LAPORAN KASUS Ny.L

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK NY. L (73 Tahun)

DI RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA (RPSTW)
KOTA GARUT
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan Gerontik
Disusun Oleh :
ADILLA SHABARINA
220112170075
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIV

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. L
Umur : 73 Tahun
Alamat : Cimahi
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Tanggal masuk ke panti werdha : 25 Oktober 2017
Tanggal Pengkajian : 9 dan 10 Februari 2018
Ruangan : Asrama Bougenvile
Alasan masuk panti : Klien tidak memiliki keluarga dan tidak ada yang
merawat serta tidak mampu
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan sering merasa gatal di sekujur tubuh
3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan sering merasa gatal di sekujur tubuh. Gatal-gatal dirasakan hilang-
timbul. Area yang paling sering gatal di area abdomen dan lengan kiri-kanan. Gatal yang
dirasakan terkadang mengganggu aktifitas dan waktu tidur klien. Klien mengatakan
terkadang di pagi hari kondisi tangan nya merah-merah karena sering digaruk oleh pasien.
Berdasarkan hasil pengkajian, sekujur tubuh pasien kering dan timbul bercak-bercak
kering warna coklat kehitaman di area ekstremitas atas. Selain itu, klien jarang
KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 2

menggosok gigi dan mandi hanya semau nya saja karena klien sering lupa akibat
dementia. Klien ketika diajak mengobrol kurang nyambung
4. Riwayat kesehatan dahulu

Dari hasil data sekunder, klien sudah mengalami dementia sebelum masuk RPSTW
Garut. Klien hanya mampu mengingat tentang dirinta dan keluarga nya saja.
5. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan orang tua nya mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan asma
6. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
Keadaan Umum : klien tampak kurang bersih dan kurang rapi
Kesadaran : compos mentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 130/110 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 68 x/menit
BB : 44 kg
TB : 150 cm
IMT : 19,5
b) Sistem Integumen
Kulit klien berwarna sawo matang, kurang bersih dan kering. Terdapat bercak-bercak
kehitaman. Kulit kepala cukup kotor, rambut juga tampak kotor, rambut didominasi
warna putih. Tidak tampak adanya edema.
c) Sistem Hemopoietik (darah)

Tidak terkaji

d) Sistem pernafasan
Hidung tampak simetris, tidak tampak pernafasan cuping hidung, tidak ada lesi,
pengembangan dada maksimal, tidak tampak adanya otot-otot bantu pernafasan. Saat
di auskultasi suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronchi ataupun crackles, irama
nafas teratur.
e) Sistem Kardiovaskuler
Konjuntiva berwarna merah muda, bibir berwarna merah, mukosa mulut tampak
kering, mulut tampak kotor. Saat diauskultasi bunyi jantung regular, S1 diikuti suara
S2 tanpa adanya suara tambahan. CRT < 2 detik, pembesaran JVP tidak ada, clubbing
finger tidak, akral hangat.
f) Sistem gastrointestinal
Gigi dan rongga mulut tampak kotor, gigi bagian depan tidak rapih dan berwarna
kuning, banyak gigi yang tidak ada, nyeri menelan tidak ada, bentuk abdomen datar
dan lembut, tidak ada benjolan di area abdomen, bising usus ada yaitu 8-10x/menit
terdengar lemah. Saat dipalpasi tidak teraba adanya perbesaran pada hepar dan spleen.
g) Sistem perkemihan
Klien mengatakan BAK dan BAB sering dan bisa melakukan di kamar mandi secara
mandiri.
h) Sistem genitoreproduksi
Tidak terkaji pada bagian genitoreproduksinya.
i) Sistem musculoskeletal
Klien tampak agak bungkuk tetapi tidak ada keluhan. Tidak tampak adanya lesi
ataupun edema. Klien tidak menggunakan alat bantu saat berjalan.
Kekuatan otot 5 5
5 5

