PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI

No. Reg. Ibu :

Initial :
Alamat : Nama Mahasiswa :
Tgl MRS : NIM :
Tgl Pengkajian :
Tindakan Medis :

Masalah utama
1. Keluhan utama :

2. Riwayat keluhan utama :

a. Mulai timbulnya :

b. Sifat keluhan :

c. Lokasi keluhan :

d. Faktor pencetus :

e. Keluhan lain :

f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas / fungsi tubuh :

g. Usaha klien untuk mengatasinya :

Seksualitas
Subjektif Objektif:
Usia Menarche :______ Siklus PAP smear terakhir (tanggal & hasil) :
haid:____ Durasi haid :________ ______
Dismenore Polimenore Tes serologi (tanggal & hasil): _______
Oligomenore Menometroragia
Amenore
Rabas Pervagina: Warna; _______
Jumlah:______ Berapa lama:________
Metode kontrasepsi terakhir: _______
Gravida (jumlah):___ Para :____
Aborsi:___ Term penuh:____
Prematur:______
Melahirkan multiple:______
Riwayat melahirkan sebelumnya (tahun
& tempat) :_____ Lama gestasi:______
Lama persalinan:____
Jenis melahirkan:____Berat badan:___
Komplikasi maternal/bayi:______

MAKANAN/CAIRAN
Subjektif
Masukan oral 4 jam terakhir: _____
Mual/muntah Hilang nafsu makan
Masalah mengunyah Sakit kepala
Pola makan : Teratur Tidak teratur
Frekuensi makan:______
Konsumsi cairan:__
ELIMINASI:
Subjektif:
Frekuensi defekasi: ___________
Penggunaan laksatif Karakter
feses: ____________
Waktu defekasi terakhir: ___________
Perdarahan Hemoroid Diare
Konstipasi
Frekuensi berkemih:: ______
Inkontinensia Urgensi Retensi
Karakter urin: _______
Objektif
Berat badan saat ini: ________
Tinggi badan: _______
Turgor Kulit: Lembab Kering
Membrane Mukosa mulut: Lembab
Kering
Edema (lokasi & derajat):___
Bau mulut Kondisi gigi/gusi: ____
Kebutuhan cairan:_____
Bising usus: _______
Pem Hb/Ht( tanggal &
hasil)__:_______
Objektif:
Kateter Bising Usus:________
Urin output/24 jam:_____
Warna:_______Konsistensi
feses:______ Warna feses:________
Hemoroid
Palpasi kandung kemih: Teraba
Tidak teraba Berkemih berlebihan
Laporan urinalisis (tanggal): _____
Albuminuria Glikosuria Darah
samar Darah samar feses
 Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan
berkemih
Riwayat peny. Ginjal Peny.
Kandung kemih Penggunaan diuretik
AKTIVITAS/ISTIRAHAT:
Subjektif:
Pekerjaan: ____________________
Hobby: ________
Aktivitas yang tidak dilakukan semenjak
sakitl:___________
Tidur malam(jam): ___________
Tidur siang (jam); _________
Insomnia
HIGIENE:
Subjektif
Kebersihan rambut(frekuensi):______
Kebersihan badan :________
Kebersihan gigi/mulut :______
Kebersihan kuku tangan dan kaki :_____
SIRKULASI:
Subjektif:
Riwayat: Peningkatan TD Masalah
jantung Demam reumatik Edema
tungkai Flebitis Penyembuhan
lambat Kesemutan
Objektif:
Kardiovaskuler (x/menit): ______
Pernapasan (x/menit): _______
Status neurologist: CM Letargi
Stupor Semikoma Koma
GCS:________
Pengkajian neuromuskuler:
Muscle Stretch Reflex (biseps, triseps,
brachioradialis, patella, achiles)_____
Tremor Deformitas
Rentang pergerakan sendi(ROM):_____
Derajat kekuatan otot: ______
Kuku: Warna:_____ Tekstur:______
Membran mukosa: Konjunctiva:___
Sklera:_______
Obyektif:
Cara berpakaian: Rapih Kurang
rapih
Bau badan Kondisi kulit kepala:
________ Ada kutu
Objektif:
TD: _____ Frek. nadi perifer:_____
Frek. Napas:_______ Distensi vena
jugularis
Bunyi Jantung: Frekuensi:_______
Irama: Teratur Tidak teratur
Kualitas : Kuat Lemah
Rub / Murmur
Ekstremitas:
Suhu: Hangat Acral dingin
Pengisian kapiler: < 3 detik > 3
detik
Varises
NYERI/KETIDAKNYAMANAN
:
Subjektif: Objektif:
Lokasi: _____ Intensitas (0-10 pada 10 Wajah meringis Melindungi area
paling berat): ____Frekuensi: _____ yang sakit Fokus menyempit
Kualitas: _____ Durasi: ______
Faktor pencetus: ________
Bagaimana hilangnya: ____
Faktor yang berhubungan:
__________

PERNAPASAN:
Subjektif:
Dispnea Batuk/sputum
Riwayat bronchitis Asma
Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang
Perokok Pak/hari: _______
Selama (tahun) : ______
Penggunaan alat bantu pernapasan
Oksigen (L/ menit: ______
Objektif:
Frekuensi: _______
Irama pernapasan: Eupnea
Takipnea Bradipnea Apnea
Hiperventilasi Cheyne- Stokes
Kusmaul Biots
Bunyi napas: Vesikuler
Bronkovesikuler Bronkeal
Trakeal
Karakterisik sputum: ________
Hasil sinar x dada: _________

INTERAKSI SOSIAL:
Subjektif: Objektif:
Status pernikahan: ______ Lama Komunikasi verbal/nonverbal dengan
pernikahan: ______ Tinggal serumah orang terdekat/keluarga: _____
dengan: ______
Rencana untuk periode intra /
pascanatal: ________

INTEGRITAS EGO:
Subjektif:
Perencanaan kehamilan : Ya Tidak Objektif:
Perasaan klien / ayah tentang Status emosional (cemas, apatis, dll):
kehamilan: __________ ________
Status hubungan : _________ Respon fisiologis yang teramati: ____
Masalah keuangan: Ada Tidak
Cara mengatasi stress: ________
Agama ibu/ayah: ___________
Muncul Perasaan: Tidak berdaya
Putus asa Tidak mampu
NEUROSENSORI:
Subjektif: Objektif
Pingsan / pusing Sakit kepala Status mental(orientasi
Frekuensi: ______ Kesemutan / kebas tempat,waktu,orang):_________
/ kelemahan (lokasi): ________ Kacamata Alat bantu dengar
Kejang Cara pengontrolan: Gangguan penciuman Gangguan
________ komunikasi

KEAMANAN:
Subjektif: Objektif
Alergi/sensitivitas: ______ Reaksi: Suhu (0 C):______ Diaforesis
Tipe I Tipe II Tipe III Tipe IV Integritas kulit: Jaringan parut
Riwayat PHS (tanggal/jenis):______ Ruam Ekimosis kulit / lesi
Transfusi darah Jumlah: _________ vagina.
Kapan : ______ Reaksi Cara berjalan:______ parestesia /
Penyakit masa kanak-kanak: ______ paralisis
Riwayat imunisasi: ________
Infeksi firus terakhir: ______
Binatang peliharaan di rumah: _____
Masalah obstetric sebelumnya:
HKK Ginjal Hemoragi
Jantung Diabetes Infeksi/ISK
ABO/sensitivitas Rh Bedah uterus
Anemia
Jarak waktu kehamilan terakhir:______
Riwayat kecelakaan
Fraktur/dislokasi Arthritis
Masalah punggung Pembesaran
tahi lalat Pembesaran kelenjar
Gangguan penglihatan Gangguan
pendengaran Prostese

PENYULUHAN/PEMBELAJA
RAN
Subjektif
Bahasa dominan:____________
Pendidikan terakhir:__________
Suami:Pendidikan terakhir:________
Pekerjaan:____________
Factor penyakit dari keluarga
(uraikan):_____
Harapan akan penyakit:__________
Sumber pend. ttg penyakit:______
Pertimbangan Rencana Pulang
(Bila dirawat di rumah sakit)
Tanggal informasi diambil:_______
Pertimbangan Rencana Pulang (Bila
dirawat di rumah sakit).
Tanggal perkiraan pulang:_______
Ketersediaan sumber kesehatan
terdekat:______