ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

I DEGAN FRAKTUR DISLOKASI VETEBRAL

DI RUANGAN BEDAH ORTHOPEDI RSUD ULIN BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 41 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Budha
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk : 29 Maret 2017
Tanggal pengkajian : 03 April 2017
Diagnose medis : Spinal Cord Enjury
Alamat : Jl. Melati dusun I mantewe

B. Identitas keluarga atau penanggung jawab

Nama : Tn I
Umur : 35 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dgn klien : Adik
Alamat : Jl. Melati dusun I mantewe Ds maju mulyo

C. Riwayat Penyakit
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
- Pasien mengalami jatuh dari pohon kelapa lalu pasien merasa sakit bagian
pinggang
2. Keluhan utama
- Pasien mengatakan nyeri dipinggang hingga bokong belakang

3. Riwayat Penyakit sekarang (PQRST)

P : Sakit dikarenakan efek dari fraktur tulang belakang
Q : Nyeri terasa ditusuk tusuk
R : Sakit nya dibagian pinggang
S : Skala nyeri 4-6
T : Ketika beraktipitas dan menggerakkan tubuh

1
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami riwayat penyakit
seperti yang dialami pasien saat ini.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluarga pasien mengatakan tidak ada mengalami penyakit seperti yang
dialami pasien.
Genogram

Keterrangan :

Laki laki :

Perempuan :

Pasien :

Tinggal serumah :

Meninggal :

2
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas Dirumah
1. Peran secara mandiri 1.Nekerja dan Membantu 1.
2. Mandi secara mandiri keluarga mencari nafkah
3. Makan secara mandiri 2.Mandi dilakukan secara
4. BAB dan BAK secara mandiri 2x sehari
mandiri 3.Makan 3x sehari secara 2.
5. Tidur teratur mandiri
4.BAB dan BAK secara
mandiri 3.
5.Tidur cukup, kurang
lebih 8 jam sehari
4.
5.
Dirumah Sakit
Pasien hanya bisa
terberbaring ditempat
tidur dan tidak dapat
beraktivitas
Mandi dibantu oleh
adiknya dengan cara
diseka
Pasien makan hanya
setengah porsi dari 1
porsi makan
Terpasang kateter
untuk BAK , pasien
tidak ada BAB dari tgl
29maret 2017- 3 april
2017
Tidur tidak nyenyak
akibat rasa nyeri yang
dirasakan

E. Data Psikologis
Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya dan juga cemas mengenai
nasibnya.

F. Data Sosial
Pasien hanya berdiam diri dan tidak mau berbicara dengan orang lain bila orang
tidak memulai pebicaraan terlebih dulu.

G. Data Spiritual
Pasien beribadah tiap 6 bulan dan 1 tahun ibadah

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien
Pasien hanya terbaring lemah ditempat tidur
2. Tanda Vital Pasien
TD : 110/60 mmHg
N : 87 x/m
R : 20 x/m
T : 36,6 C

3
3. Kesadaran
- Composmentis
- GCS : E4, V5, M6 : 15

4. Sistem Pernafasan
Anamnesa
Inspeksi :
- Dada simetris, tidak ada edema, pergerakkan dada simetris
Palpasi :
- Taktil premitus normal
Perkusi :
- Batas paru tidak melebar sonor
Auskultasi :
- Bunyi nafas ronchi
5. Sistem Kardiovaskular
Anamnesa
Inspeksi :
- Dada simetris dan tidak ada edema
Palpasi
- apek jantung cepat, nadi teraba kuat, frekuensi 100x/menit, irama takikardi,
tidak ada asites
Perkusi
- batas jantung normal
Auskultasi
- suara jantung S1-S2 tunggal
6. Sistem Pencernaan
Anamnesa
Inspeksi
- Perut simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi
- Peristaltik usus 16x/menit
Perkusi
- Terdengar bunyi timpani
Palpasi
- Abdomen terasa keras
7. Sistem persyarafan
- Kesadaran conposmentis, ektremitas, reflek pisiologis nyeri pada bagian
pinggang hingga bokong

4
 N.I : Olfaktorius (daya penciuman)
Pasien dapat membedakaan bau yang dirasakan seperti bau parfum dan minyak
angin.
N.II : Optikus (tajam penglihatan)
Penglihatan pasien tajam.
N.III : Okulomorius (gerakam kelopak mata ke atas, kontriksi pupil, gerakan
otot mata)
Gerakan bola mata pasien baik, bentuk dan ukuran pupil sebelah kanan dan kiri
normal, refleks pupil direk atau langsung (pada saat ada cahaya mengecil).
N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)
Pasien dapat mengerakkan mata ke bawah dan ke dalam, tidak ada gangguan di
bagian mata.
N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks
kornea dan refleks kedip)
Pasien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, pasien dapat memejamkan
mata secara spontan saat diberi rangsangan.
N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)
Deviasi mata pasien ke lateral baik.
N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah)
Bentuk wajah tidak simetris, pasien tidak dapat tersenyum, dan dapat
membedakan rasa manis dan asin.
N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan)
Test Webber dan Rinne, pasien masih dapat mendengarkan suara dengan jelas,
baik ditelinga sebelah kanan maupun sebelah kiri.
N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah)
Pasien dapat membedakan rasa manis dan asin ( gula dan garam)
N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)
Pasien mampu menelan ludah/air dengan baik, mampu menyentuh faring
posterior, dan dapat mengucapkan ah.
N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)
Pasien mampu menggerakan bahu, saat diberikan tahanan pasien mampu
melawan tahanan tersebut.
N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah)
Gerakan lidah pasien baik, pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakan
lidah dari sisi ke sisi
8. Sistem Muskuloskeletal
Anamnesa
Inspeksi

5
 - Tidak ada deformitas, tidak terdapat kelemahan pada ektremitas superior
dan inferior dextra dan sinistra, tidak terdapat penurunan mobilitas fisik
dan fungsi.

5 5
4 4

Keterangan kekuatan otot :

5 : kekuatan kontraksi maksimal ( dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan
kekuatan maksimal)
4 : kekutan sedang ( bisa bergerak melawan pemeriksaan dengan kekuatannya
berkurang).
3 : kekuatan hanya cukup untuk mengatasi kekuatan gravitasi ( bisa melawan
gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan pemeriksa).
2 : kemampuan untuk menggerakkan tapi tidak dapat mengatasi kekuatan
gravitasi.
1 : kekuatan kontraksi minimal ( terlihat kontraksi tapi tidak ada gerakan
sendi).
0 : ketidakmampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi.
9. Sistem Endokrin
Anamnesa
Inspeksi
- Rambut hitam, penyebaran merata, berkeringan pada tubuh bagian
belakang
Palpasi
- Terdapat palpitasi
10. Sistem genitourinaria
Inpeksi
- Warna urin kuning jernih
11. Sistem Integumen
Anamnesa
Inspeksi
- Warna kulit sawo matang, kuku tidak tanpak sianosis, kulit kering, tidak
ada kemerahan
Palpasi
- Turgor kulit <2 detik, CRT <2 detik

6
 I. Data Penunjang
1. Laboratorium
NO. MED.REC : 1-34xxxx NO. LAB : 1703310030
UMUR : 41 Thun NAMA : Tn. I
RUANG : Kelas III DOKTER :
KET.KLINIK : TANGGAL : 31-03-2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE

RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.1 12.50-16.70 G/dl Colorimetric

Lekosit 6.2 4.65-10.3 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.73 4.10-600 Vol% Impedance
Trombosit 219 150-356 Ribu/ul Impedance
RDW 18.8 12.1-14.0 % Analyzer calcutates
MCV,MCH,MCHC
MCV 81.0 75.0-96.0 fl Analyzer calculates
MCH 25.6 28.0-32.0 pg Analyzer calculates
MCHC 31.6 33.0-37.0 % Analyzer calculates
KIMIA
HATI
SGOT 36 0-46 U/I IFCC
SGPT 39 0-45 U/I IFCC
GINJAL
Ureum 46 10-50 Mg/dl Modif-berhelot
Cratinin 0.8 0.7-1.4 Mg/dl jeffe

2. Pemeriksaan CT Scan

7
 3. Terapi
- Infuse RL 20 t/m
- Injeksi
- Ketorolac 3x30 Mg
- Ranitidine 2x1 Amp
- Methyl Prednisolon 3x125 Mg
- Dulcolax 1 Tablet

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. DS: Agen pencedera Gangguan rasa
- Pasien mengatakan nyeri pada pinggang hingga fisik kompresi nyaman nyeri
bokong belakang saraf: spasme
P : Sakit dikarenakan efek dari fraktur tulang otomatis.
belakang
Q : Nyeri terasa ditusuk tusuk
R : Sakit nya dibagian pinggang hingga bokong
belakang
S : Skala nyeri 4-6
T : Ketika beraktivitas dan menggerakkan tubuh
DO:
- Pasien tanpak menahan rasa sakit dan gelisah
- TD : 110/60 mmHg
- N : 87 x/m
- R : 20 x/m
- T : 36,6 C
- GCS : 15
2. DS : Muskuloskeletal Hambata
- Pasien mengatakan tidak dapat melakukan mobilitas fisik
aktivitas sehari hari
DO :
- Pasien hanya terbaring ditempat ditur
- Kegiatan aktivitas pasien di bantuan oleh
keluarga
- Terpasang kateter untuk BAK

3 DS : Kelemahan otot Kostipasi

- Pasien mengatakan tidak BAB dari Tanggal abdomen
29 maret 2017 sampai tanggal 3 april 2017
- Pasien tidak nafsu makan
DO :
- Makan pasien setengah porsi dari atu porsi
makan
- bising usus 16x/menit
- saat di palpas keras

8
III. Diagnosa keperawatan
1. rasa nyaman nyeri b/d Agen pencedera fisik kompresi saraf: spasme otomatis.
2. Hambatan mobilitas fisik b/d muskuloskeletal
3. Gangguan Konstipasi b/d kelemahan otot abdomen

IV. NCP

No Diagnosa NOC NIC

keperawatan
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
nyaman nyeri keperawatan 3x24 jam diharapkan konprehensif
b/d Agen nyeri teratasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari
pencedera fisik Kriteria hasil ketidaknyamanan
kompresi saraf: INDIKATOR IR ER 3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
spasme 1. Melapor adanya 2 3 menentukan intervensi
otomatis. nyeri 4. Ajarkan teknik nonfarmakologi
2. Luas bagian yang 2 3 untuk mengatasi nyeri
yang terpengaruh 5. Berikan analgetik untuk
3. Frekuensi nyeri 2 3 mengurangi nyeri
4. Ekpresi nyeri pada 2 3 6. Kolaborasi dengan dokter
wajah mengenai keluhan dan tindakan
5. Ttv 3 3 selanjutnya
Keterangan :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam 2. Konsultasikan dengan terapi
b/d diharapkan aktivitas pasien fisik tentang rencana ambulasi
muskuloskeletal meningkat sesuai dengan kebutuhan
Criteria hasil : 3. Kaji kemampuan pasien
INDIKATOR IR ER mobilisasi
1. klien meningkat 2 3 4. Latih klien diperlukan dalam
dalam aktifitas fisik memenuhi kebutuhan ADLs
2. Mengerti tujuan dai 2 3 5. Ajarkan klien merubah posisi
peningkatan dan berikan bantuan jika
mobilitas
3. Kemampuan 2 3
berpindah

9
 Keterangan :
1. Keluhan ektrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda konstipasi

Konstipasi b/d keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor bising usus
kelemahan otot diharapkan Pasien dapat BAB 3. Identifikasi faktor penyebab
abdomen dari konstribusi kostipasi
INDIKATOR IR ER 4. Pantau tanda gejala kostipasi
5. Konsultasi dengan dokter
1. Bebas dari 2 3 pemberian untuk pemberian
keetidaknyaman obat
an dan kostipasi
2. Mengidentifikas 2 3
i indikator
untuk mencegah
kostipasi

Keterangan :
1. Keluhan ektrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

V. Implementasi Keperawatan , Senin 03 April 2017, Pukul 10:00 wita

No Diagnose Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Gangguan rasa 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
nyaman nyeri konprehensif Pasien mengatakn nyeri pada
b/d Agen Tindakan : pinggang hingga bokong
pencedera fisik Anamnesa, pengkajian dengan belakang
kompresi saraf: komunikasi terpeutik, didapatkan
spasme nyeri akibat luka dikepala, nyeri terasa O :
otomatis. seperti ditusuk tusuk, kepala sebelah Keadaan umum lemah
kanan, dan nyeri timbul saat TD : 110/60 mmHg
menggerakkan kepala N : 87 x/m

10
 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari R : 20 x/m
ketidaknyamanan T : 36,6 C
Tindakan : GCS E:4, V:5, M:6 : Total 15
Meringis kesakitan, gelisah dan tidak PQRST
bisa beristirahat dengan tenang P : Sakit dikarenakan efek
3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk dari fraktur tulang
menentukan intervensi belakang
Tindakan : Q : Nyeri terasa ditusuk
Penanganan nyeri secara tusuk
farmakologis, menggunakan obat R : Sakit nya dibagian
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi pinggang hingga bokong
untuk mengatasi nyeri belakang
Tindakan : S : Skala nyeri 4-6
Mengajarkan teknik relaksasi napas T : Ketika beraktivitas dan
dalam untuk mengurangi rasa nyeri menggerakkan tubuh
5. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Tindakan : A :masalah belum teratasi
Memberikan terapi obat ceftriaxone, INDIKATOR IR ER
ketorolac, ranitidine, dan manitol 1. Melapor adanya 2 3
6. Berkolaborasi dengan dokter nyeri
mengenai keluhan dan tindakan 2. Luas bagian 2 3
selanjutnya yang yang
Tindakan : terpengaruh
Menentukan intervensi lanjutan untuk 3. Frekuensi nyeri 2 3
mengatasi nyeri 4. Ekpresi nyeri 2 3
pada wajah
5. Ttv 3 3

P : lanjutkan intervensi

2. Hambatan 1. Monitor vital sign S:

mobilitas fisik Tindakan : - Pasien mengatakan tidak
b/d Melakukan vital sign dapat melakukan aktivitas
muskuloskeletal 2. Konsultasikan dengan terapi fisik sehari hari
tentang rencana ambulasi O:
- Pasien hanya terbaring
Tindakan : ditempat tidur
Mengkonsultasikan tentang ambulasi - Kegiatan aktivitas pasien di
sesuai dengan kebuthan pasien bantuan oleh keluarga
3. Kaji kemampuan pasien mobilisasi
Tindakan :
Minta pasien untuk melakukan

11
 aktivitas kecil A : Masalah belum teratasi
4. Latih pasien dalam memenuhi INDIKATOR IR ER
kebutuhan ADL 1. Bebas dari 2 3
Tindakan : keetidaknyaman
Latih pasien untuk memenuhi an dan kostipasi
kebutuhan ADL 2. Mengidentifikasi 2 3
5. Ajarkan pasien merubah posisi dan indikator untuk
berikan bantuan jika diperlukan mencegah
Tindakan : konstipasi
Melatih pasien untuk oisi miring
kanan dan miring kiri P : lanjutkan intervensi

3. Gangguan 1. Monitor tanda konstipasi S:

Konstipasi b/d Tindakan : - Pasien mengatakan tidak
kelemahan otot memeriksa tanda konstipasi BAB dari Tanggal 29 maret
abdomen 2. Monitor bising usus 2017 sampai tanggal 3 april
Tindakan : 2017
Melakukan pemeriksaan bising usus
3. Identifikasi faktor penyebab dari O :
konstribusi kostipasi - bising usus 16x/menit
Tindakan : - saat di palpasi perut keras
Mengidentifikasi penyebab dari
kostipasi A :masalah belum teratasi
4. Pantau tanda gejala kostipasi INDIKATOR IR ER
Tindakan : 1. Bebas dari 2 3
Memantau tanda gejalan kontipasi ketidak
5. Konsultasi dengan dokter pemberian nyamanan dan
untuk pemberian obat kostipasi 2 3
Tindakan : 2. Mengidentifikas
Mengkonsultasikan dengan dokter i indikator untuk
untuk pemberian obat mencegah
kostipasi

P : lanjutkan intervensi

12
VI. Catatan perkembangan
No Diagnosa Waktu Catatan perkembangan Paraf
keperawatan
1. Gangguan rasa Rabu 05 April S:
nyaman nyeri 2017, Jam 21:00 Pasien mengatakn nyeri pada pinggang
b/d Agen wita hingga bokong belakang
pencedera fisik
kompresi saraf: O:
spasme Keadaan umum lemah
otomatis. Td : 120/80 mmHg
N :82 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5
GCS E:4, V:5, M:6 : Total 15
PQRST
P : Sakit dikarenakan efek dari fraktur
tulang belakang
Q : Nyeri terasa ditusuk tusuk
R : Sakit nya dibagian pinggang hingga
bokong belakang
S : Skala nyeri 4-6
T : Ketika beraktivitas dan
menggerakkan tubuh

A : Masalah belum teratasi

INDIKATOR IR ER
1. Melapor adanya nyeri 2 3
2. Luas bagian yang 2 3
yang terpengaruh
3. Frekuensi nyeri 2 3
4. Ekpresi nyeri pada 2 3
wajah
5. Ttv 2 3

P : lanjutkan intervensi hari ke-2

1. Memberikan terapi farmakologis
dan nonfarmakologis
2. Latihan napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri

13
2. Hambatan Rabu 05 April S:
mobilitas fisik 2017, Jam 21:00 - Pasien mengatakan tidak dapat
b/d wita melakukan aktivitas sehari hari
muskuloskeletal
O:
- Pasien hanya terbaring ditempat tidur
- Kegiatan aktivitas pasien di bantuan
oleh keluarga
- Terpasang kateter untuk BAK

A : Masalah belum teratasi

INDIKATOR IR ER
1. klien meningkat 2 3
dalam aktifitas fisik
2. Mengerti tujuan dai 2 3
peningkatan
mobilitas
3. Kemampuan 2 3
berpindah

P : lanjutkan intervensi hari ke 2

1. Latihan miring kanan dan miring
kiri
2. Lakukan aktivitas kecil dan berikan
jeda istirahat
3. Latihan napas untuk mengurangi
kelelahan
3. Gangguan Rabu 05 April S:
Konstipasi b/d 2017, Jam 21:00 - Pasien mengatakan tidak BAB dari
kelemahan otot wita Tanggal 29 maret 2017 sampai tanggal
abdomen 05 april 2017

O:
- bising usus 16x/menit
- saat di palpasi perut keras

A :masalah belum teratasi

INDIKATOR IR ER
1. Bebas dari ketidak 2 3
nyamanan dan kostipasi
2. Mengidentifikasi
indikator untuk
mencegah kostipasi 2 3

14
 1. memeriksa tanda konstipasi
2. Melakukan pemeriksaan bising usus
3. Mengidentifikasi penyebab dari
kostipasi
4. Memantau tanda gejalan kontipasi
5. Mengkonsultasikan dengan dokter
untuk pemberian obat

4. Gangguan rasa Rabu 06 April S:

nyaman nyeri 2017, Jam 15:00 Pasien mengatakn nyeri pada pinggang
b/d Agen wita hingga bokong belakang mulai berkurang
pencedera fisik O:
kompresi saraf: Keadaan umum lemah
spasme Td : 120/80 mmHg
otomatis. N :80 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,2
GCS E:4, V:5, M:6 : Total 15
PQRST
P : Sakit dikarenakan efek dari fraktur
tulang belakang
Q : Nyeri terasa ditusuk tusuk
R : Sakit nya dibagian pinggang hingga
bokong belakang
S : Skala nyeri 4-6
T : Ketika beraktivitas dan
menggerakkan tubuh

A : Masalah sebagian teratasi

INDIKATOR IR ER
1. Melapor adanya nyeri 2 3
2. Luas bagian yang 2 3
yang terpengaruh
3. Frekuensi nyeri
4. Ekpresi nyeri pada 2 3
wajah
5. Ttv 3 3
P : intervensi di dilanjutkan oleh perawat
diruangan
5. Hambatan Rabu 06 April S:
mobilitas fisik 2017, Jam 15:00 - Pasien mengatakan tidak dapat
b/d wita melakukan aktivitas sehari hari
muskuloskeletal
O:
- Pasien hanya terbaring ditempat tidur

15
 - Kegiatan aktivitas pasien di bantuan
oleh keluarga
- Terpasang kateter untuk BAK

A : Masalah sebagian teratasi

INDIKATOR IR ER
1. klien meningkat 2 3
dalam aktifitas
fisik
2. Mengerti tujuan 2 3
dai peningkatan
mobilitas
3. Kemampuan 2 3
berpindah

P : intervensi di dilanjutkan oleh perawat

diruangan
6. Gangguan Rabu 06 April S:
Konstipasi b/d 2017, Jam 15:00 - Pasien mengatakan tidak BAB dari
kelemahan otot wita Tanggal 29 maret 2017 sampai tanggal
abdomen 06 april 2017

O:
- bising usus 17x/menit
- saat di palpasi perut keras

A :masalah belum teratasi

INDIKATOR IR ER
1. Bebas dari ketidak 2 3
nyamanan dan
kostipasi
2. Mengidentifikasi
indikator untuk 2 3
mencegah kostipasi

P : intervensi di dilanjutkan oleh perawat

diruangan

16