FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl Terusan Arjuna No 6 Kebun Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal/ Presentasi Kasus : .
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny L
Umur/TTL : 45 tahun/ Jakarta, 1 November 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkahwinan : Sudah menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Cipinang Besar Utara
Dikirim oleh :-
No CM : 490054
Dirawat di ruang : IGD / rawat di ruang
Tanggal masuk : 12 Juli 2017

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri/ bisa jalan/ tak bisa jalan/ dengan alat bantu
Dibawa oleh keluarga ya/ tidak .
Dibawa oleh orang lain ya/ tidak ..

II Subjektif

Anamnesis

1. Keluhan Utama : Pasien datang dihantar keluarga ke IGD RSUD

Cengkareng dengan keluhan utama penurunan kesadaran 3 jam SMRS.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang : 4 hari SMRS pasien mengeluh kesemutan di tungkai
kanan yang menjalar ke lengan. Di sertai mual dan demam, BAB BAK dalam batas normal. 1
hari SMRS, kondisi pasien makin memberat sehingga pasien tiba-tiba jatuh karena lemas seluruh
tubuh, ditambah penurunan kesadaran.

Menurut pasien, kaku muncul secara tiba-tiba saat mau bangun tidur pagi itu. Pasien juga mengeluh merasa
lemah dan anggota gerak berasa nyeri saat coba digerakkan. Pasien mengatakan bahwa malam sebelum
kejadian dia bergadang dan kemudian mengkonsumsi minuman beralkohol. Menurut pasien ini
merupakan kali ketiga beliau terkena serangan seperti ini. Pasien menyangkal mual, muntah, nyeri kepala
dan riwayat trauma. Menurut pasien juga BAB dan BAK baik. Selain itu, pasien mengeluh terdapat
bengkak pada leher, masih batuk dan merasa berdebar-debar.
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien, dalam keluarga dekatnya tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit/ keluhan yang sama.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Ini merupakan kali ketiga pasien terkena keluhan ini.
Menurut pasien, kali pertama keluhan timbul semasa beliau berumur 20 tahun, kali kedua timbul
sekitar 5 bulan yang lalu. Pasien juga mengakui bahwa pada serangan kali kedua dan kali ketiga
disertai dengan bengkak pada lehernya. Pasien sedang dalam pengobatan OAT. Pasien
menyangkal riwayat DM dan hipertensi.
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi : Pasien mempunyai pekerjaan sebagai karyawan pabrik.

III Objektif

1. Status Presens
Kesadaran : compos mentis, GCS 15
Tekanan darah : 137/75mmHg
Nadi : 127x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tampak perbesaran tiroid
Dada : pergerakan dada simetris
Jantung : BJ I-II reguler, murmur -, gallop -
Paru : ronki +/+ wheezing -/-
Perut : bising usus +, supel
Alat Kelamin : tidak dilakukan

2. Status Psikikus
Proses pikir : koheren
Perasaan hati : eutym
Tingkah laku : wajar
Ingatan : baik, pasien dapat mengingat sebelum dan selepas kejadian
Kecerdasan : sesuai umur
 3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : normosefal
Nyeri tekan : negatif
Simetris : simetris
Pulsasi : tidak dilakukan

B. Leher
Sikap : pembesaran
Pergerakan : rotasi +/+, flexi +/+
Kaku kuduk : negatif

C. Urat syaraf kepala

kanan kiri
NI
Subjektif Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NII
Tajam penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Lapangan penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NIII
Ptosis Negatif Negatif
Pergerakan bulbus Normal pada kedua mata Normal pada kedua mata
Strabismus Negatif Negatif
Nystagmus Negatif Negatif
Exophtalmus Negatif Negatif
Besar pupil 3mm 3mm
Bentuk pupil Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks sinar RCL +, RCTL + RCL +, RCTL +
Refleks konversi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks konsnsuil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat kembar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
NIV
Pergerakan mata (ke Normal Normal
bawah - keluar)
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
NV
Membuka mulut Pasien dapat membuka mulut
Mengunyah Tidak dapat dinilai
Menggigit Tidak dapat dinilai
Refleks kornea Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dapat dinilai
NVI
Pergerakan mata ke Normal Normal
 lateral
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
NVII
Mengangkat alis Simetris
Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Pasien dapat menutup kedua mata
Memperlihatkan gigi Tidak dapat dinilai
Bersiul Tidak dapat dinilai
Pengecapan Tidak dilakukan
NVIII
Detik arloji Tidak dilakukan
Suara berbisik Tidak dapat dinilai
Weber Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan
NIX
Pengecapan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas
Pharynx
NX
Arcus pharynx Simetris kiri kanan
Bicara Hanya suara mengerang/ suara tidak jelas
Menelan Baik. Tidak keselak.

NXI
Otot SCM Kontur otot: atrofi -/-, fasikulasi -/-, nyeri tekan -/-, atoni -/-
Kekuatan 5/5
Otot trapezius Posisi bahu simetris, nyeri tekan -/-, hipotoni -/-, kekuatan 5/5
NXII
Inspeksi Simetris, atrofi -, fasikulasi -
Pergerakan lidah Deviasi -
Tremor lidah Negatif
Kekuatan lidah Tidak dapat dinilai

