LAPORAN KASUS BEDAH

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. W
Umur : 33 tahun
Alamat : Tuwang 03/01 Karanganyar Demak.
Pekerjaan : Buruh pabrik
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah
No RM : 726702
Dirawat di : Bougenville 3
Masuk RS : 12 Februari 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 13 februari 2016

Keluhan Utama
Benjolan dileher

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher sejak 1 tahun SMRS.
Benjolan berjumlah 6 dan dirasa semakin besar tanpa disertai nyeri.
Sebelum ada benjolan di leher bagian kiri, pasien mengeluhkan adanya 3
benjolan di leher kanan pada 2 tahun yang lalu tetapi benjolan
menghilang. Pasien merasa tidak nyaman saat menengok kanan dan kiri.
Benjolan tidak ikut bergerak saat pasien menelan.Pasien belum pernah

1
 periksa ke dokter. Pasien haid pertama pada usia 8 tahun, siklus 30 hari,
teratur.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat asma (-)
o Riwayat tekanan darah tinggi (-)
o Riwayat penyakit jantung (-)
o Riwayat penyakit kencing manis (-)
o Riwayat alergi obat dan makanan (-)
o Riwayat masuk rumah sakit, operasi (-)
o Riwayat keluhan yang sama (+)
o Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat keluhan yang sama (benjolan leher) pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan buruh pabrik. Kesan sosial ekonomi kurang.
Pembiayaan perawatan ditanggung BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK (13 November 2016)

Keadaan umum : Lemas

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
o Tekanan darah 110/80 mmHg
o Nadi 88x/menit
o Suhu 36,6C

2
 o Frekuensi nafas 20x/menit

STATUS GENERALISATA
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat
isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, otore -/-,
terdapat benjolan pada retroaurikuler kiri.
Hidung : bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, nafas cuping
hidung (-)
Tenggorokan : faring dan tonsil normal
Leher : terdapat benjolan pada leher kiri (Lihat status lokalis)
Mulut : bentuk normal, bibir kering (-), sianosis (-)
Thoraks
- Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea
midclavicula sinistra
Perkusi : batas kanan jantung di sela iga IV linea parasternal
dekstra
batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

- Paru-paru
Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan, tidak tampak
retraksi pada sela intercostal
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri melemah
Perkusi : redup pada kedua lapang paru

3
 Auskultasi : suara dasar bronchial +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit,
gerakan peristaltic usus (-), benjolan (-), pulsasi pada
regio epigastrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok ginjal -
/-
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat, capillary
refill time < 2 detik
Genitalia eksterna : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tulang belakang : gibbus (-), skoliosis(-), lordosis (-), kyphosis(-)
Kulit : turgor baik, pucat (-), sianosis (-)

STATUS LOKALIS
Regio leher
Inspeksi:
o Terdapat 6 benjolan tanpa perubahan warna pada kulit
Palpasi:
o Teraba 2 benjolan teraba pada retroaerikular dengan ukuran
0,5-2 cm lunak, berbatas tegas, nodul(-), mobile (+),nyeri (-),
2 benjolan pada belakang muskulus sternocleidomastoideus
dengan ukuran 0,5-2 cm lunak, berbatas tegas, nodul(-),
mobile (+),nyeri (-), dan 2 benjolan pada supracalvicula
dengan ukuran 0,5-2 cm lunak, berbatas tegas, nodul(-),
mobile (+),nyeri (-)

4
IV. ASSESSMENT
Diagnosa kerja
Limfadenopati colli

Diagnosa banding
Struma
Tumor Colli
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah (12 Februari 2016)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
Hema Rutin 5 Diff
Hemoglobin 10,2 g/dL 12.0 15.0
Eritrosit 4.56 jt/l 4.0 5.1
Hematokrit 32.8 % 36 47
Trombosit 574 10^3 / l 150 400
Leukosit 8.6 10^3 / l 4.0 12.0
Netrofil 65.5 % 50 70
Limfosit 21.4 % 25 40
Monosit 7.2 % 28
Eosinofil 4.7 % 24
Basofil 0.9 % 01
MCH 22.4 Pg 27.0 31.0
MCHC 31.1 g/dL 33.0 37.0
MCV 71.9 fL 79.0 99.0
RDW 16.3 % 10.0 15.0
MPV 8.8 fL 6.5 11.0
PDW 8.3 fL 10.0 18.0

5
 MASA PERDARAHAN / PEMBEKUAN
Masa perdarahan 2 30 15
Masa pembekuan 4 30 26
KIMIA KLINIK
Gula darah puasa 75 mg/dL 74-106
Ureum 12,0 mg/dL 19 - 44
Creatinin 0,5 mg/dL 0,6 1,3
REAKSI IMUNOLOGI
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Non reaktif Non reaktif

Pemeriksaaan radiologi Foto Thorax :

6
 Cor : Bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal
Tampak infiltrat bercak infiltrat milier
Diafragma sinus normal
KESAN : TB Milier
VI. DIAGNOSIS KERJA
Limfadenopati Colli

VII. PENATALAKSANAAN
Excisi

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam