Persalinan : Tahap III ( Pengeluaran Plasenta )

A.PENGKAJIAN DASAR DATA KLIEN

1.Aktivitas / istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan

2.Sirkulasi
Tekanan darah meningakta saat curah jantung meningkat,kemudian kembali ke
tingkat normal dengan cepat
Hipotens dapat terjadi sebagai respon trhadap analgesik dan anastesi
Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung

3.Makanan / cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-3ml

4.Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki/menggigil

5.Keamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau
laserasi.
Perluasan epiostomi atau laserasi mungkin ada.

6.Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium,biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.
Tali pusat memanjang pada muara vagina.
Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen.

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurang/pembatasan masukan oral,muntah,diaphoresis,peningkata kehilangan
cairan secara tidak disadari,atonia uterus,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen
plasenta.
2. Resiko tinggi terhadap cedera : maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan / pemindahan,kesulitan dengan pelepasan plasenta,profil darah
abnormal.
3. Resiko tinggi terhadap perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya
transisi(penambahan anggota keluarga),krisis situasi (perubahan pada peran /
tanggung jawab)
4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)berkenan dengan roses persalinan
berhubunan dengan kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.
5. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan,respons fisioligis setelah
melahirkan.
C.INTERVENSI / TINDAKAN
Diagnosa 1
Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi ;membantu mengarahkan
perhatiannya untuk mengejan

Kaji tanda vital sebelum dan sesudah pemberian oksitosin

Palpasi uterus ; perhatikan ballooning

Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebhan atau syok ( mis,periksa
TD,nadi,sensorium,warna kulit,dan suhu)

Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merncanakan untuk memberi ASI.

Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta

Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta;mis,mekanisme Duncan versus

mekanisme Schulze.

Inspeksi permukaan plasenta maternal dan jani.Perhatikan ukuran,insersi tali

pusat,keutuhan,perubahan vaskuler berkenaan dengan penuaan,dan kalsifikasi(yang
mungkin menimbulkan abrupsi)

Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta
untuk fragmen plasenta yang tertahan.

Kolaborasi.
Hindari menarik tali pusat secara berlebihan

Berikan cairan melalui parenteral

Berikan oksitosin melalui rute I.M, atau I.V drip diencerkan daam larutan elektrolit sesuai
indikasi.

Dapatkan dan cata informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap
laserasi.Bantu dengan perbaikan serviks,vagina dan luasnya epiostomi.

Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual dibawah anastesi
umum dan kondisi steril.

Tinggikan fundus dengan memasukkan jari terus ke belakang dan menggerakkan badan
uterus ke atas simpisis pubis.
Diagnosa 2
TINDAKAN / INTERVENSI
Palpasi fundus dan masase dengan perlahan

Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.

Kaji iram pernapasan dan pengembangan

Bersihkan vulva dan perineum denan air dan larutan antiseptik steril,berikan pembalut
perineal steril.

Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.

Bantu dalam berpindah dari meja melahirkan ke tempat tidur atau brankar dengan tepat.

Kaji perilaku klien,perhatikan perubahan SSP.

Dapatkan sampel darah talipusat;kirimkan ke laboratorium untuk menentukkan golongan

darah bayi baru lahir.catat informasi berkenaan dengan sampel yang dikirimkan.

Kolaborasi
Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.

Bila terjadi inversi uterus:

Berikan penggantian cairan,pasang kateter perkemihan indwelling;dapatkan
golongan darah dan pencocokan silang;pantau tanda-tanda vital,dan pertahankan
pencatatan masukan / haluaran dengan cermat.
Berikan oksitosin I.V,posisikan kembaliuteris dibawah kendali anastesi,dan
berikan ergonovin maleat ( ergotrat).Bantu dengan tampon uterus sesuai indikasi.
Berikan antibiotik profilaktik.

Diagnosa 3
Fasilitasi interaksi antar klien /pasangan dan bayi baru lahir sesegera mungkinsetelah
melahirkan.

Berikan klien dan ayah kesmpatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah
kelahiran bila kondisi bayi stabil.

Tunda penetesan saleb profilaksis mata (mengandung eritromisin atau tetrasiklin) sampai
klien / pasangan dan bayi telah berinteraksi.

Diangosa 4
Diskusikan / tinjau ulang proses normal dari persalinan tahap III

Jelaskan alasan untuk merespon perilaku tertentu seperti menggigil dan tremor kaki.
Diskusikan rutinitas eriode pemulhan selama 4 jam pertama setelah
melahirkan.Orientasikan kepada klien pada staf baru dan unit bila pemindahan terjadi
pada akhir tahap ini.

Diagnosa 5
Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan,bila tepat.

Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

Ganti pakaian dan linen basah.

Berikan selimut penghangat.

Kolaborasi
Bantu dalam perbaikan episiotomi,bila perlu.

Berikan testosteron sipionat / estradiol valekat (deladumone atau ditate) dengan segera
setelah melahirkan plasenta,bila klien memilih untuk tidak menyusui bayinya.Berikna
informasi tentang efek samping,dan yakinkan bahwa klien memahami efek-efek estrogen
dan testosteron.+