LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 27 TAHUN DENGAN

TUBERKULOSIS PARU, LIMFADENITIS TB DAN
INFEKSI SALURAN KEMIH

Oleh:
dr. Adhara Puspa Noorita

Pendamping :
dr. Nia Tri Mulyani
dr. Jauhar Muhammad

Program Internsip Dokter Indonesia

Wahana RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah
2019
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien Tn. S Jenis kKelamin Laki-laki
Usia 27 tahun Suku Bangsa Jawa
Status perkawinan Belum menikah Pendidikan SMA
Pekerjaan Karyawan swasta No CM 00-23-41-65
Alamat Dk. Kutawangi 8/8 Tgl Masuk RS 5 Maret 2019
Kalierang
 ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk lama ± 1 bulan secara terus
menerus. Batuk berdahak mengeluarkan dahar warna putih kehijauan. Batuk
grok-grok. Pasien juga mengalami sesak nafas, sesak nafas dirasa semakin
memberat saat batuk.

Selain itu pasien merasa sering panas hilang timbul turun dengan diminumi
obat. Pasien juga merasa sering letih dan mudah lelah dalam beraktivitas.

Di leher kanan pasien terdapat 1 benjolan ± 1 cm, sudah pecah kemarin,

pecah sendiri saat memakai baju, nyeri (-), keluar nanah dan darah, pasien
hanya menutupnya dengan kapas dan betadin.
Pasien sering BAB cair selama 2 minggu, warna kuning,
darah (-), lendir (-) dan nyeri (+) saat BAK. Pasien merasa
berat badan turun drastis selama 2 minggu ini.

Napsu makan dan minum pasien menurun,

konsumsi kopi (-), konsumsi alkohol (-), merokok
(+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+),
pusing (+), sariawan (-), dan gusi berdarah (-).
Riwayat Pasien memiliki riwayat maag
penyakit Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
dahulu
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat -
pengobatan
Riwayat Ayah pasien memiliki riwayat penyakit batuk lama, sudah pengobatan ± 4 bulan tidak rutin,
rawat inap di RS 1 kali saat pertama kali pengobatan. 2 bulan yang lalu ayah pasien meninggal
Penyakit dunia.

Keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat keluarga dengan penyakit kencing manis disangkal

Riwayat keluarga dengan penyakit alergi disangkal

Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan disangkal

Riwayat Pasien saat ini tidak bekerja. Sebelumnya pasien memiliki
Sosial pekerjaan sebagai karyawan swasta. Pasien belum menikah.
Ekonomi Pasien tinggal bersama ibu dan adik-adiknya. Pembiayaan
menggunakan BPJS PBI

Lain-lain -
PEMERIKSAAN FISIK
 KU : tampak sesak dan lemes
 Kesadaran : compos mentis (GCS : E5M6V4)
 Vital signs :
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 82 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 28 x/menit
Suhu : 39,5 °C per aksilla
SpO2 : 90 % udara ruangan
 Berat Badan : 50 kg
mesosefal, wajah
Discharge (-), napas
tampak pucat
cuping hidung (-)

konjungtiva anemis
bibir tampak sianosis (-),
(+/+), sklera ikterik
mulut kering (+)
(-/-)

limfonodi tidak teraba,

terdapat bekas luka di
leher kanan, keluar darah
(+) dan nanah (+), nyeri (-
).
 Thorax: Cor & Pulmo

Inspeksi :
Palpasi :
simetris,
ketinggalan gerak P/ taktil fremitus
(-), retraksi otot kanan = kiri
pernafasan (-), C/ ictus cordis di
ictus cordis tidak SIC V midclavicula
tampak sinistra

Perkusi : Auskultasi :
P/ sonor di seluruh P/ vesikuler +/+,
lapang paru ronkhi basah kasar
C/ batas jantung- +/+, wheezing -/-
paru dalam batas C/ S1-2 reguler,
normal murmur -, gallop -
 Abdomen

Inspeksi :
datar, kulit tampak pucat, Auskultasi :
supel, distensi (-), asites
Bising usus (+)
(-), massa (-), jejas (-),
normal
pelebaran pembuluh
darah (-), massa (-)

Perkusi : Palpasi :
Timpani seluruh nyeri tekan (+) pada
lapang abdomen regio epigastrium, lien
dan hepar tidak teraba,
defan musculer (-)
 Ekstremitas

PEMERIKSAAN SUPERIOR INFERIOR

AKRAL DINGIN +/+ -/-
SIANOSIS +/+ +/+
UDEM -/- -/-
KUKU PUCAT +/+ +/+
CAPILLARY REFILL < 2“ < 2“
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI URINALISA URINALISA (SEDIMEN)
Hemoglobin : 9,1 g/dl () Warna kekeruhan : kuning keruh Leukosit : 1-3
Leukosit : 5500/ul (N) BJ : 1.020 Erytrosit : 0-1
Hematokrit : 27,3 % () pH : 6.0 Silinder : negative
LED : 78 mm/jam () Keton : negative Epithel : gepeng (+) 1
Trombosit : 348.000/ul (N) Protein : (+) 1 Bakteri : (+) 1
Diff count : E/B/G/L/M : 3/0/76 Glukosa : negative Kristal : negative
/17 / 4
GDS : 104 Blood : negative Lain-lain : negative
Screening HIV : non reactive Nitrit : negative
BTA : positive Urobilinogen : negative
Bilirubin : negative
Leukosit : negative
EKG  SINUS TAKIKARDI
 RO THORAX

 CTR < 50%

 Konsolidasi paru
 Tampak kesuraman di lapang paru dextra
dan sinistra
 Hasil TB paru (Aktif)
 • Tuberlosis Paru
DIAGNOSIS • Limfadenitis TB
• Infeksi Saluran Kemih

DIAGNOSIS • Bronkitis
BANDING • Pneumonia
 TERAPI
IGD BANGSAL
O2 10 lpm NRM IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm (transet)
IVFD NaCl 0,9 % loading 500 cc lanjut 25 tpm O2 nasal canul 3 lpm kp sesak
(transet) Injeksi ceftriaxon 2x1 gr
Injeksi ceftriaxon 2x1 gr Injeksi farmavon 3x1 amp
Injeksi farmavon 3x1 amp Injeksi ranitidin 2x50 mg
Injeksi ranitidin 2x50 mg Infus paracetamol 500 mg kp
Infus paracetamol 500 mg kp Po Rifampisin 150 mg
Po fartolin syr 3x1 C Po Isoniazid 75 mg
Po paracetamol 3x500 mg prn Po Pirazinamid 400 mg
Po Etambutol 275 mg
Po Alpara 3x1
Po Capsul batuk 3x1
Po B6 1x1
 FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
6/3/2019 Sesak nafas (+) KU: sesak Tb Paru O2 3 lpm nasal canul
Batuk dahak GCS: E5V4M6 Limfadenitis TB IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm (transet)
Nyeri saat BAK TD: 110/90 mmHg ISK Injeksi ceftriaxon 2x1 gr
Injeksi farmavon 3x1 amp
HR: 86 x/m
Injeksi ranitidin 2x50 mg
RR: 24 x/m Infus paracetamol 500 mg kp
SpO2: 99 % nasal canul Po Rifampisin 1x450 mg
Po INH 1x225 mg
Po Etambutol 1x815mg
Po Pirazinamid 1x1200mg
Po B6 1x1
7/3/19 Sesak berkurang KU: sedang Tb Paru IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
Nyeri saat BAK GCS: E5V4M6 Limfadenitis TB (transet)
berkurang TD: 120/80 mmHg ISK Injeksi ceftriaxon 2x1 gr
Injeksi farmavon 3x1 amp
HR: 80 x/m
Injeksi ranitidin 2x50 mg
RR: 20 x/m Infus paracetamol 500 mg kp
SpO2: 99 % udara Po Rifampisin 1x450 mg
ruangan Po INH 1x225 mg
Po Etambutol 1x815mg
Po Pirazinamid 1x1200mg
Po Alpara 3x1
Po Capsul batuk 3x1
Po B6 1x1
8/3/29 Keluhan - KU: baik Tb Paru IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm (transet)
GCS: E5V4M6 Limfadenitis TB Injeksi ceftriaxon 2x1 gr
TD: 110/80 ISK Injeksi farmavon 3x1 amp
mmHg Injeksi ranitidin 2x50 mg
HR: 88 x/m Infus paracetamol 500 mg kp
RR: 20 x/m Po Rifampisin 1x450 mg
SpO2: 99 % udara Po INH 1x225 mg
ruangan Po Etambutol 1x815mg
Po Pirazinamid 1x1200mg
Po Alpara 3x1
Po Capsul batuk 3x1
Po B6 1x1
Pasien BLPL
TINJAUAN PUSTAKA

