PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. ( 0725 ) 529828 GUNUNG SUGIH
Kode Pos 34161

Gunung Sugih, 17 Januari 201 7

Nomor : 441/ /LTD.11/2017

Lampiran : 1(satu set)
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerja sama dalam pelayanan pemeriksaan
Pap smear pasien BPJS dan Umum

Kepada Yth.
Dr. Muhartono, M.Kes, Sp.PA
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerja sama antara

Laboratorium Patologi Anatomi dengan RSUD Demang Sepulau Raya tentang
Pelayanan pemeriksaan Pap Smear Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan
(BPJS) dan pasien Umum pada tanggal 31 Januari 2016, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat melakukan
perpanjangan kerja sama dengan RSUD Demang Sepulau Raya untuk menjadi
pemberi pelayanan pemeriksaan pap smear bagi masyarakat peserta BPJS dan
Umum di wilayah Kabupaten Lampung Tengah untuk periode selanjutnya.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Direktur RSUD Demang Sepulau
Raya

Dr. Hasril Syahdu

Nip. 19710419 20061 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. ( 0725 ) 529828 GUNUNG SUGIH
Kode Pos 34161

Gunung Sugih, 17 Januari 201 7

Nomor : 441/ /LTD.11/2017

Lampiran : 1(satu set)
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerja sama dalam pelayanan kesehatan
Untuk pemeriksaan Pap smear pasien BPJS kesehatan

Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS cabang Metro
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerja sama antara BPJS

Kesehatan cabang Metro dengan RSUD Demang Sepulau Raya tentang
Pelayanan pemeriksaan Pap Smear Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan
(BPJS) pada tanggal 31 Januari 2016, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan kepada Bapak kiranya dapat melakukan perpanjangan kerja sama
dengan RSUD Demang Sepulau Raya untuk menjadi pemberi pelayanan
kesehatan untuk pemeriksaan pap smear bagi masyarakat peserta BPJS
Kesehatan di wilayah Kabupaten Lampung Tengah untuk periode selanjutnya.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Direktur RSUD Demang Sepulau
Raya

Dr. Hasril Syahdu

Nip. 19710419 20061 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. ( 0725 ) 529828 GUNUNG SUGIH
Kode Pos 34161

Gunung Sugih, 17 Januari 201 7

Nomor : 441/ /LTD.11/2017

Lampiran : 1(satu set)
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerja sama dalam pelayanan kesehatan
Rujukan tingkat lanjutan bagi peserta BPJS ketenagakerjaan

Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Ketenagakerjaan
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerja sama antara BPJS

ketenagakerjaan dengan RSUD Demang Sepulau Raya tentang Pelayanan
kesehatan rujukan tingkat pertama lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan
Kesehatan ketenagakerjaan pada tanggal 31 Januari 2016, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat melakukan
perpanjangan kerja sama dengan RSUD Demang Sepulau Raya untuk menjadi
pemberi pelayanan kesehatan bagi masyarakat peserta BPJS Ketenagakerjaan
di wilayah Kabupaten Lampung Tengah untuk periode selanjutnya.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Direktur RSUD Demang Sepulau
Raya

Dr. Hasril Syahdu

Nip. 19710419 20061 1 004