ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 23 November 2016

Jam : 09.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
Biodata
Nama (inisial) : Tn. T
Usia/tanggal lahir : 63 tahun/ 18 Januari 1957
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Kelayan A, Murung Raya. Banjarmasin
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Status pernikahan : Kawin
Agama / Keyakinan : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa medik : Stroke Hemorragic + DM
No. Medical record : 1-23-23-xx
Tanggal masuk : 19 November 2016
Penanggung jawab
Nama : Karmila
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumha tangga
Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Keadaan umum klien tampak kurang bersih, nampak sesak, dan terjadi
penrunan kesadaran
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri tiba-tiba pada kepala, tidak
bisa berbicara, dan tidak dapat berjalan serta terjadi penurunan kesadaran
pada tanggal 19 November 2016. Keluarga klien segera membawa ke
RSUD Ulin Banjarmasin untuk mendapat perawatan.
Kondisi pada saat dikaji, terjadi penurunan kesadaran dengan tingkat
kesadaran koma (E1, V1, M1).

2. Riwayat kesehatan lalu

Klien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan stroke.
Klien pernah dirawat inap di RSUD Ulin Banjarmasin karena stroke.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Ayah klien memiliki riwayat penyakit jantung.

GENOGRAM
 = Laki - Laki = Meninggal

= Perempuan = Tinggal Serumah

= Klien/Pasien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Keluaraga klien mengatakan klien di rumah selalu berinteraksi dengan
lingkungan.Klien tidak dapat beinteraksi dengan klien lainnya di rumah sakit
karena hambatan mobilitas fisik dan penurunan kesadaran yang dialami

V. RIWAYAT SPIRITUAL
 Keluarga mengatakan klien selalu shalat tepat waktu ke masjid. Dirumah sakit
klien tidak dapat melakukan shalat karena penurunan kesadaran yang dialami
oleh pasien.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
a) Penampilan klien kurang rapi
b) Ekspresi wajah nampak cemas
c) Tanda distress : klien nampak gelisah dan cemas
d) TB : 165 cm
e) BB : 60 kg
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5oC
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
Tekanan darah : 140/90 mmHg
3. Sistem pernapasan
Hidung : normal
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
Dada:
a. Bentuk dada : normal
b. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : normal
c. Gerakan dada : ada retraksi dinding dada
d. Keadaan proxsesus xipoideus : normal
e. Suara napas : stridor
f. Suara napas tambahan : tidak ada

4. Sistem kardiovaskuler
 a. Conjungtiva : tidak anemis
b. Bibir : nampak pucat dan kering
c. Tekanan vena jugularis : tidak terkaji
d. Ukuran jantung : tidak terkaji
e. Ictus cordis/apex : tidak terkaji
f. Suara jantung : tidak terkaji
g. Capillary refilling time : normal kembali 2 detk

5. Sistem pencernaan
a. Sklera : normal
b. Bibir : kering
c. Mulut : ada gangguan dalam menelan
d. Gaster : mengalami masalah gastritis
e. Abdomen : asites
f. Anus : splinter ani (+)

6. Sistem indra
a. Mata : lapang pandang 3 meter
b. Hidung : tidak ada masalah
c. Telinga : tidak ada masalah
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental : E1 V1 M1
Kesadaran : koma
Bicara : tidak mampu berbicara
b. Fungsi kranial : saraf XII tergganggu
c. Fungsi motorik : kekakuan pada bagian badan sebelah kiri
8. Sistem muskuloskeletal
 a. Kepala : tidak dapat digerakkan
b. Vertebrae : tidak dapat digerakkan
c. Pelvis : tidak dapat digerakkan
d. Lutut : tidak dapat digerakkan
e. Kaki : tidak dapat digerakkan
f. Bahu : tidak dapat digerakkan
g. Tangan : tidak dapat digerakkan
9. Sistem integumen
a. Rambut : kurang bersih
b. Kulit : tampak kering
c. Kuku : tampak kotor
10. Sistem endoktrin
Gangguan pemecahan glukosa(glikolisis) dalam pankreas
11. Sistem perkemihan
Ureum dan kreatinin klien tinggi
12. Sistem reproduksi
Wanita
Payudara : simetris antara kiri dan kanan
Labia mayora dan minora : kurang bersih
Haid pertama : tidak terkaji, klien tidak mampu berbicara
Siklus haid : klien sudah monopouse
13. Sistem imun
Klien tidak mempunyai riwayat alergi
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
Sebelum dirumah sakit keluarga klien mengatakan sangat suka beraktifitas,
namun setelah diruang perawatan Klienhanya berbaring ditempat tidur. Klien
tidak dapat beraktivitas mandiri dan hanya dibantu oleh keluarga
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan :01 November 2016
Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 12.05 12.00 15.00 g/dl
Leukosit 5.6 4.65 10.3 ribu/ul
Eritrosit 2.76 4.00 5.30 juta/ul
Hematokrit 21,8 37.00 47.00 vol%
Trombosit 188 150 356 ribu/ul
RDW-CV 14.4 12.1 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 79,1 75.0 96.0 fl
MCH 28.3 28.0 32.0 pg
MCHC 35,8 33.0 37.0 %
Hitung Jenis
Basofil% 0.0 0.0 1.0 %
Eosinofil% 0.1 1.0 3.0 %
Gram% 85.4 50.0 70.0 %
Limfosit% 10.2 25.0 40.0 %
Monosit% 4.4 3.0 9.0 %
Basofil# 0.00 <1 ribu/ul
Eosinofil# 0.01 <3 ribu/ul
Gram# 4.75 2.50 7.00 ribu/ul
Limfosit# 0.6 1.25 4.0 ribu/ul
Monosit# 0.25 0.30 1.00 ribu/ul
Kimia
Ginjal
 Ureum 214 10 50 mg/dl
Creatinin 7.6 0.6 1.2 mg/dl

