Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

MODUL
KAVERNOMA
1. Definisi
Malformasi kavernosus atau hemangioma kavernosus atau kavernoma adalah lesi
vaskular yang abnormal berupa beberapa kompartemen kecil (lobulus).
Kompartemen ini mengandung komponen darah pada berbagai tahap evolusi.
Kompartemen sinusoidal terdiri dari dinding endotelial yang tipis dan rapuh.
Pada kavernoma tidak ada feeding artery dan tidak ada drainase vena.

2. Waktu Pendidikan
TAHAP I TAHAP II TAHAP III
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11
PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKS
Program Magister Neurologi
Tesis
Program Profesi Bedah Saraf
Pogram Bedah Dasar
Program Bedah Saraf
Dasar
PROGRAM KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi)
GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI
KONGENITAL Kranial
ICD 10 - Bab XVII Spinal
INFEKSI
ICD 10 - Bab I
Kranium

Supratentorial
NEOPLASMA
ICD 10 - Bab II Infratentorial

Spinal
Saraf Tepi

Kranial
TRAUMA
ICD 10 - Bab XIX
Spinal
Saraf Tepi
DEGENERASI Spinal
ICD 10 - Bab VI & XIII Saraf Tepi
VASKULER Intrakranial
ICD 10 - Bab IX
Spinal
FUNGSIONAL
ICD 10 - Bab VI & XXI

Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 2 tahap, yaitu :

1. Tahap Pengayaan (tahap I):

1
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

a. Lama pendidikan 9 semester,yaitu semster 1 s/d 9, peserta didik diberi

ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat
dipergunakan untuk mengambil program magister.
b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masa
pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen
sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis
kelainan vskular dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak.
2. Tahap Magang (tahap II) :
a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 10 s/d 11. Peserta didik
mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf.
b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa
pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen
sudah harus mampu menangani secara mandiri minimal 2 kasus gawat
darurat bedah saraf, serta mampu mengenal dan merujuk dengan benar
kasus-kasus bedah saraf non-emergensi.
Kompetensi bedah saraf dasar :
1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai
mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan
tetap dalam pengawasan konsulen)
2. Tehnik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas
pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1
dan 2; tehnik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih
tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam
Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang.
Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang
masuk dalam CPD.

JENIS PENYAKIT ICD TAHAP I TAHAP II IK IK IK IK

TAHAP III
10 1 2 3 4
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P
Vaskuler . . .

Intrakranial . . .

AVM . . .

Simpel . . . 2 1
Kompleks . . . 2
Aneurysm . . . 3
Kavernoma . . . 2
Spontaneous ICH . . . 3 3
Spinal . . .

AVM . . . 1
AV fistula . . . 1
KETERANGAN
Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6)
Tingkat Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3)
Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5
S : Semester G : Magang M : Mandiri K : Kognitif : A : Afektif P : Psikomotor

3. Tujuan Umum
1. Mampu mengenali kavernoma
2. Mampu mengobati kavernoma sesuai kompetensi mandiri

2
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

4. Tujuan Khusus
1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, kavernoma
2. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan
(neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan kavernoma.
3. Mengetahui pengobatan berbagai jenis kelaainan vaskuler susunan saraf
4. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan
diagnosis kavernoma
5. Mampu membuat diagnosis banding kavernoma
6. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam
menegakkan kavernoma
7. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa kavernoma
8. Mampu melakukan tindakan operasi kavernoma
9. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus kavernoma
10.Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan
11.Mampu memberi informed consent

5. Strategi Pembelajaran
a Pengajaran dan kuliah pengantar Kuliah tatap muka 50 menit
b Tinjauan Pustaka
Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap
1 kali, telaah kepustakaan
submodul penyakit
Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis
presentasi kasus : 1 kali
submodul penyakit
b Diskusi Kelompok
2 x 50 menit diskusi kasus tiap
submodul penyakit menyangkut 2 x 50 menit diskusi kasus
diagnosis, operasi dan penyulit
d Bed side teaching
Bedside teaching minimum 3 kali
ronde diikuti bedside teaching
setiap submodul penyakit
e Bimbingan Operasi
memenuhi minimal 2 kasus
sebagai prasyarat untuk
operasi magang
instruksi/evaluasi operasi sampai
dinyatakan lulus

operasi mandiri -

6. Persiapan Sesi
1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam
mencapai kompetensi, mencakup
a. Insidens, patogenesis, kavernoma

3
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan

(neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan kavernoma.
c. Pengobatan berbagai jenis kavernoma
d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis kavernoma
e. Diagnosis banding kavernoma
f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan kavernoma
g. Pengobatan medikamentosa kavernoma
h. Tindakan operasi kavernoma
i. Penyulit tindakan bedah pada kasus kavernoma
j. Tindak lanjut yang diperlukan
k. Informed consent
2. Lampu x ray
3. Audio-visual

7. Referensi
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et
all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004
2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996
3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby.
1994
4. Winn HR. Youmans Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994

8. Kompetensi

TINGKAT
JENIS KOMPETENSI KOMPETENSI TAHAP
K P A

a. Mampu menerangkan insidens dan patogenesis kavernoma 6 P

E
Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan N
b. tambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan 6 G
kavernoma. A
Y
A
c. Mengetahui pengobatan berbagai jenis kelainan vaskuler susunan saraf 6 A
N

Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan

d. 6 2 3
diagnosis kavernoma M
A
e. Mampu membuat diagnosis banding neoplasma susunan saraf 6 2 3 G
A
Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam N
f. 6 2 3
menegakkan kavernoma G

g. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa kavernoma 6 2 3

4
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

h. Mampu melakukan tindakan operasi kavernoma 6 2 3

i. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus kavernoma 6 2 3

j. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 6 2 3

k. Mampu memberi informed consent 6 2 3

9. Gambaran Umum
Kavernoma adalah lesi vaskuler jinak dengan batas tegas dan berdinding tebal.
Sebanyak 5-10% dari keseluruhan malformasi vaskuler adalah kavernoma. Lesi ini
banyak terdapat pada supratentorial atau fossa posterior.
Gambaran klinis dapat berupa kejang, gangguan neurologi, perdarahan dan
hidrosefalus. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang.
Tatalaksana kasus ini berupa observasi, operasi dan stereotactic surgery.

10. Contoh Kasus

Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul.

11. Tujuan Pembelajaran

Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk
alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian
kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan
menatalaksana kavernoma

12. Metode
Metode Pembelajaran
1. Tinjauan Pustaka
2. Diskusi Kelompok
3. Bed side teaching
4. Tindakan Operasi Mandiri
a. Peserta didik harus erlebih dahulu melakukan asistensi operasi
(magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian
melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan
lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri.
b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang
akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten
terhadap pasien secara mandiri.
c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus
membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik,
selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan
operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan
yang ditetapkan daam daftar tilik.
Metode Diagnostik
1. Pemeriksaan klinis neurologik
2. Alat bantu diagnostik
a. Pemeriksaan X ray,

5
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

b. EMG / EEG
c. Alat neuroradiologi lain.
3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik
konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mata
berorientasi pada alat-alat dianostik canggih.

13. Rangkuman
Malformasi kavernosus atau hemangioma kavernosus atau kavernoma adalah lesi
vaskular yang abnormal berupa beberapa kompartemen kecil (lobulus). Kompartemen
ini mengandung komponen darah pada berbagai tahap evolusi. Kompartemen
sinusoidal terdiri dari dinding endotelial yang tipis dan fragile. Pada kavernoma tidak
ada feeding artery dan drainase vena.
Kebanyakan kavernoma ditemukan di hemsfer serebri, terutama di
supratentorial, namun dapat juga ditemukan di fossa posterior atau regio pons.
Kavernoma dapat ditemukan secara sporadis tetapi dapat juga bersifat herediter
(diturunkan). Jika diturunkan, penyebabnya adalah mutasi kromosom 7.
Gambaran klinis dapat berupa kejang, gangguan neurologi, perdarahan dan
hidrosefalus. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang.
Tatalaksana kasus ini berupa observasi, operasi dan stereotactic surgery.

14. Evaluasi
Organisasi Evaluasi
1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf
2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf
3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb
a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir setiap
semester
b. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan
dilakukan tindakan / operasi.
4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul
bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam
program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini,
dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama
ketentuan yang berlaku.
Tahap Evaluasi
5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan
aspek kognitif di tahap pengayaan.
6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan
sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi
sesuai dengan jenis penyakit pada submodul
7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan
sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai
dengan jenis penyakit pada submodul
Metode dan Materi Evaluasi
1. Ujian Tulis dan Lisan
2. Penilaian kemampuan melakukan tindakan
3. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh
Hasil Penilaian IPDS

6
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah
ditetapkan
2. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di
Bagian/Departemen Bedah Saraf.

15. Instrumen Penilaian

1 Kemampuan Inform Concent Instruksi & Bimbingan
2 Penilaian Ilmiah
a. Teori & Penyakit Diskusi dan Ujian
b. Instrument & Penyakit Diskusi dan Ujian
Poliklinik, Bedside teaching & Kamar
3 Penilaian Kecakapan
Operasi
4 Penilaian Rehabilitasi Instruksi & Bimbingan

16. Penuntun Belajar

1. Kisi-kisi materi dan buku referensi
2. Kisi-kisi materi AV fistula spinal :
a. Insidens, patogenesis, kavernoma
b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan
(neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan kavernoma.
c. Pengobatan berbagai jenis kelaainan vaskuler susunan saraf
d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis kavernoma
e. Diagnosis banding kavernoma
f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan kavernoma
g. Pengobatan medikamentosa kavernoma
h. Tindakan operasi kavernoma
i. Penyulit tindakan bedah pada kasus kavernoma
j. Tindak lanjut yang diperlukan
k. Informed consent

17. Daftar Tilik

ADA
RINCIAN DAFTAR TILIK
TA TL L
Menentukan indikasi bedah saraf
1 Uraian atau keluhan tentang gejala utama
2 Cara datang (sendiri/rujukan)
Kelengkapan riwayat penyakit
Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang
1
membawa ke dokter
Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat,
2
waktu, oleh, siapa), serta hasilnya
Deskripsi keadaan kulit

7
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

1 Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi

2 Daerah yang akan dioperasi
Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai
Pemeriksaan penunjang
1 X-Ray, CT scan, MRI
2 Laboratorium darah
Hasil konsultasi persiapan operasi
Catatan status gizi
Obat-obatan yang masih diberikan
Inform consent
1 Kelainan yang dijumpai
2 Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan
Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga / pe-
3
nunggu
4 Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulang
Surat pengantar rawat inap
1 Lampiran daftar tilik
2 Instruksi untuk perawat
3 Nama konsulen dan asisten
Admission
1 Kelengkapan administrasi
2 Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik
* Status poliklinik
* Hasil pemeriksaan neuroradiologi
* Hasil pemeriksaan laboratorium
* Hasil konsultasi persiapan operasi
Buat status Medical Record
Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik
1 Riwayat penyakit
2 Deskripsi keadaan kulit
3 Hasil pemeriksaan klinis neurologis
4 Status gizi
Buat rencana perawatan
1 Instruksi perawatan dan pengobatan
Persiapan Operasi
1 Assesment rencana tindakan, operator dan asisten
2 Persiapan alat
3 Konsul toleransi operasi

8
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

4 Buat daftar operasi

Pra bedah
1 Konsul anestesi
2 Asisten lapor pada operator
3 Persiapan menjelang operasi
* Pasang infuse
* Cukur gundul
* Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun
* Puasa
* Klisma menjelang ke kamar operasi
* Cek kelengkapan status
* Cek dokumen pendukung
* Sediakan alat
Kamar operasi
1 Dokumen yang disertakan bersama pasien
2 Keadaan pasien
* Terpasang infuse
* Cukur gundul
3 Persiapan pasien
4 Dilakukan narkose umum
5 Dipasang kateter
6 Posisi pasien diatur sesuai standard
7 Persiapan daerah operasi
* Cuci ulang dengan sabun
* Dibuat marking
* Dilakukan tindakan a dan antiseptik
* Dilakukan penyuntikan anestesi lokal
8 Dipasang plat diatermi
9 Persiapan alat
Tindakan operasi
1 Memasang Head Frame Dan Navigasi Intra Operatif
2 Insisi kulit kepala
3 Kraniotomi dan drilling tulang
4 Gantung duramater
5 Membuka Duramater
6 Identifikasi tumor
7 Removal Tumor secara makroskopis dan mikroskopis

9
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

8 Ambil spesimen tumor untuk pemeriksaan histopatologis

9 Hemostasis
10 Tutup Dura, duraraph, duraplasy
11 Pasang drain bila perlu
12 Fiksasi tulang
13 Jahit otot, Fasia dan kulit
14 Dressing luka
12 Jumlah perdarahan tercatat
13 Jumlah urin tercatat
14 Jumlah kassa yang dipakai tercatat
15 Jumlah dan jenis instrumen sesuai prosedur
Pasca Bedah
1 Dokumentasi

* Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterima

lengkap

* Laporan operasi
* Laporan Anestesi
2 Catatan perawatan
* Pemantauan luka operasi
* Pemantauan efek samping
* Pemantauan KU rutin
* Catatan pengobatan
Pemulangan
1 Catatan keadaan pasien
2 Inform concernt pada yang merawat
3 Jadwal kontrol dan konsultasi
4 Kelengkapan status dan diagnosis
5 Catatan administrasi & keuangan

18. Materi Baku

Definisi
Angioma, dikenal pula sebagai malformasi kavernosa, angioma kavernosa atau kaver-
noma, merupakan kelainan pembuluh darah yang ditandai dengan gambaran pembu-
luh darah kapiler yang menyerupai sinuoid. Pembuluh darah ini satu sama lain berde-
katan; di antaranya terdapat sedikit jaringan parenkim otak (atau tidak sama sekali),
sementara feeding artery dan draining vein berukuran normal. Aliran darah angioma

10
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

kavernosa biasanya berjalan lambat, sehingga pemeriksaan angiografi tidak memperli-

hatkan hasil yang baik. Oleh karena lambatnya darah pada penyakit ini, sering terjadi
trombosis dan kalsifikasi.

Diagnosis
Diagnosis angioma infratentorial dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan
penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
radiologi dan angiografi.

Tatalaksana
Pengobatan yang dapat diberikan antara lain secara endovaskular yaitu embolisasi
atau dengan operasi.
19. Algoritme

20. Kepustakaan
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all.
Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004
2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996
3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994
4. Winn HR. Youmans Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994

11
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

21. Presentasi
Materi presentasi menggunakan materi dalam bentuk power point sesuai dengan
materi modul kavernoma.

22. Model
Model pembelajaran dapat menggunakan diseksi kadaver.

12