LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK NY. I (73 Tahun)

DI RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA (RPSTW)
KOTA GARUT

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
NELY NOVIANTI
220112170021

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIV

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 1

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 73 Tahun
Alamat : Kp. Panjalu Rt. 01 Rw. 013 Desa Binakarya Kec.
Banyuresmi Kab. Garut
Pendidikan : SR/SD Sederajat
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai hidup
Tanggal masuk ke panti werdha : 02 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 9 dan 10 Februari 2018
Ruangan : Asrama Flamboyan
Alasan masuk panti : Klien tidak memiliki keluarga dan dalam keadaan
terlantar

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan mata sebelah kanan nya tidak terlihat jelas.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan mata sebelah kanan kurang mampu melihat dengan jelas. Klien
mengalami hambatan komunikasi sehingga tidak terkaji keluhan lainnya. Klien
mengalami ketergantungan total karena tidak bisa berjalan.

4. Riwayat kesehatan dahulu

Dari hasil data sekunder, klien mengalami stroke.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 2

5. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak terkaji

6. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
Keadaan Umum : klien tampak kurang bersih dan kurang rapi
Kesadaran : compos mentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 22 x/menit
BB : 48 kg
TB : 156 cm
IMT : 19,75

b) Sistem Integumen
Kulit klien berwarna sawo matang, kurang bersih dan kering. Kulit kepala kotor,
rambut juga tampak kotor, rambut didominasi warna putih, dan terdapat kutu. Tidak
tampak adanya edema.

c) Sistem Hemopoietik (darah)

Tidak terkaji

d) Sistem pernafasan
Hidung tampak simetris, tidak tampak pernafasan cuping hidung, tidak ada lesi,
pengembangan dada maksimal, tidak tampak adanya otot-otot bantu pernafasan.
Saat di auskultasi suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronchi ataupun crackles,
irama nafas teratur.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 3

 e) Sistem Kardiovaskuler
Konjuntiva berwarna merah muda, bibir berwarna merah, mukosa mulut tampak
kering, mulut tampak kotor. Saat diauskultasi bunyi jantung regular, S1 diikuti suara
S2 tanpa adanya suara tambahan. CRT < 2 detik, pembesaran JVP tidak ada,
clubbing finger tidak, akral hangat.

f) Sistem gastrointestinal
Gigi dan rongga mulut tampak kotor, gigi bagian depan tidak rapih dan berwarna
kuning, banyak gigi yang tidak ada, nyeri menelan tidak ada, bentuk abdomen datar
dan lembut, tidak ada benjolan di area abdomen, bising usus ada yaitu 8-10x/menit
terdengar lemah. Saat dipalpasi tidak teraba adanya perbesaran pada hepar dan
spleen.

g) Sistem perkemihan
Klien menggunakan diapers karena tidak bisa berjalan dan ketergantungan total

h) Sistem genitoreproduksi
Tidak terkaji pada bagian genitoreproduksinya.

i) Sistem musculoskeletal
Klien tampak agak bungkuk tetapi tidak ada keluhan. Tidak tampak adanya lesi
ataupun edema. Klien tidak menggunakan alat bantu saat berjalan.
Kekuatan otot 5 5
3 3

j) Sistem persarafan
Kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5 )
1) Olfaktorius (I) fungsi penciuman => klien dapat membedakan bau-bauan
2) Optikus (II), Klien mampu menyebutkan angka dalam jarak 30 cm dengan
kedua mata.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 4

 3) Okulomotorius (III), pergerakan bola mata pasien dapat mengikuti ke arah
gerakan pemeriksa pada bagian mata kiri, sedangkan pada mata kanan, bola
mata tidak dapat mengikuti sesuai dengan arah gerakan pemeriksa.
4) Trokhear (IV), Mata klien mempu bergerak mengikuti ke arah gerakan
pemeriksa kecuali mata bagian kanan.
5) Trigeminus (V), reflek kornea ada.. Klien dapat membedakan sentuhan kapas
dan ujung jarum, klien mampu mengunyah dan merapatkan gigi.
6) Abdusen (VI), Mata klien mempu bergerak mengikuti arahan pemeriksa.
7) Facial (VII), fungsi pengecapan tidak terkaji, klien mampu tersenyum dan
mengerutkan dahi serta muka.
8) Audiotorius (VIII), klien tidak mampu mendengar detik jam dan menjawab
pertanyaan perawat jika suara dengan nada yang tinggi dan jelas serta dengan
gerakan. Klien tidak mampu merespon jika kalimat yang dilontarkan
banyak/rumit.
9) Glosofaringeal (IX) dan Vagus (X), gerakan menelan (+), ulvula bergerak.
10) Aksesorius (XI), klien mempu menoleh kiri dan kanan.
11) Hipoglosus (XII), tidak terkaji

k) Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar getah bening (-).

7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial
Klien mengalami hambatan komunikasi verbal karena kurang pendengaran dan
dementia serta tidak nyambung saat diajak bicara.

2. Identifikasi Masalah Emosional: (Tidak terkaji)

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur?
 Apakah klien sering merasa gelisah?

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 5

  Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1 jawabaan
“Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada masalah atau banyak pikiran?
 Menggunakan obat penenang /tidur atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Klien mengalami hambatan komunikasi verbal

3. Spiritual
Klien beragama Islam, menurut data sekunder meskipun tidak rutin tetapi ketika
klien diberi tahu waktunya solat klien selalu ingin solat.

8. Pengkajian Fungsional Klien

 Katz Indeks : Kategori G (ketergantungan untuk semua fungsi diatas ; mandi,
berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi lain)
 Modifikasi dari Barthel Indeks, termasuk yang manakah klien?
No Kriteria Dengan Mandiri Nilai
Bantuan
1 Makan 5 10 5 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah :Habis 1 porsi.
Nafsu makan klien
tidak bermasalah.
Jenis : Makanan
disesuaikan dengan
makanan yang
disediakan panti yang

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 6

No Kriteria Dengan Mandiri Nilai
Bantuan
sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi panti.
2 Minum 5 10 5 Frekuensi: 3-4x/hari
Jumlah : 3-4 gelas
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15 5
ke tempat tidur,
sebaliknya.
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 0 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok 1x/hari atau jarang
gigi).
5 Keluar masuk toilet 5 10 5
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram).
6 Mandi 5 15 5 2x/hari dibantu pramu
werdha
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 0
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5 Frekuensi 1x/ hari
sekali
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5 Frekuensi :sering,
sekitar 3-4x/hari
Klien memakai
diapers.
Warna : kuning

12 Olahraga / Latihan 5 10 5 Frekuensi : 1x/bulan

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 7

No Kriteria Dengan Mandiri Nilai
Bantuan
atau kadang-kadang
Jenis : jalan santai
13 Rekreasi / pemanfaatan 5 10 5 Jenis : tiduran dan
waktu luang menonton tv di
ruangan
Frekuensi: setiap hari

Total 50 130 50 Ketergantungan total

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantuangan sebagian
c. < 60 : Ketergantungan total
Interpretasi Hasil :
Ketergantungan Sebagian
9. Pengakajian Status Mental Gerontik (Tidak Terkaji)
a. Identifikasi kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental
status questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
01 Tanggal berapa hari ini? 9
02 Hari apa sekarang? Tidak tahu
03 Apa nama tempat ini? Tidak Tahu
04 Dimana alamat anda? Cimahi
05 Berapa umur anda? Tidak tahu
06 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? Tidak Tahu
07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Prabowo
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Lupa
09 Siapa nama ibu anda? Rohayah

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 8

 Benar Salah No Pertanyaan

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun.
2 8

Keterangan :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: kerusakan intelektual berat
Klien mengalami hambatan komunikasi verbal

b. Identifikasi Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam) :
 Orientasi  Perhatian  Mengingat kembali
 Registrasi  Kalkulasi  Bahasa
No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan

Orientasi 5 0 Dimana kita sekarang berada ?

Negara ……
Provinsi …….

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 9

No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
Kota ……

PSTW.....................
Wisma....................

2 Registrasi 3 0 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi.
(Untuk disebutkan)
o Pulpen
o Kertas
o Jam Tangan
3 Perharian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 0 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
1.
2.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 10

No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar
nilai 1 point.
o Pernyataan benar 2 buah :

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point).
“Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Nilai Total 15

Keterangan :
a. > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 11

c. < 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Klien tidak terkaji karena mengalami hambatan komunikasi verbal
10. Pengkajian Keseimbangan
NO KRITERIA NILAI

A Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata

terbuka
1
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali

 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 1

Berpegangan pada kursi, tidak duduk di tengah kursi

 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata 1

tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali

 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1

Berpegangan pada kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket: Kursi harus yang keras tanpa lengan

 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 1

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan

 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 1

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 12

NO KRITERIA NILAI

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan

 Perputaran leher (klien sambil berdiri) 1

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki

 Gerakan mengapai sesuatu 1

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan

 Membungkuk 1
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun

B Komponen gaya berjalan atau pergerakan

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 1

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

 Ketinggian langkah kaki 1

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

 Kontinuitas langkah kaki 1

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

 Kesimetrisan langkah 1
Langkah tidak simetris

 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 13

NO KRITERIA NILAI

 Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan

TOTAL NILAI 15

Keterangan :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
a. 0 - 5 : Resiko jatuh rendah
b. 6 - 10 : Resiko jatuh sedang
c. 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
Interpretasi Hasil : Risiko Jatuh Tinggi

Morse Fall Scale (MFS)

Pengkajian Skala Nilai
1.Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0 25
Ya 25
2.Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0 0
penyakit Ya 15
3.Alat bantu jalan: 0
- Bed rest/dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari,meja) 30
4.Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0 0
Ya 20
5.Gaya berjalan/cara berpindah 20
0
- Normal/bed rest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
10

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 14

 Pengkajian Skala Nilai
- Lemah (tidak bertenaga) 20

- Gangguan/tidak normal (pincang, diseret)

6.Status mental 15
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Skala 55

Interpretasi : Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Berg Balance Scale (BBS)

1. Duduk ke berdiri (tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan tangan sebagai
sokongan)
Nilai : 0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal untuk berdiri
2. Berdiri tanpa bantuan (berdiri selama dua menit tanpa berpegangan)
Nilai : 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai tumpuan di lantai (duduk sambil
melipat tangan Anda selama dua menit)
Nilai : 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10 detik
4. Berdiri ke duduk (silahkan duduk)
Nilai : 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
5. Berpindah (Buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi yang
memiliki penyangga tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki penyangga
tangan)
Nilai : 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup (tutup mata Anda dan berdiri selama 10
detik)
Nilai : 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 15

7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat (Rapatkan kaki anda dan berdirilah tanpa
berpegangan)
Nilai : 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat bertahan selama
15 detik
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika berdiri (Letakkan tangan 90
derajat. Regangkan jari Anda dan raihlah semampu Anda (penguji meletakan penggaris
untuk mengukur jarak antara jari dengan tubuh)
Nilai : 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri (Ambilah sepatu/sandal di depan kaki
Anda)
Nilai : 0 tidak dapat mencoba / membutuhkan bantuan untuk mencegah hilangnya
kesimbangan atau terjatuh
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri (tengoklah ke belakang
melewati bahu kiri. Lakukan kembali kearah kanan.
Nilai : 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah ketidakseimbangan atau terjatuh
11. Berputar 360 derajat (Berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan
arah yang berlawanan)
Nilai : 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika berdiri tanpa bantuan
(tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap
kaki menyentuh pijakan selama 4 kali
Nilai : 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak mampu melakukan
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya (Tempatkan langsung satu kaki di
depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah melangkah sejauh yang Anda bisa)
Nilai : 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau berdiri
14. Berdirilah dengan satu kaki (Berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa
berpegangan)
Nilai : 0 tidak mampu mencoba.
Rentang nilai BBS :
0-20 : klien perlu mengunakan kursi roda

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 16

21-40 : klien perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk dan walker
41-56 : klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu

Total skor : 48
Interpretasi : Klien perlu menggunakan kursi roda

Kuesioner EDQ
No Pernyataan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah

1. Saya memerlukan catatan sebagai V

bantuan untuk mengingat

2. Saya kesulitan dalam mengingat V

kejadian-kejadian yang berlangsung
1 minggu yang lalu (Daya ingat
yang baru terjadi)

3. Saya tidak dapat menemukan barang V

yang disimpan

4. Saya kesulitan dalam mengingat V

nama atau wajah orang yang saya
kenal

5. Saya kesulitan dalam mengingat V

arah jalan yang biasa saya lewati

6. Saya kesulitan dalam mengikuti V

percakapan

7. Saya kesulitan dalam memahami V

bacaan

8. Saya kesulitan dalam mengikuti V

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 17

No Pernyataan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah

cerita dalam televise

9 Saya mengulang - ulang pertanyaan V

10. V
Saya kesulitan melaksanakan
kegiatan harian, pekerjaan atau hobi

11. Saya kesulitan dalam menjaga V

kebersihan pribadi dan
menggunakan toilet

12. Saya merasakan gangguan V

pergerakan (kelelahan fisik)

13. Saya menanggapi rangsangan luar V

dengan tidak baik (misal telepon
berbunyi, pintu rumah diketuk-anda
bereaksi marah)

14. Saya terpengaruh terhadap peristiwa V

yang menyedihkan atau
menyenangkan, meskipun telah
terjadi lama (contoh: kematian
anggota keluarga atau teman)

15. Saya merasa apatis atau tidak ada V

gairah atau tidak tertarik dengan
keadaan disekeliling

16. Saya mencari dukungan dari V

pasangan atau keluarga

17. Saya mengalami gangguan ritme V

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 18

No Pernyataan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah

(rutinitas) pada malam hari

18. Saya mengalami kelelahan/ V

kegelisahan pada malam hari

19. Saya mengalami kebingungan V

setelah pindah rumah atau di
lingkungan baru

20. Orang lain menyadari perubahan V

perilaku dan penampilan pada diri
saya

Total skor : 80
Interpretasi : > 8 early demensia

Penilaian Nutrisi Mini (MNA)

Nama Belakang : - Nama Depan : Irah

Jenis Kelamin Usia : 73 Berat : 48 kg Tinggi : 156 cm Tanggal : 10

: Perempuan Tahun Februari 2018

Skrining

A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan

nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?

0 = asupan makanan sangat berkurang

1 = asupan makanan agak berkurang

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 19

Skrining

2 = asupan makanan tidak berkurang

B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir

0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg

1 = tidak tahu

2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg

3 = tidak ada penurunan berat badan

C. Mobilitas

0 = terbatas di tempat tidur atau kursi

1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak berpergian ke luar rumah

2 = dapat berpergian ke luar rumah

D. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir

0 = ya

2 = tidak

E. Gangguan Neuropsikologis

0 = depresi berat atau kepikunan berat

1 = kepikunan ringan

2 = tidak ada gangguan psikologis

F1 Indeks Massa Tubuh (IMT)

0 = IMT kurang dari 19

1 = IMT 19 hingga kurang dari 21

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 20

Skrining

2 = IMT 21 hingga kurang dari 23

3 = IMT 23 atau lebih

Total Skor : 7
Interpretasi : Berisiko malnutrisi

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Proses penuaan Hambatan
↓
Tidak terkaji Komunikasi
Degenerasi neuron irreversible
DO : ↓ Verbal
- Klien ketika diajak berbicara Perubahan struktur dan fungsi
system syaraf
tidak nyambung ↓
- Nilai MMSE : Terdapat Komunikasi tidak efektif antara
pembicara dan lawan bicara
kerusakan aspek fungsi mental ↓
berat Nilai MMSE dan EDQ
- Nilai EDQ : Early dementia abnormal serta penilaian

