LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Chest Pain

Ruang C.3/ Kelas 2 RSUD Cibabat Cimahi Kota Bandung

ADILLA SHABARINA

NPM. 220112170075

UNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

BANDUNG

2017
Asuhan Keperawatan pada Kasus Kelolaan

Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Chest Pain

di Ruang C.3/ Kelas 2 RSUD Cibabat Cimahi Kota Bandung

1. Pengkajian
A. Identitas Pasien dan Keluarga
Nama : Tn. A
Tanggal Lahir : 12 Mei 1961
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Centeng-Cihanjuang
Pendidikan Terakhir : N/A
Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam
Status : Sudah menikah
No. RM : 979318
Diagnosa Medis : Chest Pain dan HHD (Heart Hypertension
Disease)
Tanggal Masuk RS : 03 September 2017
Tanggal Pengkajian : 04 September 2017

B. Identitas Keluarga
Nama : Tn. Y
Alamat : Kp. Centeng-Cihanjuang
Pendidikan : N/A
Pekerjaan : N/A
Hubungan dengan Pasien : Anak Kandung

2. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama : Nyeri dada dan abdomen
B. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien merasa semakin nyeri dan sesak jika
terlalu banyak beraktivitas hingga kelelahan dan berkurang nyerinya jika
 istirahat. Nyeri yang dirasakan menjalar dari dada ke abdomen. Skala nyeri pasien
ketika dikaji 6 (sedang), 1 hari sebelumnya nyeri dirasakan di skala 8 (berat)
disertai sesak. Nyeri yang dirasakan saat dikaji cukup mengganggu aktivitas
secara keseluruhan. Nyeri muncul secara intermiten (terus menerus). Selain nyeri,
jika pasien lupa meminum obat maka bagian ekstremitas bawah (kaki) akan
bengkak dan pasien mengeluh lemas.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu : Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan
yang sama dan saat ini sudah ke 3x pasien mengalami serangan HHD.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Orang tua (ayah) pasien memiliki riwayat
penyakit jantung
E. Riwayat Psikososial Spiritual : Pasien masih mampu melakukan ibadah
walaupun nyeri ketika hendak bergerak
F. Riwayat ADL :
No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi makan: 3x/hari 3x/hari
- Jumlah 1 porsi 1 porsi
- Jenis makanan Nasi Bubur
- Makanan
kesukaan: (belum terkaji) (belum terkaji)
- Makanan
pantangan: Tidak ada Tauge dan kacang-
kacangan

- Masalah Tidak ada Pusing dan lemas

b. Minum
- Frekuensi minum: 5-6x/hari 4-5x/hari
- Jenis minuman: Air mineral dan Air mineral
minuman berasa
- Masalah: Tidak ada Tidak ada
2. Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi: 4x/hari 4x/hari
- Jumlah: 200cc/1x eliminasi
- Warna: 200cc/1x eliminasi
Kuning
- Masalah: Kuning
Tidak ada
Tidak ada
b. BAB
- Frekuensi: 1x/hari
Belum BAB saat masuk
RS
- Konsistensi: Lembek
 - Warna: Coklat kekuningan N/A
- Masalah: Tidak ada N/A
(belum terkaji)

3. Personal Hygiene
- Mandi
- Keramas
- Oral hygiene (belum terkaji) (belum terkaji)
- Gunting kuku
- Ganti Pakaian
4. Pola Istirahat Tidur
- Lama tidur: 8 jam 8 jam
- Masalah: Tidak ada Tidak ada

