USULAN KEPALA RUANGAN UNTUK PAK TUNGGU INPASSING

Kepada Yth :
Tim Penilai Angka Kredit
RSUD dr. Murjani Sampit
Di –
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SRI WINARSIH K, SST
NIP : 19700320 198901 2 001
Pangkat/ Gol.Ruang /TMT : Penata Tingkat I/ III d/ 01 April 2014
Jabatan : Kepala Ruangan Seroja
Unit Kerja : RSUD dr. MurjaniSampit
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ANNISA NUR HAMDANI, Amd. Kep
NIP : 19930807 201903 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pengatur / II c / 01 Maret 2019
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD dr. Murjani Sampit

Bahwa berkas yang di usulkan atas nama tersebut diatas dari periode 01 Maret 2019 s/d 31
Desember 2019 adalah benar telah diperikasa sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya dan apabila ternyata tidak benar dikemudian hari maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan aturan yang berlaku.
Sampit, 20
Kepala Ruangan Seroja

SRI WINARSIH K, SST

NIP. 19700320 198901 2 001
 USULAN KEPALA RUANGAN UNTUK PAK TUNGGU INPASSING

Kepada Yth :
Tim Penilai Angka Kredit
RSUD dr. Murjani Sampit
Di –
Tempat

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. FEBBY YUDHA HERLAMBANG
NIP : 19770321 200501 1 009
Pangkat/ Gol.Ruang /TMT : Pembina Tk. I / IV b / 01 Oktober 2019
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan
Unit Kerja : RSUD dr. Murjani Sampit

Mengusulakan PAK tunggu Inpassing dengan Masa Penilaian dari 01 Maret 2019 s/d 31
Desember 2019 Atas Nama :
Nama : ANNISA NUR HAMDANI, Amd. Kep
NIP : 19930807 201903 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pengatur / II c / 01 Maret 2019
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD dr. Murjani Sampit

Demikian usulan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih..
Sampit, 20
Wakil Direktur Pelayanan

dr. FEBBY YUDHA HERLAMBANG

NIP. 19770321 200501 1 009
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. FEBBY YUDHA HERLAMBANG
NIP : 19770321 200501 1 009
Pangkat / golongan ruang : Pembina Tk. I / IV b / 01 Oktober 2019
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan
Unit Kerja : RSUD dr. Murjani Sampit
Menyatakan bahwa :
Nama : ANNISA NUR HAMDANI, Amd. Kep
NIP : 19930807 201903 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pengatur / II c / 01 Maret 2019
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD dr. Murjani Sampit
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Jumlah
No. Uraian kegiatan pelayanan keperawatan Tanggal Volume
Hasil AK
Kegiatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan x0,18
pada individu
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat x0,15
3 Memantau perkembangan pasien sesuai x0,15
dengan kondisinya
4 Pemenuhan kebutuhan oksigen sederhana x0,05
5 Melakukan pengukuran antoprometri x0,02
6 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi x0,08
7 Melakukan mobilisasi posisi pasien x0,13

8 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang x0,04

mendukung kenyamanan pasien
9 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 01/03/2019 x0,18
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam s/d x0,01
31/12/2019
pemberian asuhan keperawatan
11 Melakukan dokumentasi proses tindakan x0,1
keperawatan
12 Menyusun rencana kegiatan individu x0,05
keperawatan
13 Memberikan perawatan pada pasien menjelang x0,05
ajal sampai meninggal
14 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan x0,08
dan elektrolit
Jumlah total
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sampit, 20
Wakil Direktur Pelayanan

dr. FEBBY YUDHA HERLAMBANG

NIP. 19770321 200501 1 009