- Penilaian psikologis, SPSMQ psikologis dan SPSMQ tidak

tidak terkaji terkaji

↓
Hambatan Komunikasi
Verbal
2 DS : Klien mengatakan tidak bisa Ketidakmauan klien untuk hidup Defisit
bersih
beraktivitas sendiri karena tidak bisa Perawatan
↓
berjalan Jarang mandi dan jarang Diri
DO : membersihkan kamar
↓
- Klien tampak kurang bersih Tubuh kurang bersih
- Klien sering menggaruk-garuk ↓
Rentan terkena penyakit

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 21

 No Data Etiologi Masalah
kepala ↓
Defisit perawatan diri
- Klien jarang menggosok gigi
- Kuku tangan dan kaki klien
tampak panjang dan kotor
- Kulit klien cukup kering
- Klien jarang cuci rambut
3 DS : Riwayat stroke Resiko
↓
Klien mengatakan ketika diajak Cedera
Penurunan fungsi motorik
keluar ruangan beresiko jatuh dan ↓
cedera Kelemahan otot di ekstremitas
bawah
DO : ↓
- Klien tidak mampu berjalan Sistem muskuloskleletal tidak
mampu lagi tegak menopang
secara mandiri tubuh
- Bila berjalan klien harus meminta ↓
Klien sulit mempertahankan
bantuan.
posisi stabil
↓
Resiko Cedera

Diagnosa keperawatan
1. Hambatan komunikasi verbal b.d kondisi psikologi akibat proses perubahan pola
pikir (demensia).
2. Defisit perawatan diri: personal hygiene b.d perubahan fungsi kognitif
degenerative
3. Risiko cedera berhubungan dengan angguan mobilitas fisik (riwayat stroke)

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 22

A. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Hambatan komunikasi Tupan: 1. Bina hubungan saling percaya dengan : 1. Hubungan saling percaya merupakan
verbal b.d kondisi - Beri salam setiap berinteraksi langkah awal untuk melakukan interaksi.
Komunikasi verbal klien - Perkenalkan nama, nama panggilan
psikologi akibat proses
berjalan dengan optimal. perawat, dan tujuan perawat
perubahan pola pikir
(demensia). berkenalan
Tupen:
- Tanyakan dan panggil nama
Setelah dilakukan kesukaan klien
tindakan keperawatan - Tunjukan sikap jujur dan menepati
selama 7x24 jam klien janji setiap kali berinteraksi
dapat berkomunikasi - Buat kontrak interaksi yang jelas
2. Bicara dengan jelas dan tidak terlalu
bersama lawan bicara
cepat, saling bertatap muka.
dengan baik
3. Bantu klien dalam
kriteria hasil: berkenalan/berkomunikasi dengan
teman sekamar.
 Klien dapat 4. Bantu pasien dalam mengenal 2. Membantu klien dalam berkomunikasi
menjawab halusinasinya. dengan baik bersama lawan bicara.
pertanyaan perawat
3. Komunikasi dengan sesama lansia dapat
 Klien memberikan
meningkatkan kenyamanan dan
respon atas 5. Libatkan klien dalam kegiatan di panti. kemampuan komunikasi klien.
pernyataan perawat
4. Dengan tidak berfokus pada
 Klien dapat
halusinasinya, pasien akan dapat
berkenalan dengan
berkomunikasi dengan baik.
teman sekamar
5. Keterlibatan klien dalam kegiatan panti
meningkatkan sosialisasi dengan lansia
lain