5. Kegiatan/Aktivitas Sehari- Mandiri Dibantu sebagian

hari

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

Ket : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4 =
tergantung total

3. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Nyeri : Nyeri sedang, tidak mengganggu aktivitas secara
keseluruhan
TTV : TD: 120/80 mmHg Nadi: 60x/menit
RR: 28x/menit Suhu: 36C.
B. Antropometri
BB= (belum terkaji) BB= (belum terkaji)
TB= (belum terkaji) TB= (belum terkaji)
IMT = (belum terkaji) IMT= (belum terkaji)
Head to toe
i. Pemeriksaan wajah
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata
- Kelopak mata/ palpebral oedem (-)
- Luka (-)
- Konjungtiva anemis (+)
- Warna iris (hitam)
- Reaksi pupil terhadap cahaya (+)
- Pupil: isokor (keadaan dimana kedua pupil sama besar dan
bentuknya)
Hidung
- Tidak ada bengkok, lesi.
- Perdarahan (-)
- Pembengkakan (-)
- Polip (-)
Mulut
- Tidak ada kelainan kongenital pada bibir
- Bibir pecah-pecah (-)
- Lidah putih (+)
- Rongga mulut bersih
Telinga
- Lesi (-)
- Nyeri tekan (-)
- Peradangan (-)
ii. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala
- Bentuk kepala bulat
- Kesimetrisan (+)
- Hidochepalus (-)
- Luka (-)
- Darah (-)
 - Nyeri tekan (-)
- Rambut lebat, tidak ada ketombe, bersih
Leher
- Bentuk leher simetris
- Perubahan warna (-)
- Masa (-)
iii. Pemeriksaan Thorax/ Dada
Bentuk thoraks
Kesimetrisan
Retraksi otot bantu nafas
Pola nafas normal
Sianosis
Suara nafas : , area bronchial dan area bronkovesikuler :
Suara nafas tambahan
iv. Pemeriksaan Jantung
Bunyi jantung :
Pembesaran jantung :
v. Pemeriksaan abdomen
Bentuk abdomen : datar/tidak
Benjolan
Nyeri bagian :
Nyeri tekan pada kuadran :
Mual dan muntah :
Bising usus :
vi. Pemeriksaan genetalia dan rektal
Rambut pubis : bersih/tidak
Lesi :
vii. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Tidak terdapat kelainan tulang belakang
Tidak terdapat fraktur pada tulang belakang
Tidak terdapat deformitas pada tulang belakang
Tidak terdapat lesi pada kulit punggung
viii. Pemeriksaan ekstremitas/ musculoskeletal
 Otot antara kanan dan kiri simetris
Deformitas (abnormal musculo) : (-)
Fungsi bagian tubuh sebelah kiri dan kanan normal
Kekuatan otot : tangan 5/5, kaki 5/5
ix. Pemeriksaan fungsi pendengaran/ penghidu/ tenggorokan
Fungsi Pendengaran: normal
Fungsi Penghidu: normal
Fungsi tenggorokan: normal
x. Pemeriksaan fungsi penglihatan
Penglihatan pasien normal
Pemeriksaan lapang pandang normal
xi. Pemeriksaan fungsi neurologis
N. I Olfaktori: tidak ada gangguan
N. II Optikus: tidak ada gangguan
N. III Okulomotor: tidak ada gangguan
N. IV Trochlear: tidak ada gangguan
N. V Trigeminus: tidak ada gangguan
N. VI Abduscen: tidak ada gangguan
N. VII Facial: tidak ada gangguan
N. VIII Auditori: tidak ada gangguan
N. IX Glosofaringeal: tidak ada gangguan
N. X Vagus: tidak ada gangguan
N. XI Aksesori: tidak ada gangguan
N. XII Hipoglosal: tidak ada gangguan
xii. Pemeriksaan kulit/ integument
Integumen
- Lesi (-)
- Tekstur: halus
- Turgor baik
- Nyeri tekan (+) bagian abdomen kuadran
Pemeriksaan Kuku
- Kuku kedua ekstremitas bersih, namun kuku tangan tampak panjang
- CRT < 2 s
 C. Pemeriksaan Penunjang (04/09/2017 pkl 00.30 WIB)

Jenis pemeriksaan Nilai Normal Ket

Hemoglobin 14,5 g/dL 12,3 15,3 g/dL Normal

Leukosit 7.300/mm3 4500 10.000/mm3 Normal

Trombosit 208.000/mm3 150.000 Normal

450.000/mm3

Hematokrit 46% 35 47 % Normal

Glukosa Darah 100 mg % < 140 Normal

Sewaktu

Pemeriksaan Penunjang (04/09/2017 pkl 09.31 WIB)

Jenis pemeriksaan Nilai Normal Ket

Troponin I 13,2 ng/L -<19 g/L : Non Normal

Reaktif

Glukosa Darah Puasa 100 mg % < 100 mg % Normal

Glukosa Darah 2 jam 97 mg % < 140 mg % Normal

PP

Trigliserida 210 mg% < 150 mg% Tinggi

Kolesterol Total 248 mg % < 200 mg% Tinggi

Kolesterol HDL 25 mg % >40 mg% Normal

Kolesterol LDL 181 mg % <100 mg% Tinggi

Natrium (Na) 137 mmol/L 135~155 mmo;/L Normal

Kalium (K) 4,40 mmol/L 3,5~5,5 mmol/L Normal

Kalsium 9,07 mg% 8,6~10,3 mg % Normal

D. Terapi

- Intake Cairam (Infus 3 way + syringe pump)

RL : 300cc
Nitrogliserin (via syrnge pump) : 50cc
(diberikan pada pasien dengan penyakit jantung;nyeri angina, serangan jantung)
 - Obat Oral
a. Ramipril : 1 x 5 mg
b. Simvastatin : 1 x 40 mg
(diberikan pada pasien dengan tek. darah tinggi dengan tujuan untuk merelaksasikan
pembuluh darah yang membuatnya lbih mudah bagi jantung untuk memompa darah

c. Brilinta : 2 x 90 (digunakan u/ menurunkan resiko serangan jantung kembali)

d. Aspilet : 1 x 1 (digunakan u/ menurunkan resiko serangan jantung kembali
serta diberikan saat serangan jantung)
e. Concor : 1 x 1,25 (digunakan u/ menurunkan tekanan darah tinggi)

