Bandung, 11 Maret 2014

Nomor : 015/KONAS XIV/PERDOSKI/ILM/III/2014

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan sebagai Pembicara KONAS XIV PERDOSKI

Kepada Yth.
dr. Satya Wydya Yenny, SpKK
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Jamil
di Padang

Dengan hormat,

Dalam rangka kegiatan Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin
Indonesia (KONAS XIV PERDOSKI) 2014, maka akan diselenggarakan Simposium Pra
KONAS untuk dokter umum dan dokter spesialis pada tanggal 26 Agustus 2014 di The Trans
Luxury Hotel Jl. Gatot Subroto No. 289, Bandung. Kami selaku panitia memohon kesediaan
Sejawat sebagai pembicara dengan topik Cosmetic and cosmeceutical for skin problems,
pada:

Sesi : Pra KONAS: Common controversies in cosmetic

dermatology
Hari/Tanggal : Selasa, 26 Agustus 2014
Tempat : Ballroom The Trans Luxury Hotel, Bandung
Waktu yang disediakan : 20 menit presentasi (pk. 09.00 - 09.20 wib)

Bersama ini kami lampirkan formulir kesediaan sebagai pembicara.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kesediaan Sejawat kami ucapkan terimakasih.

Ketua Umum,
KONAS XIV PERDOSKI

Prof. Dr. Endang Sutedja, dr., SpKK(K), FINS-DV

 FORMULIR KESEDIAAN MENJADI PEMBICARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap beserta gelar :

Alamat rumah :

Alamat kantor :

Telepon :

No. Faksimili :

No. Telepon selular :

E- mail :

menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk menjadi pembicara pada Symposium general

practioner dalam Pra KONAS XIV PERDOSKI 2014 di The Trans Luxury Hotel Jl. Gatot Subroto
No. 289, Bandung.

____________, ____ _________ 2014

Nama Jelas & Tandatangan

*coret yang tidak perlu