ANAMNESA PEMERIKSAAN GIGI

No.Dokumen : 001/DT /BAB I/Gigi /2016

DAFTAR No.Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 1 /10 / 2016
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Dr.Titi Supriati
LENDAH II NIP. 198003192010012001

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah petugas Memanggil pasien
2. Apakah petugas. Mempersilahkan pasien duduk
Apakah petugas. Petugas menanyakan pada pasien tentang:
- Keluhan utama pasien datang berobat.
- Riwayat penyakit gigi yang dikeluhkan.
3. - Riwayat kesehatan gigi pasien pada masa lalu.
- .Riwayat kesehatan umum pasien di masa lalu
- Riwayat penyakit yang pernah diderita anggota keluarga.

4. Apakah petugas Menulis hasil anamnesa yang telah dilakukan

HASIL PENILAIAN = JUMLAH X 100 %

JML.ITEM DINILAI

OBSERVER PETUGAS