DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN LOMBOK BARAT

SDN NEGERI 4 SANDIK
Jalan Biduri Tato Sandik Batulayar Kode Pos 83355

SURAT KETERANGAN
Nomor : 97/B.422.1/S.4/BT/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri No 4 Sandik Kecamatan Batulayar Kabupaten
Lombok Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa:
1. Nama : AHMAD MAWARDI
2. Tempat, tanggal lahir : MONTONG, 09-09-1998
3. Nomor Induk Siswa : 1109
4. Nomor Ujian Nasional : 03-321-001-8
5. Nama Orang Tua : MUNAREP
6. Keterangan lain-lain : 1. Memang benar siswa SD Negeri 4 Sandik dan telah dinyatakan LULUS Tahun
Pelajaran 2010/2011.
2. Yang bersangkutan berkelakuan baik.
3. Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan dikeluarkannya STTB dan SKHUN.
4. Daftar Nilai Sekolah dan Nilai Ujian Nasional sebagai berikut:

Nilai Rata- Nilai Ujian Nilai

No Mata Pelajaran
Rata Raport Sekolah Sekolah*)

I UJIAN SEKOLAH
…………. …………. ………….
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan/
…………. …………. ………….
Pendidikan Kewarganegaraan
…………. …………. ………….
3. Bahasa Indonesia
…………. …………. ………….
4. Matematika
…………. …………. ………….
5. Ilmu Pengetahuan Alam
…………. …………. ………….
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian/Seni Budaya dan
…………. …………. ………….
Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan/ Pendidikan
…………. …………. ………….
Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

II MUATAN LOKAL :
1. ………………………………………………… …………. …………. ………….
2. ………………………………………………… …………. …………. ………….
3. ………………………………………………… …………. …………. ………….

Rata-Rata
*) Nilai Sekolah = 40% Nilai rata-rata raport + 60% Nilai Ujian Sekolah

Nilai Ujian
No Mata Pelajaran Nilai Sekolah Nilai Akhir*)
Nasional

III UJIAN NASIONAL

1. Bahasa Indonesia …………. …………. ………….
2. Matematika …………. …………. ………….
3. Ilmu Pengetahuan Alam …………. …………. ………….

Rata-Rata
*) Nilai Akhir = 40% Nilai Sekolah + 60% Nilai Ujian Nasional
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sandik, 20 Juni 2011

Kepala Sekolah,

H. JOHANSYAH, S.Pd
NIP. 195912311980121078