FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Amir Fatah 1 Nama Kusnadi
2 NIP 2 NIP 190
3 Pangkat/Gol.Ruang IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Iid
4 Jabatan Kasi Keperawatan 4 Jabatan Perawat
5 Unit Kerja RSUD Bendan 5 Unit Kerja RSUD Bendan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengkaji Pasien baru 600 org 100 12 bln

2 Membuat asuhan perawatan 750 dok 100 12 bln

3 Membuat asuhan perawatan 2 750 dok 100 12 bln

4
5
6
7
8
9
10
., .. Januari 20
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Amir Fatah Kusnadi

0 190

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mengkaji Pasien baru 0 600 org 100 12 bln 0 0 500 org 100 12 bln - 86.44
259.33
2 Membuat asuhan perawatan 0 750 dok 100 12 bln 0 0 750 dok 100 6 bln - 250.00 83.33
3 Membuat asuhan perawatan 2 0 750 dok 100 12 bln 0 0 800 dok 100 6 bln - 256.67 85.56
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 3 kegiatan
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.11
Nilai Capaian SKP (Baik)

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

Amir Fatah
0