SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

nama : Farichatul Maulida

NRP : 2314 100 115

departemen : S1 Teknik Kimia

semester : VI

adalah benar mahasiswa Departemen Teknik Kimia FTI-ITS, dan

memberikan rekomendasi kepada mahasiswa tersebut untuk menerima
beasiswa dari :
PPA Ristek Dikti
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Sekretaris Program Studi S1
Departemen Teknik Kimia FTI-ITS,

Fadlilatul Taufany, S.T, Ph.D

NIP. 19810713 200501 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

nama : Farichatul Maulida

NRP : 2314 100 115

departemen : S1 Teknik Kimia

semester : VI

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak

manapun. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa saat ini saya sedang menerima

beasiswa, maka saya bersedia mengembalikan semua dana yang saya terima melalui

beasiswa PPA Ristek Dikti ............................................................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya,
Mengetahui
Yang membuat pernyataan
Sekretaris Program Studi S1
Departemen Teknik Kimia FTI-ITS,

Fadlilatul Taufany, S.T, Ph.D Farichatul Maulida

NRP. 2314 100 115
NIP. 19810713 200501 1 001
 SURAT KETERANGAN
No. /IT2.2.1.3/TU.00.08/20
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

nama : Farichatul Maulida......

tempat/tanggal lahir : Pasuruan, 4 Agustus 1996.

alamat : Keputih Gang Makam B-1, Sukolilo ...........

Surabaya .

tercatat sebagai mahasiwa Departemen Teknik Kimia Fakultas Teknologi Industri

Institut Teknologi Sepuluh Nopember :

nomor pokok : 2314100115.

tahap : Sarjana.....

semester : Gasal / Genap *) VI (Enam).

Keterangan ini diberikan kepada Saudara tersebut diatas guna :

Pendaftaran Beasiswa PPA Ristek Dikti.......

..

..

..

Mengetahui Surabaya,
Kepala Departemen Mahasiswa yang
Teknik Kimia FTI-ITS, bersangkutan

Juwari S.T, M.Eng, Ph.D Farichatul Maulida

NIP. 1973 06 15 1999 03 1003 NRP. 2314 100 115

Keterangan
*)Coret salah satu
 PERMOHONAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

nama : Farichatul Maulida

nomor pokok : 2314 100 115

tempat/tanggal lahir : Pasuruan, 4 Agustus 1996

alamat tempat tinggal sekarang : Keputih Gang Makam B1, Sukolilo

telephone : 0857 5541 8296

departemen / fakultas : S1 Teknik Kimia / FTI

semester / IPK : VI / 3.51

dengan ini mengajukan permohonan beasiswa PPA Ristek Dikti.

Dengan pertimbangan kemampuan orang tua kami sebagai berikut:

nama Ayah : Ali Fauzi

nama Ibu : Wiwik Mujiharti

pekerjaan ayah : PNS (Kepala KUA Pohjentrek, Kab. Pasuruan)

alamat orang tua : Jl Semangka Raya E7-41 Bugul Permai,

Pasuruan

penghasilan orang tua : Rp. 7.500.000,00

tanggungan keluarga : empat

Demikian atas kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Surabaya,
Pemohon,

Farichatul Maulida
NRP. 2314 100 115