• Tuberkulosis adalah penyakit menular

langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Mycobacterium tuberculosis).
DEFINISI • Sebagian besar kuman TB menyerang paru,
tetapi dapat juga menyerang organ tubuh
lainnya.
EPIDEMIOLOGI GLOBAL
INDONESIA
 PENULARAN
Lebih menular
Jika pasien berbicara,
meludah, batuk atau yang mana?
bersin, maka kuman-
kuman tuberkulosis akan
menyebar ke udara
dapat terhirup oleh
orang lain yang berada
disekitar pasien.
Tuberkulosis dapat
menular pada orang-
orang yang secara tak
sengaja menghirupnya.
MORFOLOGI DAN KARAKTERISTIK MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS

Bakteri gram positif, berbentuk batang

halus ukuran 2-4 µ x 0,2-0,5µm
dengan bentuk uniform, mempunyai
sifat tahan asam dan aerobic, tidak
berspora tidak bersimpai, dan tumbuh
secara obligat aerob. Dapat tumbuh
dengan suhu 30-40º C dan suhu
optimum 37-38º C. Kuman akan mati
pada suhu 60º C selama 15-20 menit.
PATOGENESIS
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan
terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini
mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer
akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut
diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional).
Sarang primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks
primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran
di hilus)
3. Menyebar dengan cara :
a. Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya.
b. b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau
tertelan.
c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen.
KLASIFIKASI TUBERKULOSIS

Tuberkulosis paru BTA (+).

• Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif
• Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan
radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
• Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.

Tuberkulosis paru BTA (-).

• Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan
radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif
• Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberculosis.
 • Belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah
Kasus baru
menelan OAT kurang dari satu bulan
• Sebelumnya pernah mendapat pengobatan dan telah dinyatakan sembuh
Kasus kambuh
atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil
(relaps)
pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.
Kasus defaulted atau • Telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan
drop out berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
• BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada
Kasus gagal akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir
pengobatan.
• Hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang
Kasus kronik
dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.
• Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran
radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial
menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat
Kasus Bekas TB akan lebih mendukung.
• Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat
pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada
perubahan gambaran radiologi
Tuberkulosis Ekstra Paru
• Menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah
bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.
Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi
anatomi dari tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat
dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis
yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu aktif.
GEJALA
PEMERIKSAAN FISIK
• Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan
Inspeksi
• Bila lesi luas, dapat ditemukan bentuk dada yang tidak simetris.

• Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan

Palpasi • Bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berupa fremitus mengeras atau
melemah

• Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan

Perkusi • Bila ada kelainan tertentu, dapat terdengar perubahan suara perkusi
seperti hipersonor pada pneumotoraks, atau pekak pada efusi pleura.

• Bila lesi minimal, tidak ditemukan kelainan

• Bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berikut: Ronki basah kasar
Auskultasi terutama di apeks paru, suara napas melemah atau mengeras, atau stridor.
suara napas bronkhial/amforik/ronkhi basah/suara napas melemah di
apeks
 Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat
pembesaran kelenjar getah bening, tersering di
daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis
tumor), kadang-kadang di daerah ketiak.
Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi
“cold abscess”.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan BTA
• Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan),
Pagi ( keesokan harinya ), Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi), atau
setiap pagi 3 hari berturut-turut. Untuk TB ekstra paru spesimen dapat diambil dari
bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
Pemeriksaan TCM
• Sejak tahun 2010, WHO telah menyarankan penggunaan tes cepat molekuler (TCM)
yang disebut GeneXpert MTB/RIF® atau Xpert MTB/RIF sebagai uji diagnostik awal
pada pasien HIV tersangka TB paru dan pasien TB paru dengan dugaan resistensi
terhadap rifampisin. Kelebihan Xpert MTB/RIF adalah tidak membutuhkan sumber daya
manusia yang besar dan dapat memberikan diagnosis TB yang akurat sekaligus
mendeteksi resistensi rifampisin hanya dalam waktu sekitar 100 menit.
Pemeriksaan Radiologi
• Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan foto thoraks PA, foto lateral, top-lordotik,
oblik, CT-Scan. Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif antara lain;
Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah, kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh
bayangan opak berawan atau nodular, bayangan bercak milier, efusi pleura unilateral
(umumnya) atau bilateral (jarang). Sedangkan gambaran radiologik yang dicurigai
lesi TB inaktif antara lain; Fibrotik , Kalsifikasi, Schwarte atau penebalan pleura.
Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat terdiri
dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru.
PENGOBATAN

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase
lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan Obat anti tuberkulosis (OAT) yang digunakan terdiri
dari paduan obat utama (lini 1) dan tambahan (lini 2).

OAT lini pertama

• INH, Rifampisin, Pirazinamid , Streptomisin, Etambutol.

OAT lini kedua

• golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin, amikasin) dan golongan kuinolon
Kategori - 1 Pasien baru TB paru BTA positif.
(2HRZE/4H3R3) Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru.
Kategori -2 Pasien kambuh

(2HRZES/ HRZE/ Pasien gagal

5H3R3E3) Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus).
OAT Paket sisipan KDT adalah sama seperti
Sisipan paduan paket untuk tahap intensif kategori
(HRZE) 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).
 KRITERIA RESISTEN OAT
Mono resisten (TB
• resisten terhadap salah satu jenis OAT lini pertama saja
MR)
• resisten terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain
Poli resisten (TB PR)
Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan
Multi drug resisten • resistan terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara
(TB MDR) bersamaan
• TB MDR yang sekaligus juga resisten terhadap salah satu OAT
Extensive drug
golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini
resisten (TB XDR)
kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin)
• resistan terhadap Rifampisin dengan atau tanpa resistensi
Resisten Rifampisin
terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode
(TB RR)
genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional).
KRITERIA HASIL PENGOBATAN
• dari bakteriologis positif menjadi negatif di akhir
Sembuh)
pengobatan
• Pengobatan lengkap tetapi hasil akhir pengobatan tidak
Lengkap
diketahui
• dahak tetap positif atau kembali positif pada buln ke
Gagal lima atau lebih, atau hasil dahak menunjukan resisten
obat
Meninggal • oleh sebab apapun
Tidak dievaluasi • Tidak diketahui hasil akhir pengobatan (termasuk pasien
(Tranfer Out) pindah ke faskes lain)
 EFEK
SAMPING
OAT
 derajat berat
kepatuhan pasien
sensitivitas bakteri Baik 
PROGNOSIS DUBIA gizi
pengobatan 6
bulan
status imun
komorbidibitas
 DAFTAR PUSTAKA
 Sudoyo, Aru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 4. Jakarta : FKUI. 2007. Hal 988 – 995
 Aditama, Chandra Yoga dr, et all. Pedoman Nasional Penaggulangan Tuberkulosis. Edisi 2. Jakarta: Departemen Kesehatan
Republik Indonesia.2006.
 Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia.PDPI:2006.
 Badan Pusat Statistik, 2017. Statistik Kesejahteraan Rakyat 2017, Jakarta.
 Kementerian Kesehatan RI, 2016. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis, Jakarta. Kementerian Kesehatan RI, 2016. National Strategic Plan of Tuberculosis Control 2016-2020, Jakarta.
 Kementerian Kesehatan RI, 2015. Survei Prevalensi Tuberkulosis 2013-2014, Jakarta. Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun
2017 tentang Sustainability Development Goals.
 WHO, 2017. Global Tuberculosis Report 2017, Jenewa.
 www.who.int/gho/mortality_burden_disease/cause_death/top10/en/
 Mboeik, Manuel Lamberto dr, et all. Performa Pemeriksaan Xpert MTB/RIF dengan menggunakan spesimen Bilasan
Lambung dalam mendiagnosis Tuberkolosis Paru pada pasien HIV. Jakarta: RS dr. Cipto Mangunkusumo.2018
 Tanto, Chris, et all. Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV. Jakarta:FKUI. 2014. Hal 828-832