j) Sistem persarafan
Kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5 )
1) Olfaktorius (I) fungsi penciuman => klien dapat membedakan bau-bauan
2) Optikus (II), Klien mampu menyebutkan angka dalam jarak 30 cm dengan kedua
mata.
3) Okulomotorius (III), pergerakan bola mata pasien dapat mengikuti ke arah
gerakan pemeriksa pada bagian mata kiri, sedangkan pada mata kanan, bola mata
tidak dapat mengikuti sesuai dengan arah gerakan pemeriksa.
4) Trokhear (IV), Mata klien mempu bergerak mengikuti ke arah gerakan pemeriksa.
5) Trigeminus (V), reflek kornea ada.. Klien dapat membedakan sentuhan kapas dan
ujung jarum, klien mampu mengunyah dan merapatkan gigi.
6) Abdusen (VI), Mata klien mempu bergerak mengikuti arahan pemeriksa.
7) Facial (VII), fungsi pengecapan tidak terkaji, klien mampu tersenyum dan
mengerutkan dahi serta muka.
8) Audiotorius (VIII), klien tidak mampu mendengar detik jam dan menjawab
pertanyaan perawat pada telinga kanan, pada telinga kiri klien hanya dapat
mendengar suara dengan nada yang tinggi dan jelas.
9) Glosofaringeal (IX) dan Vagus (X), gerakan menelan (+), ulvula bergerak.
10) Aksesorius (XI), klien mempu menoleh kiri dan kanan.
11) Hipoglosus (XII), mengerakan lidah ke segala arah.
k) Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar getah bening (-).
7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial
Klien selalu mengatakan ingin pulang dan kurang tampak bersosialisasi dengan
lansia lain di panti werdha, karena klien sering lupa dengan sekitar dan tidak
nyambung saat diajak bicara.
2. Identifikasi Masalah Emosional:

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur? YA
 Apakah klien sering merasa gelisah? YA
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? TIDAK
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? TIDAK
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1 jawabaan
“Ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? YA
 Ada masalah atau banyak pikiran? YA, ingin pulang karena ingin bertemu
anaknya
 Menggunakan obat penenang /tidur atas anjuran dokter? TIDAK
 Cenderung mengurung diri? TIDAK
Interpretasi : Masalah emosional positif
Klien mengalami gangguan emosional
3. Spiritual
Klien beragama Islam, namun klien tidak tampak melakukan kegiatan ibadah apapun
karena klien sering lupa dan menganggap dirinya sudah solat.
8. Pengkajian Fungsional Klien

 Katz Indeks : Kategori A (Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
 Modifikasi dari Barthel Indeks, termasuk yang manakah klien?
No Kriteria Dengan Mandiri Nilai
Bantuan
1 Makan 5 10 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah :Habis ¼ - ½
porsi habis. Klien

Bantuan
mengatakan malas
makan (hilang nafsu
makan)
Jenis : Makanan
disesuaikan dengan
makanan yang
disediakan panti yang
sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi panti.
2 Minum 5 10 10 Frekuensi: 3-4x/hari
Jumlah : 3-4 gelas
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15 10
ke tempat tidur, sebaliknya.
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok 1x/hari atau jarang
gigi).
5 Keluar masuk toilet 5 10 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram).
6 Mandi 5 15 15 2x/hari tetapi
terkadang 1x/hari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 Frekuensi 1x/ hari
sekali
Konsistensi : lembek

Bantuan
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10 Frekuensi :sering,
sekitar 4-5x/hari
Warna : kuning
12 Olahraga / Latihan 5 10 10 Frekuensi : 1-2x/bulan

Jenis : -
13 Rekreasi / pemanfaatan 5 10 10 Jenis : tidur,
waktu luang berbincang dengan
pramu werdha dan
lansia lain tetapi tidak
nyambung
Frekuensi: setiap hari
Total 50 130 120 Ketergantungan

sebagian
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantuangan sebagian
c. < 60 : Ketergantungan total
Interpretasi Hasil :
Ketergantungan Sebagian
9. Pengakajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental
status questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
V 01 Tanggal berapa hari ini? 9
V 02 Hari apa sekarang? Tidak tahu
V 03 Apa nama tempat ini? Tidak Tahu

Benar Salah No Pertanyaan
V 04 Dimana alamat anda? Cimahi
V 05 Berapa umur anda? Tidak tahu
V 06 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? Tidak Tahu
V 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Prabowo
V 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Lupa
V 09 Siapa nama ibu anda? Rohayah
V 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,

semua secara menurun.
2 8
Keterangan :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: kerusakan intelektual berat
Interpretasi Hasil : Kerusakan Intelektual Sedang
b. Identifikasi Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam) :
 Orientasi  Perhatian  Mengingat kembali
 Registrasi  Kalkulasi  Bahasa

No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang berada ?

Negara Indonesia
Provinsi Jawa Barat
Kota
PSTW.....................
Wisma....................
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi.
(Untuk disebutkan)
o Pulpen
o Kertas
o Jam Tangan
3 Perharian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
93
86
79
72

Maksimal Klien
65
4 Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
1. Jam
tangan
2. Pulpen
Minta klien untuk mengulang kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar
nilai 1 point.
o Pernyataan benar 2 buah : tak ada jika,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan anda √
o Lipat dua √
o Taruh di lantai √
Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point).
“Tutup mata Anda” √

Maksimal Klien
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat √
o Menyalin gambar √
Nilai Total 15
Keterangan :
a. > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. < 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi Hasil : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
10. Pengkajian Keseimbangan
NO KRITERIA NILAI
A Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata
terbuka 0
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
Berpegangan pada kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata 0
tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau

NO KRITERIA NILAI
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1

Berpegangan pada kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: Kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 1
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan
 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 1

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan
 Perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki
 Gerakan mengapai sesuatu 0

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk 1
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa
berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun
B Komponen gaya berjalan atau pergerakan
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki 0

NO KRITERIA NILAI
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki 0

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai
 Kesimetrisan langkah 0
Langkah tidak simetris
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 0
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan
TOTAL NILAI 5
Keterangan :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
a. 0 - 5 : Resiko jatuh rendah
b. 6 - 10 : Resiko jatuh sedang
c. 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
Interpretasi Hasil : Risiko Jatuh Rendah
Morse Fall Scale (MFS)

Pengkajian Skala Nilai
1.Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0 25
terakhir? Ya 25
2.Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0 0
penyakit Ya 15

Pengkajian Skala Nilai
3.Alat bantu jalan: 0
- Bed rest/dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30
lemari,meja)
4.Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0 0
Ya 20
5.Gaya berjalan/cara berpindah 0
- Normal/bed rest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal (pincang, diseret) 20
6.Status mental 15
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Skala 35
Interpretasi : Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko rendah
Berg Balance Scale (BBS)

1. Duduk ke berdiri (tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan tangan sebagai
sokongan)
Nilai : 3 mampu untuk berdiri namun menggunakan bantuan tangan.
2. Berdiri tanpa bantuan (berdiri selama dua menit tanpa berpegangan)
Nilai : 4 mampu berdiri selama 2 menit
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai tumpuan di lantai (duduk sambil
melipat tangan Anda selama dua menit)
Nilai : 4 mampu duduk dengan aman selama 2 menit
4. Berdiri ke duduk (silahkan duduk)
Nilai : 3 duduk menggunakan bantuan tangan

5. Berpindah (Buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi yang
memiliki penyangga tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki penyangga
tangan)
Nilai : 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan tangan
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup (tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik)
Nilai :4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat (Rapatkan kaki anda dan berdirilah tanpa
berpegangan)
Nilai : 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika berdiri (Letakkan tangan 90 derajat.
Regangkan jari Anda dan raihlah semampu Anda (penguji meletakan penggaris untuk
mengukur jarak antara jari dengan tubuh)
Nilai : 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri (Ambilah sepatu/sandal di depan kaki
Anda)
Nilai : 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri (tengoklah ke belakang
melewati bahu kiri. Lakukan kembali kearah kanan.
Nilai : 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
11. Berputar 360 derajat (Berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan arah
yang berlawanan)
Nilai : 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi selama empat detik atau kurang
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika berdiri tanpa bantuan
(tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap
kaki menyentuh pijakan selama 4 kali
Nilai : 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali pijakan > 20 detik
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya (Tempatkan langsung satu kaki di
depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah melangkah sejauh yang Anda bisa)
Nilai : 3 mampu memajukan kaki dan menahan selma 30 detik

14. Berdirilah dengan satu kaki (Berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa
berpegangan)
Nilai : 2 mampu mengangkat kaki dan menahan > 3 detik
Rentang nilai BBS :
0-20 : klien perlu mengunakan kursi roda
21-40 : klien perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk dan walker
41-56 : klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu
Total skor : 48
Interpretasi : Klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu
Kuesioner EDQ
No Pernyataan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah
1. Saya memerlukan catatan sebagai V

bantuan untuk mengingat
2. Saya kesulitan dalam mengingat V

kejadian-kejadian yang berlangsung
1 minggu yang lalu (Daya ingat yang
baru terjadi)
3. Saya tidak dapat menemukan barang V

