PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALANG UBI

(BADAN LAYANAN UMUM DAERAH)
Jl. Taman Siswa, Kelurahan Pasar Bhayangkara, Kecamatan Talang Ubi
Telp. 0713-390566; Fax. 0713-390487; admin@rsudtalangubi.com

SURAT PERJANJIAN PENEMPATAN RUMAH DINAS BARANG MILIK NEGARA

DI RSUD TALANG UBI

NO : /RSUD-TL/VI/2017

Pada hari ini Tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tuju Belas ( 02-06-2017 )
bertempat di Kantor manajemen RSUD Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir telah
dilakukan serah terima Rumah Dinas Barang milik Negara,dengan masing-masing para pihak
sebagai berikut:

Nama : dr. Vivin Ovita

Nip : 19791212 201001 2 005
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kasubbag TU RSUD Talang Ubi

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Wenni Dwi Lestari,Amf
Nip : 19900212 201001 2 002
Pangkat / Gol : Pengatur TK I / IId
Jabatan : Apoteker

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

a.PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Satu Unit
Rumah Dinas yang merupakan Aset tetap milik RSUD Talan Ubi Yang beralamat di
Jalan Tama Siswa Kelurahan Pasar Bhayangkara Kecamatan Talang Ubi Kabupaten
Penukal Abab Lematang Ilir.
b.PIHAK KEDUA dengan ini telah menerima Satu Unit Rumah Dinas tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan perjanjian penempatan
Rumah Dinas, barang milik Negara dengan ketentuan tersebut dibawah ini :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menempati Rumah Dinas barang milik Negara dalam keadaan baik dan layak
huni dan disetujui oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 2

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencatat ,memelihara ,merawat, menjaga serta

mengamankan barang milik Negara serta melaporkan kondisinya pada PIHAK PERTAMA
,apabila ada kerusakan.

Pasal 3

Apabila Sewaktu waktu rumah dinas tersebut diperlukan untuk kepentingan Rumah Sakit,maka
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali Rumah Dinas tersbut dalam kondisi baik.
 Pasal 4

Rumah Dinas,barang milik Negara tersebut tidak boleh ditambah atau dirubah dari bentuk
aslinya dan apabila ada penambahan serta perubahan bentuk bangunan dari PIHAK KEDUA
tanpa izin dari PIHAK PERTAMA ,maka PIHAK PERTAMA tidak akan mengganti biaya atau
kerugian dari PIHAK KEDUA.

Pasal 5

Seluruh biaya yang dikeluarkan akibat dari pemakaian Rumah Dinas tersebut sepenuhnya
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 6

Demikian isi dari surat perjanjian ini dibuat,untuk kepemilikan dan tangung jawab
Penatausahaan barang milik Negara tersebut sebagai kekayaan Negara tetap berada pada PIHAK
PERTAMA dan untuk PIHAK KEDUA hanyalah sebatas pemakai.

Talang Ubi, 02 Juni 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6000

Wenni Dwi Lestari,Amf Dr.Vivin Ovita

Nip. 19900212 201001 2 002 Nip. 19791212 201001 2 005

Mengetahui :
Direktur RSUD Talang Ubi

Dr.Hj.Tri Fitrianti
Nip. 19850623 201001 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALANG UBI
(BADAN LAYANAN UMUM DAERAH)
Jl. Taman Siswa, Kelurahan Pasar Bhayangkara, Kecamatan Talang Ubi
Telp. 0713-390566; Fax. 0713-390487; admin@rsudtalangubi.com

TATA TERTIB MENEMPATI RUMAH DINAS DI RSUD TALANG UBI

No ; /RSUD-TL/IV/2017

1. Pegawai yang menempati Rumah Dinas milik Negara wajib untuk

mencatat,memelihara,merawat,menjaga,serta mengamankan barang milik Negara yang di
tempati tersebut dan melaporkan kondisinya kepada Direktur RSUD Talang Ubi melalui
Koordinator umum dan perlengkapan RSUD Talang Ubi.
2. Pegawai yang menempati Rumah Dinas milik Negara tidak dibenarkan merubah atau
menambah dari bentuk asli bangunan tersebut tanpa izin.
3. Apabila dilakukan perubahan atau penambahan oleh pegawai yang menempati Rumah
Dinas milik Negara tersebut maka pihak Rumah Sakit tidak bertanggung jawab terhadap
biaya penambahan ataupun perubahan terhadap Rumah Dinas Tersebut.
4. Pegawai yang menempati Rumah Dinas milik Negara harus melaporkan kepada pihak
Rumah Sakit apabila ada penambahan jumlah penghuni ataupun tidak lagi menempati
Rumah Dinas tersebut.
5. Pegawai yang menempati Rumah Dinas milik Negara apabila tidak lagi menghuni
Rumah Dinas tersebut maka tidak boleh dipindah tangankan kepada pihak lain tanpa
adanya persetujuan dari pihak Rumah Sakit.

Direktur RSUD Talang Ubi

Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir

Dr.Hj.Tri Fitrianti
Nip. 19850623 201001 2 012