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 23

2 Defisit perawatan diri: Tupan: 1. Jelaskan pada klien pentingnya personal 1. Meningkatkan pengetahuan klien
personal hygiene b.d hygiene bagi kesehatannya tentang pentingnya personal hygiene.
Klien dapat melakukan 2. Pertahankan dukungan pada klien, beri 2. Memberikan kesempatan pada klien
perubahan fungsi kognitif
perawatan diri secara waktu yang cukup untuk mengerjakan untuk dapat beraktivitas sesuai dengan
degeneratif
mandiri. tugas secara mandiri, seperti: mandi, kemampuannya.
membersihkan telinga, oral hygiene,
Tupen:
kebersihan kamar.
Setelah dilakukan 3. Berikan reinforcement yang positif
tindakan keperawatan apabila klien dapat melakukan
selama 7x24 jam, perawatan diri dengan baik 3. Reinforcement yang positif dapat
4. Orientasikan tempat, nama, hari, nama meningkatkan harga diri dan semangat
terdapat perilaku
perawat setiap kali melakukan klien.
peningkatan dalam
pertemuan 4. Melatih daya ingat klien agar dapat lebih
pemenuhan perawatan
5. Libatkan klien untuk membereskan mengenal situasi dan lingkungan sekitar.
diri, dengan kriteria lemari pakaian dan kamarnya. 5. Membiasakan klien untuk tetap menjaga
evaluasi : 6. Berikan pendidikan kesehatan mengenai kerapihan dan kebersihan kamarnya.
personal hygiene. 6. Pengetahuan klien akan pentingnya
 Klien dapat
personal hygiene akan membuat klien
melakukan
mau untuk melakukan personal hygiene
pemenuhan personal
secara mandiri.
hygiene dengan
mandiri atau dengan
arahan.
 Klien dapat
merapihkan tempat
tidurnya.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 24

3 Risiko cedera Tupan: 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk 1. Mengurangi resiko terjadinya
berhubungan dengan klien trauma/jatuh
Klien terbebas dari cedera
angguan mobilitas fisik
(riwayat stroke) Tupen : 2. Identifikasi kebutuhan keamanan 2. Mengetahui kebutuhan keamanan klien
pasien sesuai dengan kondisi fisik sesuai dengan kondisi fisik klien
Setelah dilakukan
tindakan perawatan 3. Menghindarkan lingkungan yang 3. Mengurangi atau mencegah resiko jatuh
selama 7x24 jamcedera berbahaya, contoh memindahkan klien dengan menciptakan lingkungan
tidak terjadi dengan barang-barang yang berbahaya yang aman
kriteria : 4. Menyediakan tempat tidur yang aman 4. Menyiapkan tempat tidur yang nyaman
dan nyaman terhadap kondisi klien
- Mampu memodifikasi 5. Menempatkan saklar lampu yang 5. Membantu dan memudahkan klien
gaya hidup untuk mudah dijangkau klien dalamjangkauan/aktivitas klien
mencegah injury 6. Libatkan penghuni wisma lain dan 6. Peksos dan lansia terdekat dengan klien
- Mampu mengenali petugas peksos dalam mengawasi klien yang dapat membantu atau mengawasi
perubahan status saat melakukan aktivitas yang klien dalam mencegah resiko jatuh.
kesehatan berpotensi menimbulkan cidera.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 25

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Jam DP Tindakan Respon Paraf

1. Jum’at 06.00 1  Membina trust perawat-Klien  Klien berjabat tangan dengan perawat Nely
sd  Berbicara dengan jelas dan tidak terlalu cepat, saling  Klien melihat ke arah perawat
09/02/2018
bertatap muka
14.00  Memperkenalkan nama perawat dan menanyakan
nama klien  Klien mampu menyebutkan namanya dan
 Menanyakan kabar klien dan mengkaji kondisi umum tidak mampu mengulang nama perawat
klien  Klien hanya tersenyum saat ditanya kabar.
 Menanyakan keluhan klien dan mengkaji TTV klien Penampilan tidak rapih.
 Klien hanya memalingkan muka saat ditanya
keluhan. TD: 120/80 mmHg, Nadi:
80x/menit, RR: 21x/menit
 Klien hanya mau berkenalan dengan
 Membantu klien dalam berkenalan dan berkomunikasi perawat saja.

2. Sabtu 06.00 1,2,3  Menyapa klien dengan ramah  Kien berjabat tangan dengan perawat Nely
sd  Menanyakan kabar klien dan mengkaji kondisi umum  Klien hanya tersenyum saat ditanya kabar.
10/02/2018 klien Penampilan tidak rapih.
14.00  Mengorientasikan tempat, nama, hari, nama perawat  Klien lupa tanggal, hari, tempat, dan nama
setiap kali melakukan pertemuan perawat
 Mengkaji TTV dan keluhan  Klien hanya tersenyum dan memandang
perawat saat ditanya keluhan. TD: 117/69
mmHg, Nadi: 77x/menit, RR: 18x/menit.
 Klien terlihat senang setelah kukunya
pendek dan bersih.
 Menggunting kuku klien & memotong rambut klien  Klien merasa nyaman & terlihat bersih

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 26

  Melakukan kebersihan diri klien : mandi, keramas, ganti  Klien mengatakan enak setelah dilakukan
baju masase, kulit terlihat lembab
 Melakukan masase kaki & tangan klien dengan lotion  Lingkungan wisma Flamboyan bersih dan
rapih
 Klien hanya berkomunikasi jika hanya ada
 Bersama dengan pramuwerdha membersihkan yang bertanya kepadanya. Klien tidak
lingkungan pasien termasuk kamar pasien. mampu menjawab pertanyaan yang
 Membantu klien dalam berkenalan dan berkomunikasi panjang.

3. Senin 06.00 1,2,3  Menyapa klien dengan ramah  Kien berjabat tangan dengan perawat Nely
 Mengorientasikan tempat, nama, hari, nama perawat  Klien lupa tanggal, hari, tempat, dan nama
12/02/2018 Sd
setiap kali melakukan pertemuan perawat
14.00  Menanyakan kabar klien dan mengkaji kondisi umum  Klien hanya tersenyum saat ditanya kabar.
klien Penampilan cukup rapih namun berbau
pesing. Rambut berminyak.
 Klien hanya tersenyum dan memandang
 Mengkaji TTV dan keluhan perawat saat ditanya keluhan. TD: 120/80
mmHg, Nadi: 82x/menit, RR: 20x/menit.
 Klien terlihat nyaman
 Klien hanya dapat menjawab pertanyaan
pendek.
 Melakukan masase kaki dan tangan klien dengan lotion  Klien hanya mengangguk saat perawat
 Membantu klien dalam berkomunikasi menjelaskan dan tidak dapat menjawab
pertanyaan evaluasi pendkes.
 Lingkungan tempat tidur terlihat rapih dan
 Melakukan pendidikan kesehatan mengenai personal bersih, klien dapat mengambil peralatan

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 27

 hygiene yang dibutuhkan dengan mudah

 Membereskan tempat tidur klien dan mendekatkan

peralatan yang dibutuhkan klien

4. Selasa 06.00 1,2,3  Menyapa klien dengan ramah  Kien berjabat tangan dengan perawat Nely
 Mengorientasikan tempat, nama, hari, nama perawat  Klien lupa tanggal, hari, tempat, dan nama
13/02/2018 Sd
setiap kali melakukan pertemuan perawat
14.00  Menanyakan kabar klien dan mengkaji kondisi umum  Klien hanya tersenyum saat ditanya kabar.
klien Penampilan rapih.
 Melakukan kegiatan kebersihan lingkungan panti dan  Lingkungan wisma flamboyan tampak
wisma bersih,rapih dan tidak berbau pesing
 Mengkaji TTV dan keluhan  Klien tidak menjawab keluhan TD: 120/80
mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit.
 Klien hanya tertawa saat perawat meminta
klien untuk berkenalan dan berkomunikasi
dengan teman sekamarnya.
 Membantu klien dalam berkenalan dan berkomunikasi
dengan teman sekamarnya

5. Rabu 06.00 1,2,3  Menyapa klien dengan ramah  Kien berjabat tangan dengan perawat Nely
 Mengorientasikan tempat, nama, hari, nama perawat  Klien lupa tanggal, hari, tempat, dan nama
14/02/2018 Sd setiap kali melakukan pertemuan perawat
14.00  Menanyakan kabar klien dan mengkaji kondisi umum  Klien hanya tersenyum saat ditanya kabar.
klien Penampilan rapih. Rambut rapih.
 Mengkaji TTV dan keluhan  Tidak ada respon verbal atau non verbal
saat ditanya keluhan. TD: 110/80 mmHg,

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 28

 Nadi: 78x/menit, RR: 18x/menit.