Tanggal Pemeriksaan: 29 Oktober 2016

USG Abdomen
Hepar
Ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, kapsula intak, sudut tajam,
tepi rata, tidak tampak nodul. Duktus biliaris intrahepatal tidak dilatasi, V
porta/hepatica tak melebar, tak tampak nodul.
GB
Dinding tak menebal, tak nampak batu/massa.
Pankreas
Normal, tak nampak nodul.
Spleen
Ukuran normal, tidak tampak nodul/cyst.
Ren Dextra/Sinistra
Ukuran normal, intensitas echocortex homogen normal, tak tampak batu/massa,
calyectasis ringan bilateral
VU
Dinding menebal, tak tampak batu/massa, distended
Kesimpulan:
Awal proses kronis ren bilateral
Calyectasis ringan ren bilateral o.k distended UV
Cystitis kronis
Secara radiologi Liver,Lien,Pankreas dalam batas normal

IX. THERAPY SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara
 Obat Pemberian
Ringer Laktat (mmol/100ml) Cairan Indikasi: 20 tpm Intra vennes
Na=130-140 kristaloid Mengembalikan fluid drip
K=4-5 keseimbangan elektrolit pada
Ca=2-3 dehidrasi
Cl=109-110
Basa=28-30 Kontraindikasi:
mEq/l Hipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel hati,
laktat asidosi
Neurobion Vitamin B1 Vitamin Indikasi: 1 Drip
100 mg Polineuritis toksis dan non amp/hari
Vitamin B6 toksis, astenia, polineuropati
100 mg diabetik, paresis pada wajah
Vitamin B12
100 g Kontraindikasi:
Riwayat alergi sebelumnya
dan adanya gangguan
pembekuan darah.
Citicoline Tiap ml Vasodilator Indikasi: 2500 Injeksi
mengandung Keadaan akut mg
Citicoline 125 Kehilangan kesadaran
mg akibat trauma serebral
atau kecelakaan lalu
lintas dan operasi otak.
Keadaan kronik
Gangguan psikiatrik atau
saraf akibat apopleksia,
trauma kepala dan
operasi otak.
Memperbaiki sirkulasi
darah otak sehingga
termasuk stroke iskemik.
 Kontraindikasi
Hipersensitivitas terhadap
citicoline.
Ranitidin Tiap ml Antihistamin Indikasi: 21 Injeksi
injeksi reseptor 2 Tukak lambung dan tukak 50mg
mengandung duodenum, refluks esofagitis,
Ranitidin HCl dispepsia episodik kronis,
setaa dengan sindrom Zollinger-Ellison,
ranitidine 25 kondisi lain dimana
mg pengurangan asam lambung
akan bermanfaat

Kontraindikasi:
Penderita yang diketahui
hipersensitif terhadap ranitidin
Lasix Furosemide Diuretik Indikasi: 21/2 Injeksi IV
Klien mengalami edema atau amp
kelebihan asupan cairan.

Kontraindikasi:
Riwayat alergi pemakaian
furosemide, hipotensi dan
keadaan anuria

X. ANALISIS DATA
No. Tanggal Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 03 November 09.00 DS: Iritasi mukosa Nyeri akut
2016 Keluarga klien lambung
mengatakan klien tampak
meringis kesakitan
P: ketika bergerak dan
ditekan abdomen kiri
 Q: tidak dapat terkaji
R: diabdomen kiri
S: 4 dari 5 skala wajah
T: sekitar 1 menit hilang
dan mucul lagi

