KUESIONER

ANALISA PENERAPAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) DI PT. PG.

KREBET BARU UNIT KB. II DENGAN MENGGUNAKAN METODE SHERPA
Oleh : Agung Kariono
Kuesioner dibawah ini merupakan salah satu metode pengumpulan data primer tentang
ANALISA PENERAPAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) DI PT. PG. KREBET
BARU UNIT KB. II DENGAN MENGGUNAKAN METODE SHERPA
Hasil dari data primer yang sekaligus sebagai jawaban dari anda selaku karyawan PT. PG
KREBET BARU UNIT KB II sangat mendukung dan berguna dalam penyusunan laporan Praktek Kerja
Nyata (PKN) kami, sebagai salah satu syarat untuk menempuh gelar Sarjana Teknik Industri di Jurusan
Teknik Industri, Fakultas Teknik, Universitas Muhammadiyah Malang.
Oleh karena itu kami berharap anda berkenan untuk menjawab semua pertanyaan yang ada
dengan sejujur-jujurnya. Jawaban yang Anda sampaikan tidak akan kami publikasikan kepada khalayak
umum dan akan kami jaga kerahasiaannya. Data yang diperoleh hanya digunakan sebagai objek
penelitian dan proses pembelajaran semata. Atas kerjasama saudara kami ucapkan banyak terima kasih.
A. BAGIAN I (IDENTITAS PRIBADI)
Isi dan beri tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang paling sesuai menurut Anda.
Nama :
Usia : Tahun
Jenis kelamin : (L / P)
Status karyawan : Staf / Non-Staf
Stasiun / Bagian :
Pendidikan Terakhir : Non / SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / S3

B. BAGIAN II (KONDISI LINGKUNGAN)

Beri tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang paling sesuai menurut Anda.
No. Komponen Lingkungan Medis Kondisi
1 Intensitas cahaya dalam area kerja Sangat Terang Terang Redup Gelap
2 Suhu udara dalam area kerja Sangat Dingin Dingin Hangat Sangat Panas
3 Getaran mesin dalam area kerja Sangat Terasa Sedang Kurang Terasa Tidak Terasa
4 Kebisingan di dalam area kerja Sangat Hening Tenang Sedikit Bising Bising
5 Aliran udara ke dalam ruangan kerja Sangat Lancar Lancar Kurang Lancar Tidak Lancar
6 Kebersihan tempat area kerja Sangat bersih Bersih Sedikit Kotor Sangat Kotor
Ketersediaan Air Bersih di area Sangat
7. Melimpah Tersedia Sedikit
kerja Sedikit

C. BAGIAN III RIWAYAT PENYAKIT DAN KECELAKAAN AKIBAT KERJA

Isilah sesuai dengan yang pernah Anda alami :
No Nama Penyakit Penyebab Jumlah
1

4
 D. BAGIAN IV IMPLEMENTASI K3
Isi dan beri tanda silang (X) pada APD yang digunakan pada tempat Anda Bekerja
1. Alat pelindung diri yang wajib digunakan pada area anda bekerja
Sepatu Pelindung
Baju Tahan
(Safety Masker Helm telinga (Ear Sarung tangan Rompi
Api
Shoe) Plug)
Respirator (Alat
Kaca Mata Topi Safety Belt Jas Lab
Pemurni Udara)

E. BAGIAN V SOSIALISASI DAN PELATIHAN K3

Isi tabel di bawah ini sesuai pengalaman Anda.
Pelatihan dan Sosialisasi K3 yang pernah anda ikuti :
No Jenis Pelatihan Pelaksanaan (Bulan) Keterangan
1
2
3

Catatan :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................