yang disimpan
4. Saya kesulitan dalam mengingat V

nama atau wajah orang yang saya
kenal
5. Saya kesulitan dalam mengingat arah

jalan yang biasa saya lewati

pernah
6. Saya kesulitan dalam mengikuti V

percakapan
7. Saya kesulitan dalam memahami V

bacaan
8. Saya kesulitan dalam mengikuti \ V

cerita dalam televise
9 Saya mengulang - ulang pertanyaan V
10. V
Saya kesulitan melaksanakan
kegiatan harian, pekerjaan atau hobi
11. Saya kesulitan dalam menjaga V

kebersihan pribadi dan
menggunakan toilet
12. Saya merasakan gangguan V

pergerakan (kelelahan fisik)
13. Saya menanggapi rangsangan luar V

dengan tidak baik (misal telepon
berbunyi, pintu rumah diketuk-anda
bereaksi marah)
14. Saya terpengaruh terhadap peristiwa V

yang menyedihkan atau
menyenangkan, meskipun telah
terjadi lama (contoh: kematian
anggota keluarga atau teman)

pernah
15. Saya merasa apatis atau tidak ada V

gairah atau tidak tertarik dengan
keadaan disekeliling
16. Saya mencari dukungan dari V

pasangan atau keluarga
17. Saya mengalami gangguan ritme V

(rutinitas) pada malam hari
18. Saya mengalami kelelahan/ V

kegelisahan pada malam hari
19. Saya mengalami kebingungan V

setelah pindah rumah atau di
lingkungan baru
20. Orang lain menyadari perubahan V

perilaku dan penampilan pada diri
saya
Total skor : 42
Interpretasi : > 8 early demensia
Penilaian Nutrisi Mini (MNA)

Nama Belakang : Rohanah Nama Depan : Lili
Jenis Kelamin : Usia : 73 Berat : 44 kg Tinggi : 150 Tanggal : 10

Perempuan Tahun cm Februari 2018

Skrining
A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan
nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak berpergian ke luar rumah
2 = dapat berpergian ke luar rumah
D. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. Gangguan Neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F1 Indeks Massa Tubuh (IMT)
0 = IMT kurang dari 19
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23
3 = IMT 23 atau lebih
Total Skor : 9
Interpretasi : Berisiko malnutrisi

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Proses penuaan Perubahan
↓
- Klien mengatakan saat ini sering proses pikir
Degenerasi neuron irreversible
mengalami penurunan daya ingat ↓
DO : Dementia
↓
- Klien ketika diajak berbicara Penurunan daya ingat
tidak nyambung ↓
Perubahan mengawasi keadaan
- Nilai MMSE : Terdapat kompleks dan emosi abstrak
kerusakan aspek fungsi mental ↓
Pelupa, apatis, dan loss deep
berat
memory
- Nilai EDQ : Early dementia ↓
- Ketika klien diajak berkenalan Nilai MMSE dan EDQ
abnormal
dengan lawan bicara beberapa
↓
menit kemudian tidak ingat
Perubahan Proses Pikir
2. DS : Kerusakan
Kurang menjaga kebersihan Integritas kulit
- - Klien mengatakan sering gatal di lingkungan
↓
sekujur tubuh
Invasi tungau/kutu, telur, dan
- kotorannya di bawah kulit
- DO: ↓
Skabies (kudis)

No Data Etiologi Masalah
- Klien tampak sering menggaruk ↓
Timbul benjolan (bercak
area tubuh nya, paling sering di
kehitaman) dan rasa gatal
area abdomen dan lengan ↓
- Di sekujur tubuh klien tampak ada Kulit mengalami
inflamasi/alergi
bercak-bercak hitam dan kulit ↓
kering Bekas luka garuk
↓
- Klien mengalami gangguan proses
Kerusakan integritas kulit
pola piker ; dementia
- Kulit tubuhn klien tampak kering
2 DS : Klien mengatakan mandi hanya Ketidakmauan klien untuk hidup Defisit
bersih
1x/hari Perawatan
↓
DO : Jarang mandi dan jarang Diri
- Klien tampak kurang bersih membersihkan kamar
↓
- Klien sering menggaruk-garuk Tubuh kurang bersih
kepala ↓
Rentan terkena penyakit
- Klien jarang menggosok gigi ↓
- Kuku tangan dan kaki klien Defisit perawatan diri
tampak panjang dan kotor
- Kulit klien kering
- Terdapat bercak-bercak hitam di
sekujur tubuh terutama di area
abdomen, puggung serta paha
klien.
- Klien jarang cuci rambut
menggunakan shampo

Diagnosa keperawatan
- Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis (degenerasi
neuron ireversibel) ditandai dengan klien ketika diajak berbicara tidak nyambung,
Nilai MMSE : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat, Nilai EDQ : Early
dementia dan ketika klien diajak berkenalan dengan lawan bicara beberapa menit
kemudian tidak ingat,
- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan invasi kutu/tungau ditandai dengan
terdapat bercak kehitaman di sekujur tubuh terutama di area abdomen, punggung
dan paha. Klien terlihat menggaruk-garuk, Tempat tidur klien tampak kotor.
- Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmauan klien menjaga kebersihan
diri ditandai dengan klien mengatakan hanya mau mandi 1x/hari.

C. Rencana Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Perubahan proses Setelah diberikan tindakan a. Kembangkan lingkungan a. Mengurangi kecemasan dan emosional.
pikir berhubungan keperawatan selama ± 7 hari yang mendukung dan
dengan perubahan diharapkan klien mampu hubungan klien-perawat
fisiologis mengenali perubahan dalam yang terapeutik.
(degenerasi neuron berpikir dengan kriteria
hasil: b. Pertahankan lingkungan b. Kebisingan merupakan sensori
ireversibel) ditandai
yang menyenangkan dan berlebihan yang meningkatkan
dengan klien ketika  Mampu
tenang. gangguan neuron.
diajak berbicara memperlihatkan
tidak nyambung, kemampuan kognitif c. Menimbulkan perhatian, terutama pada
c. Tatap wajah ketika
Nilai MMSE : untuk menjalani klien dengan gangguan perceptual.
berbicara dengan klien.
Terdapat kerusakan konsekuensi kejadian
aspek fungsi mental yang menegangkan d. Nama adalah bentuk identitas diri dan
d. Panggil klien dengan
berat, Nilai EDQ : terhadap emosi dan menimbulkan pengenalan terhadap
namanya.
Early dementia dan pikiran tentang diri. realita dan klien.
ketika klien diajak  Mampu
e. Gunakan suara yang agak
berkenalan dengan mengembangkan e. Meningkatkan pemahaman. Ucapan
rendah dan berbicara dengan
lawan bicara strategi untuk tinggi dan keras menimbulkan stress yg
perlahan pada klien.
beberapa menit mengatasi anggapan mencetuskan konfrontasi dan respon
diri yang negative. marah.
kemudian tidak
 Mampu mengenali
ingat
tingkah laku dan faktor f. Pengkajian dengan FINGER dapat
penyebab. f. Kaji kognitif pasien dengan memberikan manfaat pada kognitif
Finnish Geriatric klien. Pengkajian yang diajukan terkait
Intervention Study to sosiodemografi (jenis kelamin, usia,
Prevent Cognitive pendidikan), status sosial ekonomi,

Impairment and Disability kognitif (penilaian MMSE),

(FINGER) cardiovascular (IMT, gula darah dll) .
g. Melatih senam otak g. Senam otak adalah metode gerak aktif

dan latih otak untuk mengaktifkan dua
belah otak dan memadukan fungsi semua
bagian otak sehingga dapat
meningkatkan fungsi kognitif pada
lansia.
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien untuk 1. Pakaian dan tubuh yang bersih
integritas kulit keperawatan selama ± 7 menjaga kebersihan tubuh mampu mengurangi kondisi gatal
berhubungan hari, gatal pada kulit hilang
dengan invasi dengan kriteria hasil : dan pakaian terutama akibat jamur dan
kutu/tungau mengurangi dan mempertahankan
 Klien mengatakan tidak
ditandai dengan
gatal fungsi kulit sebagai barrier terhadap
Terdapat ruam dan
lesi di sekujur tubuh  Kulit tidak pecah-pecah kuman
terutama di jari  Luka bekas garukan
2. Anjurkan klien untuk 2. Lotion dengan kandungan
tangan, kaki dan tidak ada
punggung kiri, mengoleskan lotion dengan mouisturizing atau minyak zaitun
Klien terlihat kandungan mouisturizing berguna untuk mempertahankan
menggaruk-garuk,
atau minyak zaitun ke bagian kondisi kulit agar tetap lembab
Tempat tidur klien
tampak kotor. tubuh setelah mandi sehingga tidak menyebabkan
kerusakan integritas kulit

3. Anjurkan klien untuk mandi 3. Mandi terlalu sering mampu

2x sehari mengikis minyak pada kulit sehingga
kulit menjadi semakin kering
4. Menggaruk atau menggosok bagian
4. Hindari untuk menggaruk
tubuh yang gatal akan menimbulkan
bagian yang gatal
lesi pada kulit
2. Defisit perawatan Setelah dilakukan intervensi 1. Jelaskan pada klien 1. Meningkatkan pengetahuan klien
diri berhubungan keperawatan selama 7 hari pentingnya personal hygiene tentang pentingnya personal hygiene
dengan pertemuan, klien mampu
ketidakmauan klien mempertahanan ADL yang bagi kesehatannya
menjaga kebersihan bisa dilakukan klien dan 2. Motivasi klien untuk
diri ditandai dengan melakukan beberapa 2. Meningkatkan semangat klien untuk
melakukan personal hygiene
klien sering activitas daily living tanpa melakukan personal hygiene
beralasan ketika bantuan ditandai dengan : sesuai kemampuannya
disuruh mandi. 1. Klien bisa 3. Dukung klien dalam
mempertahankan makan melakukan aktifitas 3. Dukungan kepada klien selama
dan minum tanpa aktifitas sehari-hari dapat
bantuan meningkatkan motivasi dalam
2. Klien bisa berpakaian 4. Rencanakan tindakan untuk perawatan diri
tanpa bantuan defisit motorik seperti

Kebutuhan ADL tempatkan makanan dan 4. Klien akan mampu melakukan

klien terpenuhi peralatannya di dekat klien aktifitas sendiri untuk memenuhi
agar mampu mengambil perawatan dirinya
dengan sendirinya
5. Modifikasi lingkungan
6. Libatkan klien untuk 5. Modifikasi lingkungan untuk
memberaskan lemari mengkompensasi ketidakmampuan
pakaian dan kamarnya fungsi
6. Membiasakan klien untuk tetap
menjaga kerapihan dan kebersihan
kamarnya

D. Implementasi
Hari,Tgl/
No DP Implementasi dan Respon Paraf
Jam
1 Jumat, 1,2,3 Menemani dan memberikan kesempatan pada Adilla
09/02/2018 klien untuk mengungkapkan isi pikiran dan
perasaannya
07.30  Klien mengatakan selalu mengatakan
gatal di sekujur tuuh terutama di area
abdomen dan lengan.
 Kulit klien tampak kering dan terdapat
bercak kehitaman.
07.45 1 Mempertahankan lingkungan yang
menyenangkan dan tenang
 Klien merasa privacy terjaga
07.45 1 Menatap wajah ketika berbicara dengan klien.
 Klien merasa diperhatikan
2, 3 Menganjurkan terus pada klien untuk mandi
08.00 2x/hari, gosok gigi, menggunakan shampo
untuk cuci rambut, dan menggunakan lotion.
 Klien mengatakan malas mandi 2x/hari
dan terkadang lupa gosok gigi. Tetapi
klien akan mencoba mengikuti anjuran
dari perawat
 Klien merasa senang karena merasa
diperhatikan.
2,3 Menganjurkan klien untuk mandi karena klien
08.15 belum mandi. Memfasilitasi klien mandi
memakai sabun, gosok gigi, cuci rambut,
memakaikan lotion di sekujur tubuh,

Hari,Tgl/
Jam
membantu penggunaan kayu putih, bedak
tabur, dan parfum.
 Klien dapat melakukan aktifitas ADL
sendiri tetapi untuk area punggung di
bantu.
 Klien mengatakan tubuhnya terasa segar,
nyaman, wangi, dan merasa senang
 Klien mengatakan sangat senang sekali
diperhatikan oleh perawat.
2 Sabtu, 1,2,3 Mempertahankan lingkungan yang Adilla

10/02/2018 menyenangkan dan tenang
07.00  Klien merasa privacy terjaga
07.00 1 Menatap wajah ketika berbicara dengan klien.
 Klien merasa diperhatikan
07.15 2,3 Menjelaskan keadaan kulit klien
 Klien mengerti apa yang diinformasikan
perawat. Perawat mengatakan bahwa
bercak-bercak hitam ditubuhnya dank
lien merasa gatal karena jarang mandi,
data mandi tidak terlalu bersih, dan
jarang memakai handuk dengan benar
(sampai kering) serta tidak pernah
memakai lotion.
07.25 2,3 Menjelaskan pada klien tentang pentingnya
menjaga kebersihan diri

