Format SKHU Sementara

YAYASAN PENDIDIKAN PANCASILA CABANG PURWODADI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP ) PANCASILA PURWODADI
STATUS : TERAKREDITASI
SK BASDA KAB GROBOGAN 022/ BASDA /X/2007 tanggal 10 Oktober 2007
Sekretariat : Jl.P.Diponegoro Gg Lukitasari II Purwodadi Grobogan Telp (0292) 423723

SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN SEMENTARA

Nomor : 616 / SMP.Pan /SKHU / VI / 2012

TAHUN PELAJARAN 2011 / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Menengah Pertama ( SMP )
Pancasila Purwodadi menerangkan bahwa :

Nama : . ( Nama Lengkap Siswa )

NISN : . ( Terdiri dari 10 Angka )
Nomor ujian : . ( Nomor Peserta UN )
Tempat dan tanggal lahir : . ( Kota Lahir, dd-mm-yyyy )
Nama Orang Tua : . ( Nama asli Ayah )

Telah mengikuti Ujian Nasional dan Ujian Sekolah tahun pelajaran 2011/2012 serta
telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
dengan rincian nilai sebagai berikut :

Nilai
Nilai Nilai
No Mata Pelajaran Ujian
Sekolah Akhir
Nasional

1. Bahasa Indonesia ....... ....... .......

2. Bahasa Inggris ....... ....... .......
3. Matematika ....... ....... .......
4. Ilmu Pengetahuan Alam ....... ....... .......

Jumlah Nilai ....... ....... .......

Rata rata Nilai Akhir .......

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan diterbitkannya Ijazah dan SKHU yang
syah. Jika dikemudian hari terdapat kesalahan dalam penulisan surat keterangan ini
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Purwodadi, .(tgl pembuatan)

Kepala Sekolah

Foto
3x4

NIP.