6. Kamis 07.00 1,2  Menyapa klien dengan ramah  Klien berjabat tangan dengan perawat Nely
 Mengorientasikan tempat, nama, hari, nama perawat  Klien lupa tanggal, hari, tempat, dan nama
15/02/2018 Sd
setiap kali melakukan pertemuan perawat
14.00  Menanyakan kabar klien dan mengkaji kondisi umum  Klien hanya tersenyum saat ditanya kabar.
klien Penampilan rapih.
 Mengkaji TTV dan keluhan  Klien hanya tersenyum dan memandang
perawat saat ditanya keluhan. TD: 118/76
mmHg, Nadi: 83x/menit, RR: 20x/menit.
 Klien hanya mau berjabat tangan dan
berkomunikasi dengan perawat saja.
 Membantu klien dalam berkenalan dengan teman  Klien hanya diam saat diajak membersihkan
sekamar. kamarnya.
 Melibatkan klien untuk membersihkan lingkungan  Klien mengatakan kakinya terasa nyaman
kamarnya.
 Melakukan masase kaki dan tangan klien dengan lotion

7 Senin 06.00 1,2,3  Menyapa klien dengan ramah  Klien hanya tersenyum saja Nely
 Menanyakan kabar klien dan mengkaji kondisi umum  Keadaan klien terlihat kotor dan bau pesing
18/02/2018 Sd klien
14.00  Memandikan klien dan mengganti pakaian klien
 Melakukan masase kaki klien dengan lotion  Klien terlihat bersih dan nyaman
 Mengukur TTV  Klien merasa nyaman

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 29

  T 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, R
22x/menit
 Memastikan kondisi lantai dalam keadaan kering dan  Lantai kotor, lengket dan berbau
bersih
 Membersihkan dan mengeringkan lantai di wisma
flamboyan  Lantai bersih, kering dan harum

C. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal dan Jam DP Catatan Perkembangan Paraf

Selasa 1 S : Klien mengatakan mau berkenalan. Nely

19/10/2018 O: Klien mampu membuat kontak mata dengan perawat. Klien mau berkenalan dengan teman sesama
wisma dan dengan mahasiswa..
Jam 13.30
A: Masalah gangguan komunikasi verbal teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi.

Selasa 2 S : Klien mengatakan sudah mandi dan dapat berpakaian dengan bantuan. Nely

19/10/2018 O: Menurut keterangan pramuwerdha, klien mandi dengan perintah dan berpakaian masih dengan
bantuan. Klien selalu lupa nama perawat dan hanya tersenyum ketika ditanya.
Jam 13.40
A: Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 30

 Selasa 3 S : Klien mengatakan masih susah untuk berjalan sendiri Nely

1/02/2018 O: Klien tampak susah berjalan secara mandiri dan masih membutuhkan pendampingan dalam semua
kegiatan, fungsi penglihatan klien masih belum jelas
Jam 13.45
A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 31

 DAFTAR PUSTAKA

Darmodjo,R.Budhi,dkk.1999.Buku Ajar Geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Doengoes.,M,E.,Moorhouse,M,F.,Geissler,A,C.,2000.,Rencana Asuhan Keperawatan,.EGC.

Gallo,Joseph.1998.Buku Saku Gerontologi. Jakarta:EGC.

Martono, H. H., & Pranaka, K. (2003). GERIATRI (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: FKUI.

Nugroho,Wahjudi.2000.Keperawatan Gerontik.Jakarta:EGC.

NANDA. 2011.Diagnosa Keperawatan.

Potter&Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan edisi 4. Jakarta:EGC

Watkins, J. (2013). Management Options for Dry Skin, Eczema and Itch.602-606.

Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Buku Saku Diagnosa Keperawatan : Diagnosa NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 32

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 33
KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIIIV Page 34