18/9/2017 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN RIWAYAT MENGAJAR PTK

SIMPATIKA - DITJEN PENDIS - KEMENAG RI ver.201511171434 S28a
Tanggal : 18 September 2017
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN SUBANG
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Subang - Jawa Barat

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama NURDIN
NUPTK 4352747649200033
Sekolah
Induk
SMPN 3 PURWADADI
Kota/Kab: Kab. Subang
Provinsi: Jawa Barat
NPSN: 20217016
Token F1IP39

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 18 September 2017

Kepala Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) NURDIN
NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Sekolah Induk atau distempel.

Surat ini adalah dokumen resmi

http://padamu.siap.web.id/91000069139910#!/pengakuan 1/3
18/9/2017 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

DATA RINCI TERBARU PTK

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
18 September 2017 S28a paraf:

lampiran 1

Data Personal

NURDIN
NIK: Dsn.Kalipace,
3213062010690003 RT.37/ RW.12, Kel/Ds. Parapatan , Kec. Purwadadi
Kab. Subang - Prov. Jawa Barat
20 Oktober 1969 41261
Laki - laki 082315732030
nurdinalgozhin@yahoo.co.id

Sekolah Induk

SMPN 3 PURWADADI
Instansi ID: Jl. Parapatan,
20217016 Kel/Ds. Parapatan , Kec. Purwadadi
Kab. Subang - Prov. Jawa Barat
http://siap-online.com/20217016

Data Kepegawaian Riwayat Pendidikan

NUPTK 4352747649200033 1982 SDN PURWAJAYA

Kab. Subang - Jawa Barat
10 Mei 2008 SD

Gol.PNS III/b
1 Oktober 2013
2009 PAI - S.PdI
SK: 823/KEP.374-BKD/2013 S1 STAI RIYADHUL JANNAH
Fakultas TARBIYAH
Kab. Subang - Jawa Barat
Fungsi Guru
20 Agustus 1990
SK: 014/SD/VII/1990

Surat ini adalah dokumen resmi

http://padamu.siap.web.id/91000069139910#!/pengakuan 2/3
18/9/2017 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

DATA RINCI TERBARU PTK

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
18 September 2017 S28a paraf:

lampiran 2

Riwayat Mengajar Guru Agama

2017 / 2018 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 3 PURWADADI JJM:
20217016 3 jam
semester 1 Tingkat 7
Rombel 7B Kab. Subang - Jawa Barat / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 3 PURWADADI JJM:

Tingkat 7 20217016 3 jam
Rombel 7C Kab. Subang - Jawa Barat / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 3 PURWADADI JJM:

Tingkat 7 20217016 3 jam
Rombel 7D Kab. Subang - Jawa Barat / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 3 PURWADADI JJM:

Tingkat 7 20217016 3 jam
Rombel 7E Kab. Subang - Jawa Barat / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 3 PURWADADI JJM:

Tingkat 7 20217016 3 jam
Rombel 7F Kab. Subang - Jawa Barat / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 3 PURWADADI JJM:

Tingkat 7 20217016 3 jam
Rombel 7G Kab. Subang - Jawa Barat / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 3 PURWADADI JJM:

Tingkat 8 20217016 3 jam
Rombel 8A Kab. Subang - Jawa Barat / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMPN 3 PURWADADI JJM:

Tingkat 8 20217016 3 jam
Rombel 8B Kab. Subang - Jawa Barat / minggu

http://padamu.siap.web.id/91000069139910#!/pengakuan 3/3