________
Nama Terang & T
 KHIRAN KOMPETENSI
ANT-IV)MANAJEMEN
FORM - B

RT/RW -

KODEPOS

TANGGAL PELAKSANAAN

- -
ARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

 Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PERSYARATAN PEMUTAKHIRAN KO

KEPELAUTAN DIKLAT PELAUT (ATT-I)

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :
12. TANGGAL PELAKSANAAN

- - S/D -
B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN
1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE A
No. Dokumen
a. Formulir Pendaftaran Asli &(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli & (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
Ijazah Ahli Teknika Tingkat I ( ATT-I) Sesuai STCW 1978 Amandemen
e. 2010(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) (format pdf)

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) ATT-I*Ijazah

g. Strata B*Ijazah Diploma -IV
(format pdf)

h. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

i. Akte Kelahiran (format pdf)

j. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
k. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

l. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)

m. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE B

No. Dokumen
Diklat Ketrampilan Pelaut
a. ( BST,SCRB,AFF,MEFA,MC,ERM,SSO/SAT(format (format pdf)
C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_________________
Nama Terang & Tan
KHIRAN KOMPETENSI
LAUT (ATT-I)

RT/RW -

KODEPOS

TANGGAL PELAKSANAAN

- -
ARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

 Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01
FORMULIR PERSYARATAN PEMUTAKHIRAN
KOMPETENSI KEPELAUTAN DIKLAT PELAUT
(ATT-II)
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK : 3 5 2 5 1 1 0 5 1 0 8 7 0 0 0 2

2. Nama Lengkap : B A Y U A N G G A D WI

G A N T O R O

3. Tempat Lahir : G R E S I K

4. Tanggal Lahir : 0 5 1 0 1 9 8 7

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung : L I A H

7 Kewarganegaraan : I N D O N E S I A
.
8. Alamat Lengkap : JL.HASANUDDIN NO.10

RT/R 0 2 - 0 2

KELURAHAN/DPADEG

KECAMATAN CERME

KABUPATEN/K GRESIK KODEP 6 1 1 7 1

PROVINSI JAWA TIMUR

9. Nomor Telepon / Handphone : 0 8 2 1 5 1 5 8 0 2 4 7

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) : mas_baygan@yahoo.com

11. ID Pelaut : 6 2 0 0 3 1 7 3 6 6
12. TANGGAL PELAKSANAAN

- - S/D - - -
B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN
1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE A
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli &(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli & (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
Ijazah Ahli Teknika Tingkat II ( ATT-II) Sesuai STCW 1978
e. Amandemen 2010(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) (format pdf)

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK)

g. ATT-II*Ijazah Strata B*Ijazah Diploma -IV
(format pdf)

h. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

i. Akte Kelahiran (format pdf)

Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format

j. pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
k. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

l. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)

m. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE B

No. Dokumen Ada Tidak ada
Diklat Ketrampilan Pelaut
a. ( BST,SCRB,AFF,MEFA,MC,ERM,SSO/SAT(format (format
pdf)
C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PERSYARATAN PEMUTAKHIRAN KOM

KEPELAUTAN DIKLAT PELAUT (ATT-III)MANA

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :
12. TANGGAL PELAKSANAAN

- - S/D -
B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN
1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE A
No. Dokumen
a. Formulir Pendaftaran Asli &(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli & (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
Masa Layar Sesuai STCW 1978 Amandemen 1995 minimal 12
d. bulan ,DENGAN MPU = 750 KW atau lebih(format pdf)

e. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)

Ijazah Ahli Teknika Tingkat III ( ATT-III) Sesuai STCW 1978
f. Amandemen 2010(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) (format pdf)

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) *Ijazah

h. Diploma - IV* Ijazah Diploma- III * Crash Program/ Fast Track(format
pdf)

i. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

j. Akte Kelahiran (format pdf)

k. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
l. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

m. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)

n. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE B

No. Dokumen
 Diklat Ketrampilan Pelaut
a. ( BST,SCRB,AFF,MEFA,MC,ERM,SSO/SAT(format (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_________________
Nama Terang & Tan
KHIRAN KOMPETENSI
TT-III)MANAJEMEN
FORM - B

RT/RW -

KODEPOS

ANGGAL PELAKSANAAN

- -
ARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

 Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PERSYARATAN PEMUTAKHIRAN KO

KEPELAUTAN DIKLAT PELAUT (ATT-III)OPERA

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :
12. TANGGAL PELAKSANAAN

- - S/D -
B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN
1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE A
No. Dokumen
a. Formulir Pendaftaran Asli &(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli & (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
Ijazah Ahli Teknika Tingkat III ( ATT-III) Sesuai STCW 1978
e. Amandemen 2010(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) (format pdf)

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) *Ijazah

g. Diploma - IV* Ijazah Diploma- III * Crash Program/ Fast Track(format
pdf)

h. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

i. Akte Kelahiran (format pdf)

j. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
k. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

l. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) (format pdf)
m. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE B

No. Dokumen
Diklat Ketrampilan Pelaut
a. ( BST,SCRB,AFF,MEFA,MC,ERM,SSO/SAT(format (format pdf)
C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_________________
Nama Terang & Tan
KHIRAN KOMPETENSI
TT-III)OPERASIONAL
FORM - B

RT/RW -

KODEPOS

TANGGAL PELAKSANAAN

- -
ARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

 Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PERSYARATAN PEMUTAKHIRAN KO

KEPELAUTAN DIKLAT PELAUT (ATT-IV)MAN

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :
12. TANGGAL PELAKSANAAN

- - S/D -
B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN
1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE A
No. Dokumen
a. Formulir Pendaftaran Asli &(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli & (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
Masa Layar Sesuai STCW 1978 Amandemen 1995 minimal 12 bulan
d. di kapal pada daerah NCV(format pdf)

e. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)

Ijazah Ahli Teknika Tingkat IV ( ATT-IV) Sesuai STCW 1978
f. Amandemen 2010(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) (format pdf)

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-IV*Diklat

h. Teknis Profesi Kepelautan-IV(DTPK-IV)* Ijazah DTPN-I *Ijazah SMK
Pelayaran(format pdf)

i. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

j. Akte Kelahiran (format pdf)

k. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
l. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

m. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)

n. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE B

No. Dokumen
 Diklat Ketrampilan Pelaut
a.
( BST,SCRB,AFF,MEFA,MC,ERM,SSO/SAT(format (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_________________
Nama Terang & Tan
KHIRAN KOMPETENSI
ATT-IV)MANAJEMEN
FORM - B

RT/RW -

KODEPOS

TANGGAL PELAKSANAAN

- -
ARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

 Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PERSYARATAN PEMUTAKHIRAN KO

KEPELAUTAN DIKLAT PELAUT (ATT-IV)OPERA

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :
12. TANGGAL PELAKSANAAN

- - S/D -
B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN
1. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE A
No. Dokumen
a. Formulir Pendaftaran Asli &(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli & (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
Ijazah Ahli Teknika Tingkat IV ( ATT-IV) Sesuai STCW 1978
e. Amandemen 2010(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan isjazah pelaut) (format pdf)

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-IV*Diklat

g. Teknis Profesi Kepelautan-IV(DTPK-IV)* Ijazah DTPN-I *Ijazah SMK
Pelayaran(format pdf)

h. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

i. Akte Kelahiran (format pdf)

j. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
k. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

l. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)

m. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN DIKLAT PEMUTAKHIRAN KODE B

No. Dokumen
Diklat Ketrampilan Pelaut
a. ( BST,SCRB,AFF,MEFA,MC,ERM,SSO/SAT(format (format pdf)
C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_________________
Nama Terang & Tan
KHIRAN KOMPETENSI
TT-IV)OPERASIONAL
FORM - A

RT/RW -

KODEPOS

TANGGAL PELAKSANAAN

- -
ARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

 Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

REVALIDASI SERTIFIKAT
(Pelaksanaan Diklat Keterampilan selain di PIP Sema

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

SERTIFIKAT YANG
12.
DIREVALIDASI' TANGGAL PENDAFTARAN TANGGAL PE

a. BST

b. SCRB

c. MFA

d. SSO

e. BOCT

f. BLGT

g. SAT

h. SDSD

i. MC

j. AFF
 k. RS

l. AS

m. GOC-GMDSS

n. ERM

o. BRM

p. ECDIS

q. AOT

r. ATCT

s. ALGT

t. IMDG CODE

u. CMT

v. CMHB

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT

No. Dokumen Ada

a. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)
b. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)
c. Ijazah min. SLTP (format pdf)
d. Akte Kelahiran (format pdf)
e. STTPK (format pdf)
Surat Keterangan Sehat dari POLIKLINIK PIP / Sertifikat Kesehatan
f. Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

2. SOFTCOPY SERTIFIKAT YANG DIREVALIDASI

Sertifikat Yg Sertifikat yg Softcopy yang wajib diserahkan dalam

No. Tidak ad
Direvalidasi diserahkan bentuk scan
a. BST BST Softcopy Sertifikat BST (format Pdf)
b. SCRB SCRB Softcopy Sertifikat SCRB (format Pdf)
c. MFA MFA Softcopy Sertifikat MFA (format Pdf)
d. SSO SSO Softcopy Sertifikat SSO (format Pdf)
e. BOCT BOCT Softcopy Sertifikat BOCT (format Pdf)
f. BLGT BLGT Softcopy Sertifikat BLGT (format Pdf)
g. SAT SAT Softcopy Sertifikat SAT (format Pdf)
h. SDSD SDSD Softcopy Sertifikat SDSD (format Pdf)
i. MC MC Softcopy Sertifikat MC (format Pdf)
j. AFF AFF Softcopy Sertifikat AFF (format Pdf)
k. RS RS Softcopy Sertifikat RS (format Pdf)
l. AS AS Softcopy Sertifikat AS (format Pdf)
m. ERM ERM Softcopy Sertifikat ERM (format Pdf)
n. BRM BRM Softcopy Sertifikat BRM (format Pdf)
o. ECDIS ECDIS Softcopy Sertifikat ECDIS (format Pdf)
p. AOT AOT Softcopy Sertifikat AOT (format Pdf)
q. ATCT ATCT Softcopy Sertifikat ATCT (format Pdf)
 r. ALGT ALGT Softcopy Sertifikat ALGT (format Pdf)
s. IMDG CODE IMDG CODE Softcopy Sertifikat IMDG CODE (format Pdf)
t. CMT CMT Softcopy Sertifikat CMT (format Pdf)
u. CMHB CMHB Softcopy Sertifikat CMHB (format Pdf)

3. PERSYARATAN LAINNYA

No. Dokumen Ada

a. Foto
b. Surat Pernyataan
c. Invoice

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tand
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bank BNI

Bukti pembayaran

3 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . .

_______________________
Nama Terang & Tanda Tan
ASI SERTIFIKAT
rampilan selain di PIP Semarang)

RTA

RT/RW -

KODEPOS

TANGGAL PELAKSANAAN

EN PERSYARATAN

Ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

 Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

REVALIDASI SERTIFIKAT
(Pelaksanaan Diklat Keterampilan di PIP Semaran

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

SERTIFIKAT YANG
12.
DIREVALIDASI' TANGGAL PENDAFTARAN TANGGAL PE

a. BST

b. SCRB

c. MFA

d. SSO

e. BOCT

f. BLGT

g. SAT

h. SDSD

i. MC

j. AFF
 k. RS

l. AS

m. GOC-GMDSS

n. ERM

o. BRM

p. ECDIS

q. AOT

r. ATCT

s. ALGT

t. IMDG CODE

u. CMT

v. CMHB

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT

No. Dokumen Ada

a. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB)
b. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)
c. Ijazah min. SLTP (format pdf)
d. Akte Kelahiran (format pdf)
e. STTPK (format pdf)
Surat Keterangan Sehat dari POLIKLINIK PIP / Sertifikat Kesehatan
f. Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

2. SOFTCOPY SERTIFIKAT YANG DIREVALIDASI

Sertifikat Yang Softcopy yang wajib diserahkan dalam

No. Ada
Direvalidasi bentuk scan
a. BST Softcopy Sertifikat BST (format Pdf)
b. SCRB Softcopy Sertifikat SCRB (format Pdf)
c. MFA Softcopy Sertifikat MFA (format Pdf)
d. SSO Softcopy Sertifikat SSO (format Pdf)
e. BOCT Softcopy Sertifikat BOCT (format Pdf)
f. BLGT Softcopy Sertifikat BLGT (format Pdf)
g. SAT Softcopy Sertifikat SAT (format Pdf)
h. SDSD Softcopy Sertifikat SDSD (format Pdf)
i. MC Softcopy Sertifikat MC (format Pdf)
j. AFF Softcopy Sertifikat AFF (format Pdf)
k. RS Softcopy Sertifikat RS (format Pdf)
l. AS Softcopy Sertifikat AS (format Pdf)
m. ERM Softcopy Sertifikat ERM (format Pdf)
n. BRM Softcopy Sertifikat BRM (format Pdf)
o. ECDIS Softcopy Sertifikat ECDIS (format Pdf)
p. AOT Softcopy Sertifikat AOT (format Pdf)
q. ATCT Softcopy Sertifikat ATCT (format Pdf)
 r. ALGT Softcopy Sertifikat ALGT (format Pdf)
s. IMDG CODE Softcopy Sertifikat IMDG CODE (format Pdf)
t. CMT Softcopy Sertifikat CMT (format Pdf)
u. CMHB Softcopy Sertifikat CMHB (format Pdf)

3. PERSYARATAN LAINNYA

No. Dokumen Ada

a. Foto
b. Surat Pernyataan
c. Invoice

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tand
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bank BNI

Bukti pembayaran

3 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . .

_______________________
Nama Terang & Tanda Tan
ASI SERTIFIKAT
eterampilan di PIP Semarang)

RTA

RT/RW -

KODEPOS

TANGGAL PELAKSANAAN

EN PERSYARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

 Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan