Model Na
Model Na
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
.. ........, ..20
Kepala Desa/Lurah .
.......*)
*) nama lengkap
Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf b -
Model N-2
KANTOR DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .
.. ........, ..20
Kepala Desa/Lurah .
.......*)
*) nama lengkap
Lampiran 9 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf c -
Model N-3
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
........, ..20
(.....) (...)
Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf d -
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
.. ........, ..20
Kepala Desa/Lurah .
.......*)
*) nama lengkap
Lampiran 11 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Model N-5
KANTOR DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .
.. ........, ..20
Ayah Ibu
.. .......*)
Lampiran 12 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf i -
Model N-6
KANTOR DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
.. ........, ..20
Kepala Desa/Lurah .
.......*)
*) nama lengkap