No : 441/ /LTD.11/2016
Lamp :
Hal : Permintaan Vaksin HBIg
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah
Cq. Kasie P2PL
Di
Gunung Sugih
Dengan hormat,
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini kami mohon bantuan vaksin HBIg untuk calon bayi pasien tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami buat , atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Kabid. Pelayanan