Hari,Tgl/
Jam
 Klien mengerti apa yang diinformasikan
perawat
07.30 3 Menanyakan hal-hal yang menjadi alasan klien

malas menjaga kebersihan diri
 Klien mengatakan selalu lupa dan
terkadang malas karena dingin
Memfasilitasi klien mandi memakai sabun,

08.00 2,3
gosok gigi, cuci rambut, memakaikan lotion di
sekujur tubuh, membantu penggunaan kayu
putih, bedak tabor, dan parfum.
bantu.
3 Senin 1 Mengkaji kognitif pasien dengan Finnish Adilla

11/02//2018 Geriatric Intervention Study to Prevent
08.00 Cognitive Impairment and Disability
(FINGER)
 Klien lupa usia, nilai MMSE abnormal,
IMT klien normal

Hari,Tgl/
Jam
08.15 2,3 Memfasilitasi klien mandi memakai sabun,
bantu.
07.30 3 Menempatkan makanan dan peralatannya di
dekat klien agar mampu mengambil dengan
sendirinya
 Klien mampu melakukan aktifitas secara
mandiri
Memfasilitasi klien untuk melakukan senam

06.00
pagi sesuai jadwal
 Awalnya klien merasa malas tetapi
mampu mengikuti kegiatan dengan baik
Menggunting kuku tangan dan kaki klien

09.00 3
karena tampak panjang dan kotor
 Klien merasa sangat senang dan merasa
diperhatikan
 Kuku tangan dan kaki klien tampak
bersih dan tidak panjang

Hari,Tgl/
Jam
 Klien merasa sangat nyaman
4 Selasa 2,3 Memfasilitasi klien mandi memakai sabun, Adilla

12/02/18 gosok gigi, cuci rambut, memakaikan lotion di
07.00 putih, bedak tabur, dan parfum.
bantu.
07.30 Melakukan jalan santai dengan klien agar tidak

terus berada di ruangan
 Klien tampak senang dan mengatakan
segar karena jarang keluar wisma
08.00 Memodifikasi lingkungan klien (tempat tidur,

3 lemari, wisma)
 Wisma menjadi rapi dan wangi
 Baju klien tertata rapi
 Kasur klien dijemur dan dibersihkan
menghindari adanya tungau

Hari,Tgl/
Jam
5 Rabu 2,3 Memfasilitasi klien mandi memakai sabun, Adilla
13/02/18 gosok gigi, cuci rambut, memakaikan lotion di
07.00 putih, bedak tabur, dan parfum.
bantu.
08.00 3 Memotong rambut klien karena klien sering
mengeluh gatal dan terdapat telur kutu
 Klien kooperatif
 Klien mengatakan tidak mau di potong
terlalu pendek
 Klien merasa nyaman
 Rasa gatal mulai berkurang
09.00 3 Memfasilitasi klien untuk cuci rambut setelah
dipotong rambut
 Klien tampak segar
 Klien mengatakan nyaman
6 Kamis 1 Melakukan perkenalan kembali setiap harinya Adilla

14/02/18  Klien mengatakan lupa nama perawat
07.15 gosok gigi, cuci rambut, memakaikan lotion di

Hari,Tgl/
Jam
bantu.
08.30 1 Melatih senam otak pada klien
 Klien tampak masih bingung saat senam
otak
7 Senin 1 Melakukan perkenalan kembali setiap harinya Adilla
19/02/18  Klien mengatakan lupa nama perawat
07.15 gosok gigi, cuci rambut, memakaikan lotion di
bantu.
08.00 1 Melatih senam otak pada klien dan bermain
puzzle serrta menyusun angka

Hari,Tgl/
Jam
otak dan bermain puzzle tetapi menyusun
angka klien mampu.
8 Selasa 1 Melakukan perkenalan kembali setiap harinya Adilla
07.00  Klien mengatakan lupa nama perawat
putih, bedak tabur, dan parfum.
bantu.
13.00 1 Melatih senam otak pada klien.
otak.

E. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ Tanggal Jam Evaluasi Paraf
1 21/02/2018 06.00 – S: Adilla

14.00  Klien mengatakan masih lupa saat mengingat nama/sesuatu
WIB O:
 Klien tampak bingung saat melakukan senam otak
 TD 130/100 mmHg, N 73x/menit , RR 18x/menit
 Klien ketika diajak berbincang terkadang nyambung/tidak
 Klien mampu mengikuti beberapa gerakan yang mudah
 Klien mampu menyusun angka dan huruf dengan benar
 Klien mampu ingat hari dan alamat rumah
A : masalah teratasi sebagian
P:
 lanjutkan intervensi latihan senam otak
 latih klien untuk menyusun angka dan huruf setiap hari
 latih klien untuk menyusun puzzle
 ajak klien untuk berkomunikasi setiap hari untuk melatih kognitif
klien (tanyakan hari, tanggal, nama pramu werdha, alamat dll)
 Libatkan klien dalam kegiatan kelompok agar sering
berinteraksi.

2 21/02/2018 06.00 – S: Adilla
14.00  klien mengatakan sudah tidak merasa gatal lagi
WIB  klien mengurangi menggaruk jika gatal
 klien mandi 2x sehari
O:
 klien tampak bersih dan wangi
 kulit klien tampak masih kering dibagian punggung
 tidak tampak kemerah-merahan di area kulit yang gatal
P:
 lanjutkan pemakaian lotion yang mengandung moisturizing
 hindari menggaruk bagian yang gatal
 jaga kebersihan tubuh
 hindari makanan yang dapat memunculkan alergi
 oleskan caladine (obat untuk mengurangi rasa gatal)
3. 21/02/2018 06.00 – S: Adilla
14.00  klien mengatakan sudah tidak merasa gatal lagi
WIB  klien mengurangi menggaruk jika gatal
 klien mandi 2x sehari

 klien selalu gosok gigi 2x/hari
 klien setiap hari cuci rambut
O:
 klien tampak bersih dan wangi
 Kuku klien tampak bersih dan rapi
 Pakaian klien sering diganti
P:
 lanjutkan pemakaian lotion yang mengandung moisturizing
 pantau aktivitas mandi klien bersih/tidak
 jaga kebersihan tubuh
 potong kuku klien jika sudah panjang

DAFTAR PUSTAKA
Akademi, D., & Notokusumo, K. (2016). Pengaruh Senam Otak ( Brain Gym ), iv(1), 47–53.
Doengoes, Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2000
Price &Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Vol 2 Edisi 6.
Jakarta: EGC.
Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth vol. 2.
Jakarta: EGC
Rosenberg, A., Ngandu, T., Rusanen, M., Antikainen, R., Lars, B., Lindstr, J., Soininen, H.
(2017). Multidomain lifestyle intervention benefits a large elderly population at risk
for cognitive decline and dementia regardless of baseline characteristics : The
FINGER trial, 1–8. https://doi.org/10.1016/j.jalz.2017.09.006

LAPORAN KASUS Ny.L

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS Ny.L

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK NY. L (73 Tahun)

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan Gerontik

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIV

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 2

4. Riwayat kesehatan dahulu

5. Riwayat kesehatan keluarga

c) Sistem Hemopoietik (darah)

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 3

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 4

7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

2. Identifikasi Masalah Emosional:

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 5

8. Pengkajian Fungsional Klien

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 6

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 7

12 Olahraga / Latihan 5 10 10 Frekuensi : 1-2x/bulan

Total 50 130 120 Ketergantungan

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 8

V 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,

b. Identifikasi Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 9

Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang berada ?

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 10

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 11

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 12

 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1

 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 1

 Gerakan mengapai sesuatu 0

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 13

 Kontinuitas langkah kaki 0

Morse Fall Scale (MFS)

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 14

Interpretasi : Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko rendah

Berg Balance Scale (BBS)

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 15

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 16

1. Saya memerlukan catatan sebagai V

2. Saya kesulitan dalam mengingat V

3. Saya tidak dapat menemukan barang V

4. Saya kesulitan dalam mengingat V

5. Saya kesulitan dalam mengingat arah

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 17

6. Saya kesulitan dalam mengikuti V

7. Saya kesulitan dalam memahami V

8. Saya kesulitan dalam mengikuti \ V

9 Saya mengulang - ulang pertanyaan V

11. Saya kesulitan dalam menjaga V

12. Saya merasakan gangguan V

13. Saya menanggapi rangsangan luar V

14. Saya terpengaruh terhadap peristiwa V

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 18

15. Saya merasa apatis atau tidak ada V

16. Saya mencari dukungan dari V

17. Saya mengalami gangguan ritme V

18. Saya mengalami kelelahan/ V

19. Saya mengalami kebingungan V

20. Orang lain menyadari perubahan V