IDENTIFIKASI PRODUK PELAYANAN

Instalasi: RAJAL
Unit Kerja:

Jumlah Pelayanan
No Produk Pelayanan
per tahun
1
2
3
4
5
6
7
IDENTIFIKASI AKTIVITAS, KLASIFIKASI AKTIVITAS, KATEGORI AKTIVITAS DAN WAKTU PELAKSANAAN AKTIVITAS

Instalasi: Diisi nama instalasi tempat bekerja (bila unit kerja anda berada dibawah suatu instalasi)
Unit Kerja: Diisi nama unit kerja tempat bekerja

NO PRODUK PELAYANAN AKTIVITAS

1

Rekapitulasi Waktu Pelayanan

No Produk Waktu Primer
AKTU PELAKSANAAN AKTIVITAS

atu instalasi)

TOTAL WAKTU
KLASIFIKASI AKTIVITAS KATEGORI AKTIVITAS WAKTU PRIMER
PENGGABUNGAN AKTIVITAS

Instalasi: Diisi nama instalasi tempat bekerja (bila unit kerja anda berada dibawah suatu instalasi)
Unit Kerja: Diisi nama unit kerja tempat bekerja

No AKTIFITAS KLASIFIKASI AKTIFITAS KATEGORI AKTIVITAS

talasi)

Waktu
 BIAYA BAHAN PER TINDAKAN
UNIT KERJA:

Jenis Tindakan/Pemeriksaan:
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga

Jumlah Biaya Per Tindakan

Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan:
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga

Jumlah Biaya Per Tindakan

Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan:
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga

Jumlah Biaya Per Tindakan

Rekapitulasi Biaya Bahan

No. Jenis Tindakan Biaya Bahan Per Satuan Tindakan
 Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

-
 BIAYA SDM PER TINDAKAN
UNIT KERJA:.

No Nama Tenaga Kerja Medis/Paramedis Jumlah Gaji setahun

1
2
3
4
5
6
Jumlah 0

Waktu pelayanan selama 1 tahun (dalam satuan menit)

Biaya pegawai per menit

Biaya Pegawai Per

No. Jenis Tindakan waktu pelayanan primer
Satuan Tindakan
 BIAYA ALAT MEDIS PER TINDAKAN
UNIT KERJA:

1 0
Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1
2
3
4
5

2 0
Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1
2
3
4
5

3 0
Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1
2
3
4
5

4 0
Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1
2
3
4
5

5 0
Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1
2
3
4
5
 6 0
Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1
2
3
4
5

7 0
Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1
2
3
4
5

Waktu Pelayanan Biaya Alat Per

No. Nama Produk
(menit) Satuan Tindakan
1 0 0 -
2 0 0 -
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
Waktu pelayanan per Bi Depresiasi
tahun (dlm menit) alat per menit

Waktu pelayanan per Bi Depresiasi

tahun (dlm menit) alat per menit

Waktu pelayanan per Bi Depresiasi

tahun (dlm menit) alat per menit

Waktu pelayanan per Bi Depresiasi

tahun (dlm menit) alat per menit

Waktu pelayanan per Bi Depresiasi

tahun (dlm menit) alat per menit
Waktu pelayanan per Bi Depresiasi
tahun (dlm menit) alat per menit

Waktu pelayanan per Bi Depresiasi

tahun (dlm menit) alat per menit
Total Biaya Langsung
No. Tindakan Biaya bahan Biaya Pegawai Biaya Alat Total Bi Langsung
Biaya Depresiasi Gedung

Unit Kerja :

Harga Beli (IIC)

No Nama Gedung Luas Harga per m2
(Rp.)

Jumlah
Masa Hidup (L) BIAYA DEPRESIASI
(th) (Rp.)

-
Biaya Depresiasi Alat Non Medis

Unit Kerja :

Jumlah Alat di Harga Beli Tahun BeliMasa Hidup (L)

No Nama/Jenis Barang
Unit Kerja
(Rp.) (th)

Jumlah
 BIAYA
DEPRESIASI
(Rp.)

-
Biaya Gaji (Honorer) Per Unit per tahun

Unit Kerja :

Take Home Gaji dibebankan di PB ini

No Nama Pegawai Insentif Lain
Pay (Slip Gaji) (THP+Insentif)

Total 0
Tabel Biaya Bahan Habis Pakai Non Medis
Unit Kerja:

Harga
No. Nama Bahan Jumlah Satuan Total
Satuan

Jumlah -
Biaya Umum (Telepon, Air, Listrik, Internet) per tahun

Unit Kerja:

No. Bulan Biaya Untuk Jumlah Biaya

Jumlah -
Biaya Perjalanan Dinas Pegawai

Unit Kerja:

No. Bulan Biaya Untuk Jumlah Biaya

Jumlah -
Biaya Lain-lain (seragam, dll)

Unit Kerja:

No. Bulan Biaya Untuk Jumlah Biaya

Jumlah -
 BIAYA TAK LANGSUNG
UNIT KERJA:

No Biaya Tidak Langsung Jumlah

A Biaya Depresiasi
A.1 Gedung
A.2 Alat Non Medis

B Biaya Operasional
B.1 Gaji Tenaga Non Medis (Hon)
B.2 BHP Non Medis
B.3 Biaya Umum
B.4 Biaya Perjalanan Dinas
B.5 Biaya Lain

C Biaya Pemeliharaan
Jumlah Total BTL
 KLAS KATEGORI
NO AKTIFITAS Waktu Jumlah Pasien
AKTIVITAS AKTIFITAS

-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah Alokasi Jumlah
Cost Jumlah BTL sekunder S1 S2 S3 S4 S5 BTL pd akt
Driver ke primer Primer
 Jum BTL
Primer per
Tindakan
REKAPITULASI UNIT COST PELAYANAN

Instalasi: RAJAL
Unit Kerja:

No Produk Pelayanan Biaya Langsung Biaya Tidak Langsung Unit Cost

1
2
3
4
5
6
7