D. Badan dan anggota gerak

a. Badan
i. Motorik
Respirasi : simetris
Duduk : tidak mampu duduk sendiri
Bentuk columna vertebralis : normal
Pergerakan columna vertebralis : normal
ii. Sensibilitas kanan kiri
Taktil : normal normal
Nyeri : normal normal
Thermi : normal normal
Diskriminasi : tidak dilakukan
Lokalisasi : tidak dilakukan
 iii. Refleks :
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
b. Anggota gerak atas
i. Motorik kanan kiri
Pergerakan : terbatas terbatas
Kekuatan :3 3
Tonus : normotonus normotonus
Atrofi : tidak ada tidak ada
ii. Sensibilitas kanan kiri
Taktil : normal normal
Nyeri : normal normal
Thermi : normal normal
Diskriminasi : tidak dilakukan tidak dilakukan
Lokalisasi : tidak dilakukan tidak dilakukan
iii. Refleks kanan kiri
Biceps :+ +
Triceps :+ +
Brachioradialis :+ +
Hoffman-tromner : Negatif Negatif
c. Anggota gerak bawah
i. Motorik kanan kiri
Pergerakan : terbatas terbatas
Kekuatan :3 3
Tonus : normotonus normotonus
Atrofi : negatif negatif
ii. Sensibilitas kanan kiri
Taktil : normal normal
Nyeri : normal normal
Thermi : normal normal
Diskriminasi : tidak dilakukan tidak dilakukan
Lokalisasi : tidak dilakukan tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Elektrolit

Natrium 145 136-146 mmol/L

Kalium 1,5 3,5-5,0 mmol/L
Klorida 109 94-111 mmol/L
Hema I
Hemoglobin 15,1 P 13-16; W 12-14 g/dl
Hematokrit 49 P 40-48; W 37-43 Vol%
Leukosit 5,9 5-10 ribu/uL
Trombosit 273 150-400 ribu/uL
Kimia Darah
Glukosa sure step 104 < 110 mg/dl
Ureum 16 15-50 mg/dl
Kreatinin 0,5 < 1,4 mg/dl
Analisa Gas Darah
pH 7,42 7,35 - 7,45
pCO2 37 P 35-48; W 32-45 mmHg
pO2 93 83-108 mmHg
HCO3 23 21-28 mmol/L
SBC 24 P22,5-26,9 W21,8-26,2 mmol/l
SBE -1 P-1,5-()3,0 W-3,0-()2,0 mmol/l
ABE -0 -2 - (+)3
sO2 97 95-99%
tCO2 55 Vol%
Hormon
Free T4 5,46 0,7-1,48 ng/dl
TSH 0,0003 Hyperthyroid: < 0,25 uIU/ml
Euthyroid: 0,25-5
Hypothyroid: >5 uIU/ml

IV RINGKASAN
Subjektif : Pasien laki-laki 25 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan utama
kaku semua anggota gerak sejak 6 jam SMRS. Keluhan muncul saat bangun tidur pagi tadi
disertai rasa lemas dan nyeri saat coba menggerakkan anggota. Menurut pasien, malam
sebelumnya dia kepenatan dan telah mengkonsumsi minuman beralkohol. Menurut pasien juga,
ini merupakan kali ketiga beliau terkena keluhan ini. Kali pertama terkena adalah semasa
berumur 20 tahun. Pada serangan yang kedua dan ketiga disertai dengan pembengkakan pada
leher pasien. Pasien menyangkal riwayat keluarga dengan keluhan yang sama, riwayat DM dan
hipertensi.
Objektif : Pada pemeriksaan fisik tanggal 30 Jun 2017 didapatkan pasien
keadaan umum pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, tekanan darah
137/75/60 mmHg, frekuensi nadi 127x/ menit, frekuensi napas 20 x/menit, suhu 36,5 oC,
status gizi kurang. Pada pemeriksaan mata, konjungtiva palpebra tidak pucat, sklera tidak
ikterik, tidak ada edema palpebra. Pemeriksaan thoraks tampak simetris, suara terdapat
ronkhi, suara mengi (wheezing) tidak ada. Suara jantung S1 dan S2 tunggal, murmur dan
gallop tidak ada. Pemeriksaan abdomen tidak tampak distensi, bising usus normal, hepar
dan lien tidak teraba. Pemeriksaan ekstremitas hangat, tidak ditemukan edema atau
sianosis. Pemeriksaan neurologis nervus I-XII tidak ada kelainan, refleks fisiologis
menurun, refleks patologis tidak ada, rangsang meningen tidak ada, kekuatan otot
 ekstremitas superior kanan 3 dan kiri 3 sedangkan ekstremitas inferior kanan 3 dan kiri 3.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan hipokalemia, tirotoksikosis dan
hipertiroid.

V DIAGNOSIS
Diagnosa klinik : Quadriparese
Diagnosa topik : Periodik paralisis hypokalemia
Diagnosa etiologik : Hipertiroid
Diagnosa patologik :

VI RENCANA AWAL
1. Untuk pasien dengan frekuensi serangan setiap hari, dapat diberikan profilaksis dengan
dichlorphenamide, sejenis carbonic anhydrase
Dichlorphenamide 50-100mg atau
Acetazolamide 125-1500mg/d atau
Propanolol 20-40mg dua kali sehari
2. Semasa serangan, diberikan supplemen potassium
KCl PO atau
KCl 60mEq IV (maks 200mEq/hari)
3. Untuk pasien dengan aritmia dan blokade airway diberikan IV KCl 0.05-0.1 mEq/kg BB dalam
5% manitol bolus
4. Monitor tekanan darah, monitor kalium
5. Diet rendah karbohidrat dan rendah sodium

VII FOLLOW UP
Tanggal 12 Juli 2017
S: keluhan sembuh, anggota gerak telah bisa digerakkan tanpa rasa nyeri otot dan lemas
O: Elektrolit: Na 1.33, K 4.5 Cl 103
A: Hipetiroid
P: Diet rendah karbohidrat dan sodium. Elakkan penat dan minuman beralkohol.