Umur/TTL : 45 tahun/ Jakarta, 1 November 1972

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkahwinan : Sudah menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Cipinang Besar Utara
Dikirim oleh :-
No CM : 490054
Dirawat di ruang : IGD / rawat di ruang
Tanggal masuk : 12 Juli 2017

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri/ bisa jalan/ tak bisa jalan/ dengan alat bantu
Dibawa oleh keluarga ya/ tidak .
Dibawa oleh orang lain ya/ tidak ..

II Subjektif

Anamnesis

1. Keluhan Utama : Pasien seorang wanita 45 tahun datang dihantar

keluarga ke IGD RSUD Cengkareng dengan keluhan utama penurunan kesadaran 3 jam SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : 4 hari SMRS pasien mengeluh sesak dan kesemutan di
tungkai kanan yang menjalar ke lengan kanan. Di sertai mual dan demam, BAB BAK dalam
batas normal. 1 hari SMRS, kondisi pasien makin memberat sehingga pasien tiba-tiba jatuh
karena lemas seluruh tubuh, ditambah penurunan kesadaran. Ada mual muntah, muntahnya keluar
cairan lambung aja, adanya demam, tidak ada nyeri kepala. Riwayat trauma disangkal, waktu
jatuh akibat lemas-tidak terbentur kepala. BAK dan BAB pasien tidak ada keluhan.
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien, dalam keluarga dekatnya tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit/ keluhan yang sama.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Ini merupakan kali kedua pasien terkena keluhan
seperti ini. Menurut keluarga pasien, kali pertama keluhan timbul 2 tahun yang lalu, dan pasien
 menjadi lemah sebelah kiri badan. Setelah pengobatan, tangan kiri pasien kembali kuat, namun
tungkai kiri masih agak lemah. Pasien ada riwayat penyakit DM dan hipertensi sejak 3 tahun yang
tidak dikontrol baik.
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi : Pasien seorang ibu rumah tangga.

III Objektif

1. Status Presens
Kesadaran : somnolen, GCS 10
Tekanan darah : 167/108mmHg
Nadi : 118x/menit
Pernafasan : 34x/menit
Suhu : 38,2oC
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak tampak perbesaran tiroid
Dada : pergerakan dada simetris
Jantung : BJ I-II reguler, murmur -, gallop -
Paru : ronki +/+ wheezing -/-
Perut : bising usus +, supel
Alat Kelamin : tidak dilakukan

2. Status Psikikus
Proses pikir : tidak dapat dinilai
Perasaan hati : tidak dapat dinilai
Tingkah laku : tidak dapat dinilai
Ingatan : tidak dapat dinilai
Kecerdasan : tidak dapat dinilai

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : normosefal
Nyeri tekan : negatif
Simetris : simetris
Pulsasi : tidak dilakukan

B. Leher
Sikap : tidak ada pembesaran
Pergerakan : rotasi +/+, flexi +/+
Kaku kuduk : negatif

C. Urat syaraf kepala

kanan kiri
NI
Subjektif Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NII
Tajam penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Lapangan penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NIII
Ptosis Negatif Negatif
Pergerakan bulbus Normal pada kedua mata Normal pada kedua mata
Strabismus Negatif Negatif
Nystagmus Negatif Negatif
Exophtalmus Negatif Negatif
Besar pupil 3mm 3mm
Bentuk pupil Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks sinar RCL +, RCTL + RCL +, RCTL +
Refleks konversi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks konsnsuil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat kembar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
NIV
Pergerakan mata (ke Normal Normal
bawah - keluar)
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
NV
Membuka mulut Pasien dapat membuka mulut
Mengunyah Tidak dapat dinilai
Menggigit Tidak dapat dinilai
Refleks kornea Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dapat dinilai
NVI
Pergerakan mata ke Normal Normal
lateral
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
NVII
Mengangkat alis Simetris
Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Pasien dapat menutup kedua mata
Memperlihatkan gigi Tidak dapat dinilai
Bersiul Tidak dapat dinilai
Pengecapan Tidak dilakukan
NVIII
Detik arloji Tidak dilakukan
Suara berbisik Tidak dapat dinilai
Weber Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan
NIX
Pengecapan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 belakang
Sensibilitas
Pharynx
NX
Arcus pharynx Simetris kiri kanan
Bicara Hanya suara mengerang/ suara tidak jelas
Menelan Baik. Tidak keselak.

NXI
Otot SCM Kontur otot: atrofi -/-, fasikulasi -/-, nyeri tekan -/-, atoni -/-
Kekuatan 2/4
Otot trapezius Posisi bahu simetris, nyeri tekan -/-, hipotoni -/-, kekuatan 5/5
NXII
Inspeksi ---Tidak dapat dinilai---
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Kekuatan lidah

D. Badan dan anggota gerak

a. Badan
i. Motorik
Respirasi : simetris
Duduk : tidak mampu duduk sendiri
Bentuk columna vertebralis : normal
Pergerakan columna vertebralis : normal
ii. Sensibilitas kanan kiri
Taktil : tidak dapat dinilai
Nyeri : normal normal
Thermi : tidak dapat dinilai
Diskriminasi : tidak dilakukan
Lokalisasi : tidak dilakukan
iii. Refleks :
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
b. Anggota gerak atas
i. Motorik kanan kiri
Pergerakan : tidak terbatas tidak terbatas
Kekuatan :2 4
Tonus : hipotonus normotonus
Atrofi : tidak ada tidak ada
ii. Sensibilitas kanan kiri
Taktil : tidak dapat dinilai
Nyeri : tidak dapat dinilai
Thermi : tidak dapat dinilai
 Diskriminasi : tidak dilakukan
Lokalisasi : tidak dilakukan
iii. Refleks kanan kiri
Biceps :+ +
Triceps :+ +
Brachioradialis :+ +
Hoffman-tromner : Negatif Negatif
c. Anggota gerak bawah
i. Motorik kanan kiri
Pergerakan : tidak terbatas tidak terbatas
Kekuatan :2 2
Tonus : hipotonus hipotonus
Atrofi : positif positif
ii. Sensibilitas kanan kiri
Taktil : tidak dapat dinilai
Nyeri : tidak dapat dinilai
Thermi : tidak dapat dinilai
Diskriminasi : tidak dapat dinilai
Lokalisasi : tidak dapat dinilai
4. Reflex patologis - Babinsky positif kanan dan kiri
5. Siriraj score 2.5+2+10.8-3-12
=0.3
6. Pemeriksaan Penunjang
Lab

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Elektrolit
Natrium 134 136-146 mmol/L
Kalium 2,9 3,5-5,0 mmol/L
Klorida 98 94-111 mmol/L
Hema I
Hemoglobin 12,4 P 13-16; W 12-14 g/dl
Hematokrit 38 P 40-48; W 37-43 Vol%
Leukosit 27,5 5-10 ribu/uL
Trombosit 412 150-400 ribu/uL
Kimia Darah
Glukosa sure step 372 < 110 mg/dl
Ureum 23 15-50 mg/dl
Kreatinin 0,9 < 1,4 mg/dl
Analisa Gas Darah
pH 7,42 7,35 - 7,45
pCO2 29 P 35-48; W 32-45 mmHg
pO2 159 83-108 mmHg
HCO3 23 21-28 mmol/L
SBC 24 P22,5-26,9 W21,8-26,2 mmol/l
SBE -0 P-1,5-()3,0 W-3,0-()2,0 mmol/l
ABE 1 -2 - (+)3
sO2 99 95-99%
tCO2 53 Vol%
Lipid
Trigeliserida 221 <150 mg/dl
Kimia darah-Diabetes
HBA1C 12.6% Tidak terkontrol: >8%

Foto rontgen thorax

Kesan: kardiomegali dan sugestif edema paru

CT-Scan otak
Kesan: infarc serebri parietal kiri dengan kortikal atropi serebri dan dilatasi ringan sistem
ventrikel

IV RINGKASAN
6. Subjektif : Pasien seorang wanita 45 tahun datang dihantar keluarga ke IGD RSUD
Cengkareng dengan keluhan utama penurunan kesadaran 3 jam SMRS. 4 hari SMRS pasien
mengeluh sesak dan kesemutan di tungkai kanan yang menjalar ke lengan kanan. Di sertai mual
dan demam, BAB BAK dalam batas normal. 1 hari SMRS, kondisi pasien makin memberat
sehingga pasien tiba-tiba jatuh karena lemas seluruh tubuh, ditambah penurunan kesadaran. Ada
mual muntah, muntahnya keluar cairan lambung aja, adanya demam, tidak ada nyeri kepala.
Riwayat trauma disangkal, waktu jatuh akibat lemas-tidak terbentur kepala. BAK dan BAB
pasien tidak ada keluhan. Ini merupakan kali kedua pasien terkena keluhan seperti ini. Menurut
keluarga pasien, kali pertama keluhan timbul 2 tahun yang lalu, dan pasien menjadi lemah
sebelah kiri badan. Setelah pengobatan, tangan kiri pasien kembali kuat, namun tungkai kiri
masih agak lemah. Pasien ada riwayat penyakit DM dan hipertensi sejak 3 tahun yang tidak
dikontrol baik.

Objektif :Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien keadaan umum pasien

tampak sakit sedang, kesadaran somnolen, tekanan darah 167/108 mmHg, frekuensi nadi
118x/ menit, frekuensi napas 34 x/menit, suhu 38,2 oC. Pada pemeriksaan mata,
konjungtiva palpebra tidak pucat, sklera tidak ikterik, tidak ada edema palpebra.
Pemeriksaan thoraks tampak simetris, suara terdapat ronkhi, suara mengi (wheezing)
tidak ada. Suara jantung S1 dan S2 tunggal, murmur dan gallop tidak ada. Pemeriksaan
abdomen tidak tampak distensi, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba.
 Pemeriksaan ekstremitas hangat, tidak ditemukan edema atau sianosis. Pemeriksaan
neurologis nervus I-XII tidak ada kelainan, Refleks fisiologis , refleks patologis babinski
positif, rangsang meningen tidak ada, kekuatan otot ekstremitas superior kanan 1 dan kiri
4 sedangkan ekstremitas inferior kanan 1 dan kiri 2. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan kesan lekositosis, hiperglikemi, hiperkolestrolemia. Reflex patologis babinsky
+/+. Siriraj score 0.3. Pada pemeriksaan foto rontgen paru, terdapat kardiomegali dan
sugestif edema paru. Pada CT-scan kepala, terdapat infarc serebri parietal kiri dengan
kortikal atropi serebri dan dilatasi ringan sistem ventrikel.

V DIAGNOSIS
Diagnosa klinik : Stroke non hemoragik, Diabetes Mellitus, Hipertensi, Edema paru
Diagnosa topik : Infarc serebri parietal kiri
Diagnosa etiologik : Diabetes Mellitus

VI RENCANA TERAPI
1. Aspilet 1x 80mg
2. Ondansentron 1 x 8mg
3. Gemfibrozil 1x300mg
4. Paracetamol 3x500mg
5. Ceftriaxone 2x1gr
6. Ondansentron 3x4mg
7. Pantoprazole
8. Pct drip 3x1
9. Imipenem 3x1gr
10. Monitor tekanan darah
11. Diet rendah karbohidrat dan rendah sodium
12. Konsul fisioterapi

VII FOLLOW UP
Tanggal 12 Juli 2017
S: keluhan sembuh, anggota gerak telah bisa digerakkan tanpa rasa nyeri otot dan lemas
O: Elektrolit: Na 1.33, K 4.5 Cl 103
A: Hemiparesis duplex pada SNH berulang
P: Lanjutkan pengobatan