DO:
Klien tampak lemah
Klien tampak
meringissaat ditekan
abdomen kiri
TD: 140/90 mmHg
RR: 22 kali/menit
N : 90 kali/menit
T : 36,5oC
2. 03 November 09.20 DS: Nyeri Defisit
2016 Keluarga klien perawatan diri:
mengatakan kesulitan mandi
untuk memandikan
klien karena klien pada
saat bergerak klien
meringis kesakitan

DO:
Klien tampak lemah
Klien terkadang
meringis saat bergerak
Klien tampak kurang
bersih
Kulit klien nampak
 kusam

XI. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung
2. Defisit perawatan diri : mandi +4 berhubungan dengan nyeri abdomen saat
bergerak

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. No. Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Diagnosa Outcome Intervention
Keperawatan
1. 00132 Nyeri akut Klien dapat Mandiri:
berhubungan mengontrol/ Kaji nyeri Memantau nyeri
dengan iritasi mengendalikan PQRST
mukosa lambung nyeri dalam
324 jam Jelaskan faktor Keluarga klien
DS: penyebab nyeri dan klien
Keluarga klien Kriteria hasil: mengetahui
mengatakan Klien dapat penyebab nyeri
klien tampak bergerak tanpa klien
meringis khawatir nyeri
kesakitan TTV dalam
P: ketika bergerak batas normal Monitor TTV Memantau
dan ditekan Nilai TTV
abdomen kiri
Q: tidak dapat Mengajarkan Mengurangi
terkaji klien relaksasi atau
R: di abdomen kiri nafas dalam mengendalikan
S: 4 dari 5 skala pada saat klien
wajah merasa nyeri
 T: sekitar 1 menit
hilang dan mucul
lagi Kolaborasi: Mengurangi
Berikan Ranitidin peningkatan
DO: 21 50mg injeksi asam lambung
Klien tampak IV
lemah
Klien tampak
meringis saat
ditekan abdomen
kiri
TD: 140/90 mmHg
RR: 22 kali/menit
N : 90 kali/menit
T : 36,5oC
2. 00108 Defisit perawatan Setelah Mandiri
diri : mandi +4 dilakukan Kaji kemampuan Mengkaji
berhubungan asuhan pasien untuk kemampuan
dengan nyeri keperawatan melakukan pasien untuk
abdomen saat selama 2 x 20 perawatan diri. melakukan
bergerak meni keluarga perawatan diri
DS: mampu merawat memudahkan
Keluarga klien klien intervensi
mengatakan selanjutnya.
kesulitan untuk Kriteria Hasil:
memandikan Klien tampak Bimbing keluarga Membimbing
klien karena bersih dan segar klien menyeka keluarga dan
klien pada saat pasien pasien agar
bergerak klien keterampilan
meringis dapat diterapkan
kesakitan
 Ganti pakaian Mengganti
DO: yang kotor pakaian
Klien tampak dengan yang melindungi
lemah bersih. pasien dari
Klien kuman dan
terkadang meningkatkan
meringis saat rasa nyaman
bergerak
Klien tampak Berikan pujian Memberikan
kurang bersih pada pasien pujian membuat
Kulit klien nampak tentang pasien merasa
kusam kebersihannya. tersanjung dan
lebih kooperatif
dalam
kebersihan.

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf

Tindakan Diagnosa Tindakan
NANDA
1. 03-11-2016 00132 Mandiri:
09.40 Kaji nyeri PQRST P: ketika bergerak
dan ditekan
abdomen kiri
Q: tidak dapat
terkaji
R: di abdomen kiri
S: 4 dari 5 skala
wajah
 T: sekitar 1 menit
hilang dan mucul
lagi

09.45 Menjelaskan faktor Keluarga

penyebab nyeri mengetahui dan
memahami
penyebab nyeri

09.50 Monitor TTV TD: 140/90 mmHg

RR: 22 kali/menit
N : 90 kali/menit
T : 36,5oC

10.00 Mengajarkan klien relaksasi Klien belum dapat

nafas dalam melakukan teknik
relaksasi nafas
dalam
Klien menerima
13.00 Kolaborasi: injeksi IV tepat
Berikan Ranitidin 21 50mg waktu
injeksi IV
2. 09.30 00108 Kaji kemampuan keluarga Keluarga takut
klien untuk melakukan untuk melakukan
perawatan dir klieni. perawatan/menyeka
klien

10.05
 Bimbing keluarga klien Keluarga memahami
menyeka pasien tetapi asih ragu-ragu
menyeka klien

10.20
Ganti pakaian yang kotor Klien tampak
dengan yang bersih. nyaman setelah
diganti pakaiannya

10.25

Berikan pujian pada Keluarga tampak

keluarga dan klien tentang senang dapat belajar
kebersihannya. menyeka klien
3. 4-11-2016 00132 Mandiri:
14.30 Kaji nyeri PQRST P: ketika bergerak
dan ditekan
abdomen kiri
Q: tidak dapat
terkaji
R: di abdomen kiri
S: 3 dari 5 skala
wajah
T: sekitar 1 menit
hilang dan mucul
lagi