- Obat Injeksi
Arixtra : 1 x 25 (sc) (digunakan u/ kontrol pembengkakan di kaki)
Furosemide : 1 x 40 (iv) (digunakan u/ mengurangi edem yang disebabkan oleh
penyakit jantung dan u/ menurunkan tekanan darah)

4. Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan

1. DS: Genetik dan Pola Hidup Nyeri akut

Pasien mengungkapkan
nyeri di area dada dan
abdomen serta nyeri terasa Hipertensi Primer
menjalar

DO: Hiperthrophy ventrikel kiri jantung

- Nyeri dan terasa (LVH)
sesak di area dada
- Nilai Trigliserida
tinggi (< 150 mg%) Hipertensi Sekunder
sehingga pasien
mengeluh nyeri
Peningkatan vaskuler serebral
hebat dan mendadak
di bagian abdomen
- Ekspresi meringis
ketika melakukan Nyeri akut
pergerakan
sederhana
- RR : 28x/menit
- Posisi pasien
semifowler (45)
 untuk mengurangi
nyeri dan sesak

5. Daftar Diagnosa Keperawatan

A. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral ditandai dengan :
i. DS: Pasien mengungkapkan nyeri di area dada dan abdomen serta nyeri terasa
menjalar
ii. DO: Nyeri tekan pada abdomen, Nyeri dan terasa sesak di area dada, Ekspresi
meringis ketika melakukan pergerakan sederhana, RR : 28x/menit, Posisi
pasien semifowler (45) untuk mengurangi nyeri dan sesak

Diagnosa lainnya yang kemungkinan muncul pada penyakit HHD :

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,

vasokontriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan krisis situasional
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi
 6. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. A Ruangan/kelas : Ruang C.3/Kelas 2
No Medrek : 979318 Nama Mahasiswa : Adilla Shabarina

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

A Tujuan Umum : 1. Kaji secara komprehensip terhadap 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
- Skala nyeri nyeri termasuk lokasi, karakteristik,
- Kontrol nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
- Kenyamanan
nyeri dan faktor presipitasi

Tujuan Khusus :
2. Observasi reaksi ketidaknyaman 2. Untuk mengetahui tingkat ketidaknyamanan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 secara nonverbal dirasakan oleh pasien
nyeri teratasi dengan indikator:
- Pasien mampu mengontrol 3. Gunakan strategi komunikasi
nyeri(tahu penyebab nyeri, terapeutik untuk mengungkapkan
3. Untuk mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri
mampu menggunakan pengalaman nyeri dan penerimaan
teknik non farmakologi pasien terhadap respon nyeri
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan) 4. Tentukan pengaruh pengalaman nyeri 4. Untuk mengetahui apakah nyeri yang dirasakan
- Pasien melaporkan bahwa terhadap kualitas hidup( napsu makan, pasien berpengaruh terhadap yang lainnya
nyeri berkurang dengan tidur, aktivitas,mood, hubungan sosial)
menggunakan manajemen
5. Tentukan faktor yang dapat 5. Untuk mengurangi factor yang dapat memperburuk
nyeri
memperburuk nyeriLakukan evaluasi nyeri yang dirasakan pasien
- Mampu mengenali nyeri
dengan pasien dan tim kesehatan lain
(skala, intensitas,
tentang ukuran pengontrolan nyeri
frekuensi, tanda dan nyeri)
yang telah dilakukan
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
6. Berikan informasi tentang nyeri 6. untuk mengetahui apakah terjadi pengurangan rasa
termasuk penyebab nyeri, berapa nyeri atau nyeri yang dirasakan pasien bertambah.
lama nyeri akan hilang, antisipasi
terhadap ketidaknyamanan dari
prosedur

7. Control lingkungan yang dapat 7. Pemberian health education dapat mengurangi

mempengaruhi respon tingkat kecemasan dan membantu pasien dalam

ketidaknyamanan pasien( suhu membentuk mekanisme koping terhadap rasa nyeri

ruangan, cahaya dan suara)

8. Hilangkan faktor presipitasi yang dapat

meningkatkan pengalaman nyeri 8. Untuk mengurangi tingkat ketidaknyamanan yang

pasien( ketakutan, kurang dirasakan pasien dan nyeri tidak bertambah.

pengetahuan)

9. Ajarkan cara penggunaan terapi non 9. mampu menggunakan teknik nonfarmakologi dalam

farmakologi (distraksi, guide memanagement nyeri yang dirasakan.

imagery,relaksasi)

10. Kolaborasi pemberian analgesic 10. Pemberian analgetik dapat mengurangi rasa nyeri
pasien
 7. Catatan Tindakan Impelmentasi
Nama Pasien : Tn. A Ruangan/kelas : Ruang C.3/Kelas 2
No Medrek : 979318 Nama Mahasiswa : Adilla Shabarina

No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

 8. Catatan Perkembangan : SOAP
Nama Pasien : Tn. A Ruangan/kelas : Ruang C.3/Kelas 2
No Medrek : 979318 Nama Mahasiswa : Adilla Shabarina

No Dx Tgl/jam Catatan Paraf

S:

O:

A:

P: