Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

- Pasal 5 ayat (1) -
Model N-1
KANTOR DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : ...

2. NIK :
3. Jenis kelamin : ...
4. Tempat dan tanggal lahir : ...
5. Warga negara : ...
6. Agama : ...
7. Pekerjaan : ...
8. Tempat tinggal : ...
9. Bin/binti : ...
10. Status Perkawinan: : ...
a.Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya : ...
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : ...
11.Nama istri/suami terdahulu : ...

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

.. ........, ..20
Kepala Desa/Lurah .

.......*)
*) nama lengkap
 Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf b -

Model N-2
KANTOR DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : .

I.Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : ...
2. NIK :
3. Tempat dan tanggal lahir : ...
4. Warganegara : ...
5. Agama : ...
6. Pekerjaan : ...
7. Tempat tinggal : ...
II. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : ...
2. NIK : ...
3. Tempat dan tanggal lahir : ...
4. Warganegara : ...
5. Agama : ...
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal : ...
dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : ...
2. NIK : ...
3. Tempat dan tanggal lahir : ...
4. Warganegara : ...
5. Agama : ...
6. Pekerjaan : ...
7. Tempat tinggal
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

.. ........, ..20
Kepala Desa/Lurah .

.......*)
*) nama lengkap
 Lampiran 9 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf c -

Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomo
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : ...
2. NIK :
3. Bin : ...
4. Tempat dan tanggal lahir : ...
5. Warganegara : ...
6. Agama : ...
7. Pekerjaan : ...
8. Tempat tinggal : ...
II. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : ...
2. NIK
3. Bin : ...
4. Tempat dan tanggal lahir : ...
5. Warganegara : ...
6. Agama : ...
7. Pekerjaan : ...
8. Tempat tinggal : ...

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

........, ..20

I. Calon Suami, I. Calon Istri,

(.....) (...)
 Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf d -

Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : .

I.Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : ...
2. NIK
3. Tempat dan tanggal lahir : ...
4. Warganegara : ...
5. Agama : ...
6. Pekerjaan : ...
7. Tempat tinggal : ...
II. 1. Nama lengkap dan alias : ...
2. NIK : ...
3. Tempat dan tanggal lahir : ...
4. Warganegara : ...
5. Agama : ...
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal : ...
adalah benar Ayah dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : ...
2. NIK
3. Tempat dan tanggal lahir : ...
4. Warganegara : ...
5. Agama : ...
6. Pekerjaan : ...
7. Tempat tinggal : ...

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

.. ........, ..20
Kepala Desa/Lurah .

.......*)
*) nama lengkap
 Lampiran 11 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Model N-5
KANTOR DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .

SURAT IJIN ORANG TUA

Nomor : .

I.Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. 1. Nama lengkap dan alias : ...
2. Tempat dan tanggal lahir : ...
3. Warganegara : ...
4. Agama : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Tempat tinggal : ...
II. 1. Nama lengkap dan alias : ...
2. Tempat dan tanggal lahir : ...
3. Warganegara : ...
4. Agama : ...
5. Pekerjaan : ...
6. Tempat tinggal : ...
adalah benar Ayah dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : ...
2. Tempat dan tanggal lahir : ...
3. Warganegara : ...
4. Warga negara : ...
5. Agama : ...
6. Pekerjaan : ...
7. Tempat tinggal : ...

Memberikan ijin kepadanya untuk melakukan pernikahn dengan

1. Nama lengkap dan alias

2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warganegara
4. Warga negara
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal

.. ........, ..20
Ayah Ibu
.. .......*)
 Lampiran 12 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf i -

Model N-6
KANTOR DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : .

I.Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : ...
2. NIK
3. Bin / Binti :
4. Tempat dan tanggal lahir : ...
5. Warganegara : ...
6. Agama : ...
7. Pekerjaan terakhir : ...
8. Tempat tinggal terakhir : ...

Telah meninggal dunai pada tanggal

di
1. Nama lengkap dan alias : ...
2. NIK
3. Bin / Binti : ...
4. Tempat dan tanggal lahir : ...
5. Warganegara : ...
6. Agama : ...
7. Pekerjaan terakhir : ...
8. Tempat tinggal terakhir
adalah suami / istri orang yang meninggal tersebut di atas

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

.. ........, ..20
Kepala Desa/Lurah .

.......*)
*) nama lengkap