15.00 Monitor TTV TD: 130/80 mmHg

RR: 22 kali/menit
N : 82 kali/menit
 T : 36,5oC

15.10 Mengajarkan klien relaksasi Klien belum dapat

nafas dalam melakukan teknik
relaksasi nafas
dalam

18.00 Kolaborasi:
Berikan Ranitidin 21 50mg Klien menerima
injeksi IV injeksi IV tepat
waktu
4. 15.40 Kaji kemampuan keluarga Keluarga dapat
klien untuk melakukan melakukan
perawatan dir klieni. perawatan/menyeka
klien

Bimbing keluarga klien Keluarga memahami

17.20 menyeka pasien menyeka klien

Ganti pakaian yang kotor Klien tampak

17.50 dengan yang bersih. nyaman setelah

diganti pakaiannya

Berikan pujian pada Keluarga tampak

 17.55 keluarga dan klien tentang senang dapat
kebersihannya. menyeka klien
5. 5-11-2016 Mandiri:
09.00 Kaji nyeri PQRST P: ketika bergerak
dan ditekan
abdomen kiri
Q: tidak dapat
terkaji
R: di abdomen kiri
S: 3 dari 5 skala
wajah
T: sekitar 1 menit
hilang dan mucul
lagi

09.20 Monitor TTV TD: 130/70 mmHg

RR: 22 kali/menit
N : 80 kali/menit
T : 36,5oC

09.40
Mengajarkan klien relaksasi Kliendapat
nafas dalam melakukan teknik
relaksasi nafas
dalam

Kolaborasi: Klien menerima

13.00 Berikan Ranitidin 21 50mg injeksi IV tepat
injeksi IV waktu
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)
N Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencan Par
o Evalu Diagno Subjektif Objekti Masala aan af
asi sa (S) f h Selanjutn
NAND (O) (A) y
A a
(P)
1 4-11- P: ketika Klien Klien Intervensi
2016 bergerak dan masih belum dilanjutka
08.00 ditekan tampak dapat n
abdomen kiri
nyeri mengont
Q: tidak dapat
saat rol nyeri
terkaji
bergera
R: di abdomen
k
kiri
S: 4 dari 5
skala wajah TD
T: sekitar 1
menit hilang
dan mucul lagi

2 09.30 Keluarga takut Keluarg Keluarg Intervensi

untuk a a belum dilanjutka
melakukan tampak dapt n
perawatan/men
ragu- melakuk
yeka klien
 ragu an
pada secara
10.05 saat mandiri
Keluarga
menyek
memahami
a klien
tetapi asih
ragu-ragu
10.20 menyeka klien

Klien tampak
nyaman setelah
diganti
10.25 pakaiannya

Keluarga
tampak senang
dapat belajar
menyeka klien
3 4-11- 00132 P: ketika Klien Klien Intervensi
2016 bergerak dan tampak belum dilanjutka
14.30 ditekan belum dapat n
abdomen kiri
dapat mengont
Q: tidak dapat
melaku rol nyeri
terkaji
kan
R: di abdomen
teknik
kiri
S: 3 dari 5
relaksas

skala wajah i nafas

T: sekitar 1 dalam
menit hilang
dan mucul lagi
 15.00 TD: 130/80
mmHg
RR: 22
kali/menit
N : 82
15.10 kali/menit
T : 36,5oC

Klien belum
dapat
18.00 melakukan
teknik
relaksasi nafas
dalam

Klien
menerima
injeksi IV tepat
waktu
4 15.40 Keluarga Keluarg Intervens
dapat a sudah i
melakukan dapat dihentika
perawatan/men
melaku n
yeka klien
kan
penyeka
an
pasien
 17.20 Keluarga secara
memahami mandiri
menyeka klien

17.50
Klien tampak
nyaman setelah
diganti
pakaiannya

17.55

Keluarga
tampak senang
dapat menyeka
klien
5. 5-11- P: ketika Kliendap Klien Intervensi
2016 bergerak dan at dapat dihentikan
09.00 ditekan melakuk melakuk , klien
abdomen kiri an teknik
an pulang
Q: tidak dapat relaksasi
teknik
terkaji nafas
relaksasi
R: di abdomen dalam
dan
kiri
S: 3 dari 5
nafas

skala wajah dalam

T: sekitar 1
menit hilang
dan mucul lagi
09.20 TD: 130/70
mmHg
RR: 22
kali/menit
N : 80
09.40
kali/menit
T : 36,5oC

Kliendapat
melakukan
teknik
relaksasi nafas
13.00 dalam
Klien
menerima
injeksi IV tepat
waktu